兒科護(hù)理文書(shū)缺陷探討論文
摘要：護(hù)理文書(shū)詳細(xì)記錄著患者的病歷和相關(guān)資料，是具有法律效應(yīng)的醫(yī)學(xué)文件。護(hù)理人員應(yīng)該要嚴(yán)格按照護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，真實(shí)、客觀的反應(yīng)真實(shí)情況，并做好護(hù)理文書(shū)保護(hù)工作，提高護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量。本文就兒科護(hù)理文書(shū)中的缺陷和改進(jìn)對(duì)策進(jìn)行了簡(jiǎn)要分析。
關(guān)鍵詞：兒科；護(hù)理文書(shū)；缺陷
患兒接受治療過(guò)程中，護(hù)理人員必須要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患兒病情動(dòng)態(tài)變化以及實(shí)施的護(hù)理措施。這種原始文件是護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程中行為的記錄。護(hù)理文書(shū)與一般性的護(hù)理文件不同，其具有法律效應(yīng)，提高護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量具有法律約束性。因此，要求護(hù)理人員在護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)過(guò)程中要嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定，真實(shí)客觀的反應(yīng)患兒患病情況，并記錄好患者的治療情況和效果觀察。此外，護(hù)理文書(shū)的動(dòng)態(tài)管理也顯得十分重要，要求醫(yī)護(hù)人員必須要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文書(shū)管理的重要性認(rèn)識(shí)，切實(shí)提高護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量。本文就兒科護(hù)理文書(shū)中的缺陷和改進(jìn)對(duì)策進(jìn)行了簡(jiǎn)要分析。
1兒科護(hù)理文書(shū)存在的缺陷分析
1.1護(hù)理文書(shū)具體的缺陷分析。兒科護(hù)理文書(shū)的缺陷需要從幾個(gè)方面來(lái)具體分析：第一，體溫單的護(hù)理文書(shū)缺陷。體溫單上經(jīng)常出現(xiàn)漏測(cè)、不填的現(xiàn)象，例如患兒的體溫、血壓、出入量的統(tǒng)計(jì)、大便次數(shù)的統(tǒng)一等，且有部分護(hù)理文書(shū)上的數(shù)據(jù)和患兒真實(shí)的情況并不相同，甚至有些體溫單上的記錄數(shù)據(jù)和實(shí)際測(cè)量的結(jié)果不一致，數(shù)據(jù)真實(shí)性存在嚴(yán)重質(zhì)疑[1]；第二，醫(yī)囑單的護(hù)理文書(shū)缺陷。醫(yī)囑單中經(jīng)常出現(xiàn)漏記皮試結(jié)果的情況。護(hù)理人員有時(shí)會(huì)臨時(shí)接受到醫(yī)生的囑咐，這種情況下較為容易出現(xiàn)忘記簽名或者推遲簽名的情況，偶爾也會(huì)出現(xiàn)記錄錯(cuò)誤，將不同時(shí)間的醫(yī)囑記錄在同一時(shí)間；第三，護(hù)理評(píng)估單的缺陷。護(hù)理評(píng)估單中會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)未按時(shí)評(píng)估，醫(yī)生記錄的內(nèi)容和護(hù)士記錄的內(nèi)容不一致的情況。例如，有醫(yī)生記錄患兒有過(guò)敏史，但是護(hù)士的記錄卻沒(méi)有出現(xiàn)這些內(nèi)容。也存在護(hù)士和醫(yī)生記錄內(nèi)容不一致的情況，例如皮膚顏色、彈性等方面的不一致；第四，護(hù)理記錄單上存在的缺陷。包括記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，漏填、錯(cuò)填（如患兒的生命體征、神志狀況等），以及記錄連續(xù)性差、病情有變化不及時(shí)記錄等。
1.2兒科護(hù)理文書(shū)存在缺陷的原因分析。兒科護(hù)理文書(shū)中之所以會(huì)出現(xiàn)這些情況，可以從以下幾方面著手：第一，護(hù)理人員的法律意識(shí)較為薄弱。護(hù)理人員沒(méi)有意識(shí)到，護(hù)理文書(shū)屬于法律文件，具有法律效應(yīng)。護(hù)理人員在護(hù)理文書(shū)中的記錄需要擔(dān)負(fù)一定的法律意識(shí)。很多護(hù)理人員缺乏對(duì)護(hù)理文書(shū)的正確認(rèn)識(shí)，最終導(dǎo)致工作態(tài)度不嚴(yán)重，護(hù)理文書(shū)中出現(xiàn)較多的問(wèn)題；第二，工作態(tài)度不夠積極，責(zé)任心不強(qiáng)。從護(hù)理人員自身角度來(lái)看，護(hù)理文書(shū)漏填、錯(cuò)填的現(xiàn)象主要與護(hù)士的`工作責(zé)任心不強(qiáng)有著直接關(guān)系，這說(shuō)明護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)有待提高[2]；第三，醫(yī)生和護(hù)士缺乏有效溝通。在護(hù)理文書(shū)的缺陷分析中我們可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的記錄經(jīng)常和護(hù)士的記錄有出入。這說(shuō)明，醫(yī)生和護(hù)士在溝通方面還有所欠缺，醫(yī)生從患兒家長(zhǎng)口中獲得了資料沒(méi)有及時(shí)分享給護(hù)士，導(dǎo)致護(hù)理文書(shū)記錄不夠準(zhǔn)確；第四，電子系統(tǒng)的不夠穩(wěn)定。部分護(hù)理文書(shū)采取的是電子記錄的形式，電子記錄可以幫助提高護(hù)理人員的工作效率，但是也有可能因?yàn)殡娮酉到y(tǒng)的問(wèn)題或者護(hù)理人員的操作問(wèn)題，導(dǎo)致出現(xiàn)護(hù)理文書(shū)復(fù)制粘貼錯(cuò)誤、數(shù)據(jù)未及時(shí)輸入等情況，影響護(hù)理文書(shū)的真實(shí)性和有效性[3]；第五，對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制力度不足。護(hù)理文書(shū)關(guān)系著患兒未來(lái)的身體健康發(fā)展，醫(yī)院相關(guān)人員應(yīng)該充分重視對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量管理，保證護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量。但是，部分醫(yī)院對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)檢工作較為放松，導(dǎo)致護(hù)理文書(shū)容易出現(xiàn)嚴(yán)重的缺陷。
2兒科護(hù)理文書(shū)的對(duì)策
2.1加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)。要保證護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量需要醫(yī)院加大對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)力度，為護(hù)理人員提供更多學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。首先，醫(yī)院必須要增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)，讓護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書(shū)的重要性進(jìn)行系統(tǒng)的了解，規(guī)范護(hù)理人員的工作行為[4]；其次，提高護(hù)理人員的職業(yè)道德素質(zhì)，端正護(hù)理人員的工作態(tài)度，為護(hù)理文書(shū)工作的正常開(kāi)展提供必要的人力基礎(chǔ)。
2.2加強(qiáng)醫(yī)生和護(hù)士之間的交流。護(hù)理文書(shū)中，由于醫(yī)生和護(hù)士溝通較少引起的護(hù)理文書(shū)記錄不一致的問(wèn)題較為突出。要改變這一情況要求醫(yī)生和還是能夠加強(qiáng)交流和溝通。在需要進(jìn)行護(hù)理文件記錄時(shí)，護(hù)士應(yīng)該及時(shí)與醫(yī)生進(jìn)行交流，同時(shí)還需要與患兒家屬進(jìn)行有效溝通，盡量全面的了解患兒的病情，隨時(shí)掌握患兒的最新動(dòng)態(tài)，保證護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量。
2.3加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)院要建立三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量監(jiān)控。首先，建立責(zé)任護(hù)士制度和責(zé)任床包干制度，由責(zé)任護(hù)士對(duì)責(zé)任床負(fù)責(zé)；其次，護(hù)士長(zhǎng)及負(fù)責(zé)文書(shū)管理護(hù)士對(duì)護(hù)士記錄的內(nèi)容進(jìn)行及時(shí)的檢查，查看護(hù)士有沒(méi)有漏填的地方以及護(hù)士是否有及時(shí)簽名[5]。最后，建立專門的質(zhì)控小組，每周檢查兩次，并對(duì)比護(hù)理文書(shū)中是否有與現(xiàn)實(shí)不符的地方。如發(fā)現(xiàn)不實(shí)之處，立即予以修改，同時(shí)同好簽名工作。護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量管理需要經(jīng)過(guò)反復(fù)的檢查和核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)予以糾正和記錄，記錄過(guò)程中要嚴(yán)格按照客觀事實(shí)進(jìn)行記錄，不得帶有自己的主觀判斷。
3結(jié)論
綜上所述，兒科護(hù)理文書(shū)的缺陷包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理評(píng)估單以及護(hù)理記錄單上存在的缺陷。兒科護(hù)理文書(shū)中之所以會(huì)存在這些問(wèn)題與護(hù)理人員的法律意識(shí)薄弱、護(hù)士工作態(tài)度不夠積極，責(zé)任心不強(qiáng)、醫(yī)生和護(hù)士缺乏有效溝通、電子系統(tǒng)的不夠穩(wěn)定以及護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制力度不足等因素相關(guān)，因此，要改變當(dāng)前這種現(xiàn)狀需要醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)、加強(qiáng)醫(yī)生和護(hù)士之間的交流加強(qiáng)并對(duì)護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量監(jiān)控。
作者:任蓉 單位:山西省兒童醫(yī)院
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