大面積燒傷病人休克期尿量監測及調整的護理體會

大面積燒傷病人休克期尿量監測及調整的護理體會

　　大面積燒傷病人傷后48 h內發生的休克系低血容量休克,其實質是微循環灌注不足。如果未及時糾正,可引起廣泛的組織缺氧,使休克癥狀進一步加重。反之,如果補液量過多,則大量液體積聚在組織間隙,使組織水腫加重,氧彌散距離增加,進一步造成細胞缺氧,加重器官功能衰竭。同時使創面水腫,痂下感染機率增加,導致后期治療困難[1]。每小時尿量能敏感反映腎臟等重要器官血液灌流情況,也可以作為調整補液速度的較敏感指標�，F將休克期液體復蘇的尿量監測及護理報告如下:

　　1臨床資料

　　1.1一般資料我科近5年來收治的燒傷總面積≥50.0%(小兒≥30.0%)或Ⅲ度≥30.0%(小兒≥10.0%)的燒傷患者13例。其中男性8例,女性5例,12歲以下6例,60歲以上1例。

　　1.2計算補液量:第1個24 h補液公式:補充膠體量(ml)=燒傷面積(BSA,%)×體重×0.5補充晶體量(ml)=燒傷面積(BSA,%)×體重×1.0另外補充生理需要量2000 ml。

　　1.3補液方法:第1個24 h:前8 h補充一半,后16h補充另一半。第2個24 h:補充膠晶體量各為第1個24 h的一半。另外補充生理需要量2000 ml。小兒第1個24 h補液量方法:補充膠、晶體總量(ml)=(1.8±0.15)×燒傷面積(BSA,%)×體重(其中膠體占1/3,晶體占2/3)。生理需要量:2歲以下,90~110 ml/(kg·d);2~5歲,70~90 ml/(kg·d);5~9歲,50~70 ml/(kg·d);9歲以上,50 ml/(kg·d)。小兒第2個24 h膠、晶體量為第1個24 h的一半。

　　2處理方法

　　2.1大面積燒傷病人入院后及時建立快速靜脈通道,所有病人均采用雙通道靜脈輸液。如外周靜脈通道不通暢,則進行中央靜脈穿刺置管。大面積燒傷病人急性期由于精神刺激及感染因素,神志可表現為狂躁,中央靜脈置管以股靜脈置管較安全。同時,對病人進行導尿,準確記錄24 h尿量。

　　2.2晶、膠液體的輸入采用交替輸入。單位時間內輸入晶、膠體量的比例為2∶1。

　　2.3如病人在休克期產生肌紅蛋白尿、出現腦、肺水腫等原因需利尿時,采用20%甘露醇125 ml或250 ml快速靜滴,不使用速尿等強效利尿劑,避免造成水電解質紊亂。

　　2.4尿管的處理在監測的過程中出現尿量減少,首先應檢查尿管的位置是否恰當、尿管有無堵塞。如果尿管過深或過淺,應重新進行調整,保持導尿管通暢。尿管堵塞應重新導尿。氣囊充氣應充分,否則可使尿液外溢,使尿量監測不準確。

　　2.5生命體征及腎功能監測患者入院后,對基本生命體征及腎功能進行動態監測,包括血壓、脈搏、呼吸、心率、神志、末梢循環、尿量、注意尿液的物理性狀、檢測尿蛋白,血清中的肌酐、尿素氮及腎小球濾過率等。

　　3輸液量與每小時尿量的影響因素

　　3.1輸液量及輸液速度補充液體量的多少由病人的體重、燒傷面積決定。輸液速度應均勻,如果短期內輸入液體量過大,組織間隙積聚液體過多,組織水腫加劇,誘發心、腦等重要器官功能障礙,甚至出現喉頭水腫危及生命。

　　3.2輸液成分的比例燒傷休克期間,大量水分、血漿蛋白、電解質通過通透性增高的毛細血管壁進入組織間隙及創面,使血漿膠、晶體滲透壓降低。常用的平衡鹽溶液及生理鹽水中的鈉離子能維持有效循環的晶體滲透壓,稀釋濃縮的血液,并具有利尿作用。血漿等膠體液能維持細胞外液的膠體滲透壓,同時可通過滲透壓差將細胞內水分交換至細胞外,起到間接擴容的作用。如果短時間輸入的膠體過多,則使過多膠體積聚在組織間隙內,造成組織水腫和回吸收障礙。

　　3.3尿管的位置插入過深、過淺、尿管扭曲、脫出、堵塞等因素均可造成尿量減少。尿管過細或氣囊充氣不充分可引起的尿液外溢,使尿量記錄不準確。

　　3.4尿量情況另外尿量可以反應腎功能,而腎功能是否正常,亦對尿量的生成有重要影響。

　　4討論按傳統的治療方法,大面積燒傷病人休克期尿量一般維持在每小時1 ml/kg[2],筆者按此標準進行液體復蘇的病人,休克期過渡不太平穩,每小時尿量容易出現較大波動,且出現多器官功能障礙的機率較大,故把此標準調整為成人每小時尿量1.2 mg/kg。由于小兒組織內水含量比例比成人高,因此根據小兒不同年齡段,在成人的基礎上進行調整。5歲以下,尿量標準為1.4 ml/kg,5~9歲,為1.3 ml/kg,9歲以上與成人標準一致。合并化學燒傷、化學中毒、血紅蛋白尿及肌紅蛋白尿的病人,每小時尿量應比常見的熱力燒傷多,必要時可在熱力燒傷的計算量基礎上增加50.0%~100.0%,具體增加比例根據病人神志、心率進行相應調整[3]。腎臟功能良好的燒傷患者,在臨床上處理相對較易,而原有腎功能不全或腎功能衰竭的燒傷患者,無疑是雪上加霜,應根據血壓、心率、末梢灌注情況及腎功能監測結果,對補液的種類及數量、速度做適當加減。按上述方法處理的13例大面積燒傷病人,均采用常規燒傷治療措施,包括抗休克、抗感染、暴露療法、支持療法和手術植皮封閉創面等,結果均安全渡過休克期。4~5 d后創面形成的焦痂或痂皮均保持完整干燥,未提前溶痂,為后期治療贏得了寶貴時間,且休克期后發生多器官功能障礙的器官數量較傳統治療方法明顯減少。大面積燒傷病人能否安全渡過休克期,需要醫護人員密切配合,嚴密監測每小時尿量、神志、心率等指標,及時處理可能引起尿量減少的因素,隨時進行調整,維持平穩的輸液速度,才能為后期治療打下堅實的基礎。

　　參考文獻

　　[1] 黎鰲.黎鰲燒傷學[M].上海:上�？茖W技術出版社,2001,63.

　　[2] 黎鰲,楊宗城.燒傷治療學[M].北京:人民衛生出版社,1995,184.

　　[3] 葉文玉.燒傷休克期少尿的預見性護理進展[J].護理研究,2002,10(6):321.

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