- 相關推薦
司法鑒定在保險事故近因認定中的輔助功能
【內容提要】 意外傷害保險的被保險人有高血壓和腦梗塞的病史，又因摔傷造成重度顱腦損傷的情形下，其死亡結果是意外傷害所致抑或為疾病所致，即成為認定保險人是否應當承擔保險責任的爭議焦點。法院應委托鑒定機構對被保險人的死亡原因進行鑒定，按照鑒定結論所認定的疾病、傷害分別對于死亡結果的參與度比例，判定保險人相應承擔給付保險金的義務。
■案號 一審：(2011)西民初字第22553號
【簡要案情】
原告：張樹蘋、李虎超、李雋超。
被告：昆侖健康保險股份有限公司北京分公司(以下簡稱保險公司)。
李和友是張樹蘋的丈夫，也是李虎超和李雋超的父親。2010年，保險公司簽發了意外傷害保險卡，該保險卡載明：投保人、被保險人均為李和友;被保險人因遭受意外傷害，并自事故發生之日起180日內，以此事故為直接且單獨原因身故的，保險公司給付意外傷害身故保險金10萬元;保險有效期至2011年11月17日。
2010年12月25日，李和友從梯子上摔下致頭部受傷，經救治無效于2011年1月2日死亡。醫院出具的死亡報告載明以下內容：第一，李和友摔傷導致其急性重型閉合性顱腦外傷等身體損傷;第二，李和友生前患高血壓多年，5年前出現過腦梗塞;第三，李和友入院后接受手術治療，并發心源性猝死，經搶救無效死亡。
三原告作為李和友的繼承人請求保險公司給付保險金。保險公司認為，李和友的死因是心源性猝死，而導致心源性猝死的原因是李和友自身患有的高血壓和腦梗塞等疾病，意外傷害不是導致死亡的原因，因此不同意給付意外傷害身故保險金。三原告遂起訴保險公司，請求法院判令保險公司給付意外傷害身故保險金10萬元。
【審判】
經保險公司申請，審理本案的法院委托北京市紅十字會急診搶救中心司法鑒定中心(以下簡稱鑒定機構)對李和友的死亡原因進行鑒定，鑒定結論為：第一，李和友生前被確診的急性重型閉合性顱腦外傷，系摔傷形成，盡管急診給予開顱手術，但術后繼發腦水腫，壓迫腦干導致心跳呼吸驟停而死亡。第二，醫院診斷李和友心源性猝死依據不足(無病理解剖及臨床資料支持)。據此，李和友的死亡原因是摔傷所致重度顱腦損傷后經搶救無效死亡，摔傷與死亡之間存在直接因果關系，建議參與度指數為90%~100%。
三原告認可上述鑒定結論。保險公司則認為，鑒定結論未如實反映醫院病歷的內容，且有不符合事實的臆斷。
北京市西城區人民法院經審理認為：一方面，李和友自身患有高血壓并曾經出現腦梗塞;另一方面，李和友摔倒并導致其頭部嚴重受傷亦屬客觀事實。就李和友最終的死亡結果而言，上述各種因素不應當被割裂并且孤立地加以看待。在多數情形下，某一特定結果并非僅在絕對單一原因的作用下產生，較為普遍的情形是，諸多因素在不同的節點上分別發生作用，共同導致某一結果。本案即如此，設若李和友自身并未患有高血壓和腦梗塞，其摔傷頭部后救治不愈進而死亡的結果也許可以避免;反之亦然，設若李和友沒有摔傷頭部，其自身所患有的高血壓和腦梗塞亦未必導致死亡結果的發生。據此法院認為，李和友死亡是其嚴重摔傷頭部以及既往所患高血壓等疾病共同作用的結果，其中頭部嚴重創傷是主要的、決定性的因素，而既往病癥是輔助性的因素。鑒于此，法院認同并采納鑒定機構的鑒定結論，在“摔傷與死亡之間存在直接因果關系，建議參與度指數為90%~100%”這一鑒定結論的基礎上，認定摔傷與死亡結果之間的因果關系比例不低于90%，進而判定保險公司按照90%的比例，給付全部意外身故保險金額10萬元的90%。據此，審理本案的法院依照保險法(2009年修訂)第二條、第四十二條;繼承法第十條第一款、第二款，第十三條第一款的規定，判決如下：被告保險公司給付原告張樹蘋、李虎超、李雋超保險金各3萬元，共9萬元。
一審宣判后，雙方當事人均表示服從判決，未提起上訴。
【評析】
保險的功能在于危險的分散與轉移，保險標的可能發生的、原本由被保險人承擔的危險，基于保險合同的成立轉由保險人承擔。但是保險標的所面臨的危險多種多樣，要求保險人承擔與保險標的有關的全部危險并不現實，即便是在那些被冠名為“一切險”的保險業務之下，{1}保險人也不可能提供沒有保險空白的絕對保障。{2}被納入保險賠付范圍的損失，只能是保險人按照合同約定承保的危險實際發生并造成的損害結果。某一危險如果保險人并未承保，該危險所致之損失即不屬于保險責任范圍。因此法院在判定保險人的保險金賠付義務時，應當首先認定保險事故的原因，以及造成保險標的損害的原因是否屬于保險人所承保的危險，這也是保險近因原則的具體體現。
一、近因原則的概念以及近因的認定
保險上的近因，是指引起一系列事件發生，由此出現某種后果的能動的、起決定作用的因素，在這一因素的作用過程中，沒有來自新的獨立渠道的能動力量的介入。{3}保險法上的近因原則是指，在分析、判斷危險事故與損害結果之間因果關系的基礎上，確定何為近因，并在審核該近因是否構成保險事故的基礎上，決定保險人是否承擔保險責任的原則。{4}
近因原則并非保險法的專屬原則，在侵權責任法的范疇之內，侵權行為與損害結果之間的因果關系，同樣是判斷侵權行為人之侵權責任的重要依據。但是有的學者認為，侵權的近因屬于哲學上外因的范疇，侵權近因并不考慮損失形成過程中受損標的自身的因素，僅僅考慮損失形成中外部力量的作用，但保險近因和哲學的外因、內因均有聯系。{5}這一觀點對于準確認定健康保險與意外傷害保險范疇內的事故近因特別具有意義。
1918年，英國上議院大法官Lord Shaw對近因原則作出了精辟的論述：“把近因看成是時間上最接近的原因是不正確的。近因不是指時間上的接近，而是指效果上的接近，是導致承保損失的真正有效的原因。如果各種因素或原因同時存在，要選擇一個作為近因，必須選擇可以將損失歸因于那個具有現實性、決定性和有效性的原因�！眥6}據此，近因并非時間上最接近損失的原因，而是對損失的形成最具有促成作用的原因。
在近因的具體認定上，通說主張采取邏輯順推理或邏輯逆推理的方法。所謂邏輯順推理，是指從最初事件出發，按照邏輯推理，推斷下一個事件是什么，并依次向下推理，若能最終推理至保險事故發生，則最初事件為最終事件之近因。所謂邏輯逆推理，是指從保險標的受損的結果開始，沿時間鏈條逆向推理，分析引起損失結果的原因是否為前一事件，若是則繼續逆推，如果可以一直逆推理至最初事件，則最初事件為近因。在上述推理過程中，如果前后事件之間沒有明顯的因果關系，則推理鏈條中斷，最初事件不是近因。例如，某人醉酒駕駛機動車輛致多人傷亡，被法院認定犯以危險方法危害公共安全罪并判死刑，該人醉酒駕駛行為即為最終被執行死刑之近因。反之，假設該人醉酒駕駛致多人傷亡后，為逃避被公安人員追捕躲入山中，恰巧發生的泥石流造成其死亡，鑒于泥石流與醉酒駕駛行為之間不存在邏輯上的因果關系，故該人醉酒駕駛行為就不是最終死亡結果的近因。
二、正確認定近因的意義
對于保險標的而言，可能導致其受損的原因，即與保險標的有關的危險多種多樣。在某些情形下，保險標的所面臨的多個危險，只有一個轉化為現實，即單一原因造成保險事故并進而造成損害結果，典型例證為交通事故造成被保險人當場死亡。但是在另一些情形下，與保險標的有關的兩個或多個危險一并發生，即多個原因共同造成保險事故。例如，被保險人自身患有嚴重的心臟病，又發生交通事故嚴重受傷，并最終死亡。在這一事故中，造成被保險人死亡的原因，可能是哲學上的外因(交通事故)，也可能是哲學上的內因(心臟病)。法官在裁判類似案件時，需要判斷導致被保險人死亡的原因究竟為何(疾病保險不保障意外傷害，反之亦然)。
保險適用近因原則的原因，在于可能致損保險標的之危險的多樣性、復雜性與并發性，以及保險人承保危險范圍的有限性。保險適用近因原則的意義，在于準確判斷保險人對于某些損害結果是否承擔保險賠付責任。
三、多因致損情形下近因的認定
在某些情形下，危險與損害結果之間并不呈現為絕對的“一因一果”關系。正如英國法學家曾論述的：“因果不是一條鏈，而是一張網。在每一個節點上，影響、推力、事件都先后或同時交織在一起，然后又從每一個節點向周邊輻射出去，無窮無盡。”{7}在多因致損的情形下，法官不能只關注唯一的近因而漠視其他，在各個原因之間具有內在聯系的情形下尤其如此。此時，需要考慮共同作用造成保險事故的多個原因，孰為近因、孰為誘因、孰為主因、孰為助因。有的保險法學者即認為，在特殊情況下認定近因時，為體現公平原則，可以借助“實質誘發”理論或者“比例因果關系”等理論，對傳統“因果關系”理論進行修正。如果近因對于損害后果發生的原因力小于50%，要求保險人承擔全部保險責任是不公平的，需要進行定量分析。{8}因此，近年來近因理論出現了新的發展趨勢，比例因果關系說、相當因果關系說等理論的出現，豐富了近因原則的內容并且使其更趨合理。
所謂多因致損，不是指造成損害的數個原因出現的時點一致，而是指這些原因的影響力和作用力在時間上存在交集。如前所述，意外傷害保險的被保險人患有心臟病，又發生交通事故受到嚴重創傷，巨大痛苦導致其心臟病發作并造成心源性猝死。對于意外傷害保險而言，心源性猝死為不承保的危險，交通事故則為承保危險。在通常情況下，交通事故造成的身心痛苦并不足以引發死亡結果，但是在被保險人患有心臟病的條件下，該痛苦即可能成為心源性猝死的誘因或者助因。此時若強行割裂二者的關系，則明顯有違事實。對于此類案件，應當按照保險人承保危險與不承保危險對于損害結果的參與度比例關系，確定保險人的賠付責任。這樣的裁判思路，較之于簡單的因果關系說，更符合公平正義的要求。
四、司法鑒定對于認定保險事故近因的輔助功能
本案例屬于典型的意外傷害保險范疇內多因致損的案件。對此類案件，有的法院采取了“法官徑行認定”的裁判方法，即由法官對于保險事故的近因、以及各危險對損害結果的參與度比例直接作出認定。例如，上海市浦東新區人民法院審理的一例意外傷害保險合同糾紛案件，被保險人摔傷致骨折后繼發深度肺部感染并死亡。審理案件的法官認為：鑒于骨折、肺部感染與死亡結果之間的有機聯系，骨折構成了死亡的主要誘因，保險人應承擔意外傷害身故保險金30%的給付責任。{9}
健康保險與意外傷害保險糾紛案件，往往涉及專業性較強的醫學知識，在疾病、傷害共同作用導致死亡結果的情形下，認定各種因素對于死亡結果的參與度，屬于認定案件事實的問題，不屬于裁判理由的范疇。進而無法回避的問題是，法官作為缺乏醫學知識的群體，如何保證其認定的案件事實是正確的?對于類似的案件處理方案，已有學者提出了不同的觀點：“意外傷害與感染沒有內在聯系，死亡并非意外傷害的結果。感染是死亡的近因，屬于疾病范疇，不包括在意外傷害保險責任范疇內，故保險人對被保險人死亡不負保險責任�！眥10}
為了提高法院認定案件事實的準確性和裁判文書的說服力，法院在認定復雜保險事故的性質與原因時，有必要借助司法鑒定，在案件涉及專業性知識以至于法官不能依據生活經驗形成心證的情形下尤其如此。民事訴訟法第七十六條也規定，“當事人可以就查明事實的專門性問題向人民法院申請鑒定”;“當事人未申請鑒定，人民法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當委托具備資格的鑒定人進行鑒定”。
對需要鑒定的事項負有舉證責任的當事人應當承擔鑒定申請義務，否則即應當對待證事實承擔舉證不能的不利后果，法院在訴訟中應當就此向當事人進行釋明。所謂釋明，實為法院對當事人舉證責任的判定。在此過程中，法官初步心證的形成至關重要，法官應當綜合審查已有證據的證明作用，判斷哪一方當事人的證據占優勢地位，并進而判定另一方當事人對于待證事實承擔證明責任以及由此派生的鑒定申請義務。審理本案的法官依據現有證據，結合生活經驗與邏輯推理形成以下初步心證：一方面，被保險人摔傷所致重度顱腦損傷，與其死亡結果之間存在高度蓋然性的因果關系;另一方面，被保險人自身患有的高血壓、腦梗塞等既往病癥，對于死亡結果的作用力也不能完全排除。此心證意味著，原告的證據處于證明力的優勢地位，保險公司如果主張“被保險人死于疾病”的事實并據此提出免責抗辯，需要對該事實承擔證明責任，并由此承擔鑒定申請義務。
【司法鑒定在保險事故近因認定中的輔助功能】相關文章：
淺論保險近因原則及其保險責任的界定03-23
淺談保險近因原則及立法展望03-20
談保險近因原則及立法展望03-20
探析賬務處理系統中輔助核算功能的應用03-18
淺析醫療事故的認定及處理03-18
對聚眾斗毆中持械的認定03-11
價值工程在住宅性能認定中的應用03-19
巢湖方言在語文教學中的輔助作用11-27
電子賬務處理中輔助賬的設置與應用論文04-01