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愛福丁農(nóng)藥中毒膽堿酯酶下降與臨床癥狀相關(guān)性分析-臨床醫(yī)學(xué)論文
畢業(yè)論文有機(jī)磷中毒癥狀與膽堿酯酶活力有關(guān)，膽堿酯酶活力越低，中毒癥狀越重。而本院2005年4月至2006年4月診治的6例愛福丁3號(hào)中毒患者，中毒后膽堿酯酶明顯下降，臨床有機(jī)磷中毒癥狀輕，且無煙堿樣癥狀，膽堿酯酶(Ach)恢復(fù)慢，阿托品用量小，預(yù)后較好，與有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)有明顯不同，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 1般資料
本組6例均為女性；年齡18～32歲�？诜r(nóng)藥原液量約20～50ml（50ml/瓶）；就診時(shí)間0.5～2h。主要癥狀: 惡心、嘔吐、腹痛、頭暈乏力，微汗、流涎、面色蒼白，無嚴(yán)重意識(shí)障礙。體檢：神清，雙側(cè)瞳孔正常無縮小，雙肺無明顯濕音，血壓正常，肌肉無震顫，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。血膽堿酯酶72～152U/L（正常值4000～11000U/L），血常規(guī)、胸片正常，肝腎功能正常。
1.2 治療
立即給予清水洗胃，在加速毒物排泄、對癥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用阿托品1～5mg 靜推，1次/15min，直至出現(xiàn)阿托品化后，用小劑量阿托品維持（0.5mg, 肌注,1次/3h，逐漸減量），未用其他特殊解毒劑。
2 結(jié)果
6例患者中達(dá)到有效阿托品化最小劑量5mg，最大15mg；應(yīng)用阿托品總量最小15mg，最大200mg;膽堿酯酶恢復(fù)正常時(shí)間最短5d，最長11d；治療過程中患者乏力癥狀明顯，但均未遺留有后遺癥，全部治愈出院。
3 討論
口服愛福丁3號(hào)中毒導(dǎo)致乙酰膽堿酯酶（AchE）降低，而臨床癥狀卻不似典型有機(jī)磷中毒表現(xiàn)；張魁［１］曾作報(bào)道，但未提示含有機(jī)磷成分，并對其治療和病情表現(xiàn)未作明確解釋。國家衛(wèi)生部有機(jī)磷中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)［２］：AchE下降為正常值50%～70%，屬輕度中毒；下降為正常值30%～50%，屬中度中毒；＜30%為重度中毒。本院診治的6例口服愛福丁3號(hào)農(nóng)藥后，AchE活力均明顯降低，為正常值的4%左右（150/4000U/L），按診斷標(biāo)準(zhǔn)屬重度中毒，但此6例臨床表現(xiàn)有機(jī)磷中毒癥狀輕，沒有出現(xiàn)膽堿能危象，瞳孔大小正常，皮膚無明顯濕冷，肺部無音，與典型的有機(jī)磷中毒表現(xiàn)不同，中毒癥狀與膽堿酯酶降低程度2者不平行，阿托品用量亦遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于有機(jī)磷中毒，臨床癥狀恢復(fù)快，膽堿酯酶恢復(fù)慢，預(yù)后較好。
愛福丁3號(hào)是1種混合農(nóng)藥殺蟲劑，主要成分為含24.5%的阿維菌素煤油乳劑、8%毒死蜱（北京奇克農(nóng)藥廠提供資料）。毒死蜱屬有機(jī)磷類，又名氧吡硫磷(dursban或lorsban)，可以明顯抑制膽堿酯酶活性，而對腦突觸體煙堿型自主受體功能(nicotinic auto-receptor function, NAF)也有顯著的抑制作用［３］。已知NAF在體內(nèi)主要是正反饋調(diào)節(jié)乙酰膽堿（Ach）的釋放，當(dāng)接觸毒死蜱時(shí)，AchE活力受到較強(qiáng)烈的抑制，突觸間隙和神經(jīng)肌肉接頭處Ach 堆積，這時(shí)NAF 被抑制，減少Ach 的反饋性釋放。
阿維菌素（Avermectin, AVM），是1種生物化學(xué)農(nóng)藥，屬于第3代農(nóng)藥殺蟲劑，結(jié)構(gòu)類似于大環(huán)內(nèi)酯化合物。中毒的機(jī)制：在較低濃度時(shí)，體內(nèi)的AVM發(fā)生立體選擇性地反應(yīng)，調(diào)節(jié)谷氨酸門控Cl-通道，帶負(fù)電荷的氯離子大量流入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞的超極化作用［４］。細(xì)胞不能興奮，致使神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，產(chǎn)生長時(shí)間的高強(qiáng)度抑制效應(yīng),神經(jīng)突觸釋放Ach減少。膽堿酯酶與有機(jī)磷中毒癥狀的關(guān)系：有機(jī)磷農(nóng)藥抑制了神經(jīng)系統(tǒng)的AchE活性，使膽堿能神經(jīng)的化學(xué)傳遞遞質(zhì)Ach大量蓄積，作用于膽堿能受體導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能混亂［２］。以往的臨床工作中強(qiáng)調(diào)了膽堿酯酶活力降低是導(dǎo)致出現(xiàn)有機(jī)磷中毒癥狀的機(jī)制，并且以膽堿酯酶活力水平來衡量急性有機(jī)磷中毒的程度。但愛福丁中毒后膽堿酯酶活力與有機(jī)磷中毒表現(xiàn)不相平衡。愛福丁農(nóng)藥毒死蜱降低膽堿酯酶活力，通過NAF降低了乙酰膽堿的釋放，而阿維菌素通過抑制神經(jīng)細(xì)胞興奮性，也降低了乙酰膽堿酯酶的釋放，使神經(jīng)突觸Ach蓄積減輕，膽堿能癥狀改善。患者感乏力明顯，推測可能與神經(jīng)細(xì)胞興奮性降低有關(guān)。
因此作者認(rèn)為，有機(jī)磷中毒引起膽堿酯酶活性下降，導(dǎo)致乙酰膽堿積聚，乙酰膽堿積聚的程度才是提示有機(jī)磷中毒程度的標(biāo)志。在臨床上救治有機(jī)磷中毒時(shí)，不應(yīng)以血膽堿酯酶濃度作為衡量中毒輕重及用藥的標(biāo)準(zhǔn)，而對此類藥物中毒的治療，可在使用膽堿酯酶復(fù)能劑和抗膽堿藥基礎(chǔ)上，考慮加用抑制Ach釋放的藥物。
【參考文獻(xiàn)】
1 張魁. 愛福丁中毒致膽堿酯酶下降5例臨床分析. 中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志, 2005, 10： 892.
2 張文武. 急診醫(yī)學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社, 2003.501.
3 伍1軍, 孫英健, 鮑凱瑞. 有機(jī)磷類殺蟲劑對腦突觸體煙堿型自主受體功能的影響. 中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志， 2003, (6) 3: 188～190.
4 Shoop W L , Mrozik H, Fisher M H. Structure and activity of avermectins and milbemycins in animal health. Veterinry Parasitology , 1995 , 59(2) :139～156.
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