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護理質量三級管理制度（精選11篇）
在生活中，我們每個人都可能會接觸到制度，制度是各種行政法規、章程、制度、公約的總稱。那么制度怎么擬定才能發揮它最大的作用呢？下面是小編為大家收集的護理質量三級管理制度，希望對大家有所幫助。
護理質量三級管理制度 1
醫療護理工作直接為人類的健康服務，更能反映出質量就是生命的.內涵。為社會人群提供優質高效的整體化護理是醫院生存發展之本。因此，質量管理非常重要。質量管理是護理管理的根本任務。
一、醫院由分管院長、護理部主任、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。
二、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。
1、病區護理質量控制組（Ⅰ級）
由2—3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，報表報上一級質控組。
2、科護理質量控制組（Ⅱ級）
由3—4人組成，科護士長參加并負責。每月進行護理質量檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部，研究分析問題，制定措施并落實。
3、護理部護理質量控制組（Ⅲ級）
由5—6人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目全面進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析問題。反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。
三、建立護理文書終末質量控制小組，護理部負責全院護理文書質量檢查。
四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進。
五、各科及病區于每月30日以前報護理部，護理部進行綜合評價，填寫報表并反饋檢查評價結果。
六、護理部隨時向分管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。
七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的階段考核內容。
護理質量三級管理制度 2
1.病情依據：
�。�1）輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常產婦等；
�。�2）各種疾病術后恢復期或即將出院的患者；
（3）可以下床活動，生活可以自理。
2.護理要求：
�。�1）可以下床活動，生活可以自理；
�。�2）每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；
�。�3）督促患者遵守院規，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；
�。�4）對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導；
�。�5）進行衛生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。
護理質量三級管理制度 3
一、護理質量管理制度
1、建立健全質量管理體系，護理部設專人分管質量管理，護理部下設護理質控組，專人負責全院護理質量控制。
2、建立健全全院三級護理質控網絡，三級質控由護理部主任及科護士長、護士長組成，二級質控由科護士長及護士長組成，一級質控由護士長和護士組成；護理各項目管理組由科護士長和護士長組成。
3、加強對護理人員質量管理教育，提高護理人員的質量意識，使每個護士明確各項工作質量標準，組織全體護理人員參加質量管理活動。
4、隨著護理學科的發展，護理部組織質控人員不斷完善各項規章制度，規范護理質控工作的各個環節，修訂完善質量考評細則和實施方案。
5、護士長對病區護理質量把關，每天查房至少四次(晨會交班前，中午下班前，下午上班后、下午下班前)以上，掌握病區動態和危重病人情況。每周夜查房一次。
6、三級護理質量檢查每季度一次，二級護理質量檢查每月一次，一級護理質量檢查每半個月一次，對存在問題及時指出并限期改正。
7、護理部組織質控組成員每月隨機抽查，針對問題檢查，并將每月檢查情況匯總，檢查結果向各病房護士長反饋和呈報信息科。每季度進行一次質量分析、評價，提出改進措施并及時反饋，每年進行一次質量管理分析研討會。
二、護士長夜查房制度
1、每周進行二次的護士長夜查房，科護士長、護士長不定期進行夜查房。
2、查房內容可根據近期護理質量高低和有關要求進行，如：
�、俨閸�
②查儀表；
③查重病護理：
④查交接班程序：
�、莶椴^整潔和安靜；
�、薏楦黜椧幷轮贫燃安僮饕幊虉绦星闆r；
�、卟椴v車上鎖及病歷清點。
3、查房方式和內容可根據需要隨時變更，由護理部統一布置。
4、護士長夜查房是代表護理部履行職責，協助解決各科護理問題和搶救危重病人。
5、認真做好夜查房情況記錄，并向護理部主任報告。
三、護理會診制度
1、凡在護理業務、技術及其他方面遇有疑難，本科室（病區）難以解決時，可申請會診。
2、會診前申請科室（病區）應做好各種資料準備，目的明確，會診時報告病情及有關內容，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。
3、病區會診：由病區護士提出申請，病區護士長召集有關人員參加。
4、科間會診：由病區護士長提出申請，填寫會診單，經科護士長同意或直接送被邀科室（病區）。被邀科室（病區）的護士長或主管護師以上人員參加會診。會診一般要求在兩天內完成，會診由護士長主持，科護士長及病區有關人員參加，責任護士書寫會診記錄。
5、院內會診：由病區護士長提出申請，填寫會診單，經科護士長，護理部同意后送被邀科室（病區），并確定會診時間，被邀科室（病區）派出有豐富經驗的主管護師以上人員或護士長參加。會診由申請病區護士長主持，護理部工作人員，科護士長及相關人員參加，詳細記錄會診意見，應邀會診護士填寫會診記錄。
6、院外會診：由科護士長或病區護士長提出申請，填寫會診單，經護理部同意，會診單經護理部蓋章發往被邀醫院護理部。會診由科護士長或病區護士長主持，護理部工作人員、科護士長及病區有關人員參加，應邀會診護士書寫會診記錄。
7、緊急會診：被邀請的人員必須隨請隨到，雙方及時做好記錄。
四、護理查房制度
1、護理部定期組織護理查房，護理部工作人員、本科的科護士長、病區護士長和查房病區護士參加。
2、科護士長定期組織護理查房，本科各病區護士長及查房病區護士參加。
3、護士長定期組織護理查房，本病區護士參加。
4、科護士長及護士長參加本科主任查房，了解護理工作存在的問題，制定并督促實施整改措施。
5、查房前病區護士或護士長要做好充分準備工作，如查病例，應了解病人一般情況，主要病史、診斷、目前病人身體、心理及社會狀況，異常輔助檢查結果、目前主要護理問題、并發癥的預防、健康教育的內容等，護士報告上述情況并提出需要解決的問題，護長根據病情分析，做出肯定性的指示。
6、護理查房內容：
�。�1）護理部查房：
�、賺徫回熑沃萍坝嘘P制度的落實；
②檢查護理工作中的薄弱環節，提出改進意見或解決的辦法；
�、圩o理新技術的開展情況。
�。�2）科護士長查房：
①崗位責任制及有關制度的落實；
�、跈z查護理工作中的薄弱環節，提出改進意見或解決的辦法；
�、圩o理新技術的開展情況。
�。�3）護士長查房：
①查要解決的護理疑難病例，了解護理程序的運用，針對護士提出需要解決的問題，根據病情，指導護理人員解決護理疑難問題；
�、诨A護理和基礎理論知識的掌握；
③護理新技術的開展情況；
④檢查護理工作中的薄弱環節，提出改進意見或解決的辦法。
五、護患溝通、告知制度
1、患者在就診住院過程，根據患者的病情和病情發展的不同的階段選擇恰當的溝通方式和相關內容與患者進行溝通。
2、病房接診護士在接收患者入院時，應與患者或家屬介紹醫院及科室概況、入院須知、病房環境、主管醫師及責任護士，并安慰患者。
3、住院期間應根據患者的病情，尊醫囑按照護理常規和操作規程作相應的健康教育。
4、遵醫囑執行各項護理操作、特殊治療、檢查前，向患者講解該項目的目的、必要性、程序及需要配合的注意事項，取得患者配合。
5、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。
6、患者出院時，護士應向患者或家屬說明患者出院醫矚、出院后注意事項、隨診的時間、帶管道或有造口的病人應教會患者或家屬護理的方法。
7、定期召開工休會，并記錄。
8、必要時將溝通的內容記錄在護理記錄上。如入院時的溝通；術前溝通；特殊檢查及治療的配合；出院指導等。
六、安全管理制度
1、加強對護士執業資格和新技術、新業務準入管理，為患者安全護理服務提供保障。
2、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。節假日期間，護士長應定期巡查病房。護士長排班合理，各班次護理人員老、中、青搭配。
3、認真執行各項規章制度和技術操作規程,保障病人的.治療護理安全。
4、遵醫囑執行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序，
5、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。
6、對專科開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠遵照執行。
7、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。
8、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應、確�；颊哂盟幇踩�。
9、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。
10、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。
11、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、于術、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。
12、病歷管理：病歷車上鎖，病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名
13、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。
14、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。
15、配合相關部門做好護士職業防護。
16、住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環境布置、設置設施應考慮病人的安全，病房內禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃明火，防止各種意外發生。
七、護理風險（管道脫落、跌倒、墜床）防范管理制度
1、護理部—科護士長—護士長將患者管道脫落、跌倒、墜床防范管理納入護理風險管理范疇，嚴格執行病人發生管道脫落、跌倒、墜床的應急預案及處理程序，提高全院護士防范意識。
2、病人住期間應及時評估患者有無跌倒、墜床的危險因素；做好各類管道的檢查及效果評估。
3、對高危病人重點防護：意識不清、燥動不安、年老體弱、偏癱患者應加床欄，必要時實施約束帶保護性約束，并有家屬陪伴。
4、向病人及家屬說明各種管道使用目的及注意事項；各類管道標識清楚，記錄并做好交接班。
5、各類管道根據目的不同，妥善安置，長短適宜，管道有效使用，不妨礙患者活動。
6、經常巡視病人，為具有管道脫落、跌倒、墜床危險因素的患者，提供及時的護理服務。
7、認真做好健康教育，提高患者的自我防范意識。對床上活動的病人囑其活動時小心，必要時護士給予協助；告知病人勿做突然體位變化的動作，以免引起體位性低血壓而昏厥，教會患者如有不適，及時使用信號燈。
8、維持病室環境安全，保持地面清潔干燥、病區通道通暢和足夠的照明，病區其它設施安全性及功能完好。
9、一旦發生跌倒、墜床，護士及時趕到現場，與醫生一起及時積極處理，認真記錄患者跌倒的經過及搶救處理過程；及時準確記錄病情變化，認真做好交接班，及時、準確記錄病情變化，認真做好交接班。
八、壓瘡登記（預報）制度
1、各護理單元應建立壓瘡登記（預報）登記本。
2、對已發生的壓瘡（包括帶入院壓瘡），或有發生褥瘡的可能，必須詳細登記,并及時報護理部。
3、科護士長應根據科室報表，定期跟蹤檢查患者的皮膚情況并記錄。
4、凡發生壓瘡或有發生褥瘡的可能，護士長應及時組織護士采取有效的預防措施和護理。
5、護士長在月報表上應如實上報護理部，護理部對有發生壓瘡的護理單元按護理質控標準扣質控分。
九、護士管理制度
1、從事臨床護理工作的人員，必須遵守《中華人民共和國護士管理辦法》及相關法律法規
2、護士必須持有效護士執業注冊證上崗。特殊崗位須持相應的上崗證方可上崗。
3、須按規定每兩年注冊一次，完成繼續醫學教育規定學分。
4、加強對跨省、自治區、直轄市流動護士（調入、調出、聘用護士）的管理，完善變更注冊手續。
5、進入醫院的護理人員由護理部統一調配，并報分管護理的副院長審核。
6、護理人員應服從護理部調配，經說服無效按獎罰條例處理。
7、護理人員要求調離護理崗位，須個人寫申請調離報告，科室批準，護理部討論上報主管領導批準。
8、為保證醫院大型搶救和臨床專護等緊急任務，護理部有權抽調各科護理人員，各科護士長應予支持。
9、護理部根據各科計劃選送德才兼備護士外出進修學習，提高護理人員專業水平。
10、對各級各類護理人員每年考評一次，病區護士長負責考評本病區護理人員；科護士長負責考評分管病區護士長；護理部負責考評科護士長。
十、護理新技術、新業務準入管理制度
1、成立護理新技術、新業務準入領導小組。
2、凡是近期國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內未開展和未使用的臨床護理新手段被確認為護理新業務。
3、開展護理新技術、新業務的科室必須認真填寫護理新技術、新業務項目申請表。科護士長及科主任簽署意見后報領導小組審閱。
4、護理新技術、新業務準入領導小組審核、評估，充分論證并同意準入后，報請院相關部門審批。
5、護理新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經護理部準入管理小組同意，并報主管院領導批準后方可進行。
6、護理新技術、新業務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。
7、護理新技術、新業務準入領導小組定期對護理新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。
8、對護理新技術、新業務的有關資料、項目總結、論文要妥善保管，作為科技資料存檔。
9、護理新技術、新業務在臨床應用后，及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內。
護理質量三級管理制度 4
一、護理質量管理制度
1、醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。
2、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。
⑴ 病區護理質量控制組(1級)：由2—4人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。
�、� 科護理質量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。
⑶ 護理部護理質量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。
3、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。
4、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進。
5、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。
6、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每月召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。
7、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。
二、病房管理制度
1、病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參加。
2、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。
3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關門輕、操作輕、說話輕。
4、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。
5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。
6、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。
7、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。
8、每月召開工休座談會1-2次，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。
9、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。
10、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。
11、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。
三、搶救工作制度
1、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。
2、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。
3、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“四定”（定數量品種、定點放置、定專人管理、定期維修），“三及時”（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。
4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。
5、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。
6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑�？陬^醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；所有藥品空安瓿須經兩人核對，補開醫囑后方可丟棄。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。
7、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。
8、認真做好搶救患者的`各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。
四、分級護理制度
分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫生以醫囑的形式下達。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
1、特級護理
�、� 適用對象：病情危重，隨時需要搶救者以及監護室患者；各種復雜及新大型手術患者；各種嚴重損傷患者。
⑵ 護理要求：
①設立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；
②制訂護理計劃，嚴格執行各項技術操作規程，落實護理措施，正確執行醫囑，及時準確填寫特別護理記錄單。
③備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。
�、苷J真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥，確保患者安全。
⑤了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育
2、一級護理
�、� 適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術后、休克、癱瘓、昏迷、驚厥、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產兒等。
�、� 護理要求：
�、倜�15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。
�、谥贫ㄗo理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。
③按需準備搶救藥品和器材。
�、苷J真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥。
3、二級護理
�、� 適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。
⑵ 護理要求：
①每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。
�、谏钌辖o予必要的協助，了解患者病情動態及心理狀態，滿足其身心兩方面的需要。
�、凵钌辖o予必要的協助。
④按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。
4、三級護理、
�、� 適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段。
⑵ 護理要求：
①每日巡視患者兩次，觀察病情。
②按護理常規護理。
�、� 督促患者遵守院規，了解患者的病情及心理動態需求。
�、茏龊媒】到逃�。
五、護理值班、交接班制度
1、護士必須實行24小時連續的輪班制，嚴格遵守醫院規定的工作時數與護士長派班制度，不擅自調班，不得脫崗。
2、值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕）、“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）
3、按時交接班，提前做好接班前的準備工作。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。
4、掌握病室動態及患者的病情與心理狀態，保證各項治療、護理準確、及時地完成。
5、嚴格執行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉科、死亡未處理好不交接；皮試結果未觀察、未記錄不交接；醫囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品數目不清時不交接；清潔衛生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。
6、認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發現病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發現的問題應由交班者負責，接班后發現的問題應由接班者負責。
7、交班報告在交班前1小時開始書寫，內容及格式按統一規定。
8、交接班的內容：
�。�1）病室患者的動態。
�。�2）患者的一般情況，醫囑執行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續完成的各項工作。
�。�3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術后患者病情及傷口情況等。
�。�4）常規備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。
�。�5）環境的整潔與安全，各項物品的處置情況。
9、 交接班形式：集體早交班（醫護集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用）、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班限定在15—30分鐘完成。
六、查對制度
�。ㄒ唬┽t囑查對制度
1、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。
2、執行醫囑及各項處置時要做到“三查、七對”。
三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。
3、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑(不超過6小時)。
�。ǘ⑤斞閷χ贫龋喝⊙獣r應和血庫發血者共同查對。
（1）三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。
�。�2）輸血前必須經二人核對無誤后方可執行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。
�。�3）輸血過程中注意輸血反應、輸血完畢應保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。
（三）、服藥、注射、輸液查對制度
�。�1）執行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴格執行三查七對。
�。�2）備藥前應檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內，凡不符合要求的藥品，不得使用。
�。�3）藥品備后，要有第二個人核對，準確無誤后方可執行。
（4）易致過敏的藥物，給藥前應詳細詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應及時記錄，并盡快通知主管醫生或值班醫生取消或更改醫囑。
（5）使用毒、麻、限、劇藥品時應反復核對，使用后保留安瓿備查，同時在藥品管理記錄本上登記并簽全名。
�。�6）發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，無誤后方可執行，并向病人解釋。
（四）、手術查對制度
1、六查十二對：
六查：
(1)到病房接患者時查
(2)患者入手術間時查
(3)麻醉前查
(4)消毒皮膚前查
(5)開刀時查
(6)關閉體腔前后查。
十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。
2、手術取下標本應及時登記，并查對科室、姓名、部位和標本名稱，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。
3、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前清點紗布、紗墊、棉球、器械、縫針和線軸數目是否與手術前相符。
�。ㄎ澹�、供應室查對制度
1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。
2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。
3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。
4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。
5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。
6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。
7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。
8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。
9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。
七、給藥制度
1、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。
2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。
3、嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。
4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。
5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。
6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。
7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。
8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。
9、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。
八、護理查房制度
（一）、護理部主任查房
1、護理部主任隨時巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。
2、每兩月進行�？谱o理大查房一次，有詳細查房結果。
3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。
4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。
（二）、科護士長查房
1、隨時巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。
2、每月進行一次�？谱o理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。
3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。
�。ㄈ⒆o士長查房
1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。
2、每月一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。
3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。
�。ㄋ模�、參加醫生查房：
病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。
護理質量三級管理制度 5
一、質控中心工作宗旨
質量是醫院生存之本，是衡量管理者之水平重要標志，是護理管理的重要組成部分，依據行業的法律法規，制度、規則與規范在全省范圍內建立健全護理管理與控制體系，制訂科學的護理質量標準，對護理質量過程實施評估與控制，實現護理質量的規范性、科學性、有效性，全面提高陜西省護理隊伍綜合水平和管理水平。
二、陜西省質量控制中心工作制度
1、在省衛生廳醫政處的領導下，負責陜西省二、三級醫院臨床護理質量管理與控制工作。
2、依據國家衛生部和省衛生廳等行政部門的各項法律、法規、規章制度和規則，完善與改進護理質量標準、行業技術規范、管理制度與規則。
3、對全省二、三級醫院護理質量進行督導檢查規范化管理。
4、對三級質控網絡的護理工作質量進行控制、反饋、通報，并提出合理化建議，以促進質控中心工作質量的持續改進。
5、對三級質控網絡護理工作分階段、有計劃的展開調研、掌握護理質量管理工作的.進展情況，體現護理質量管理的適宜性、充分性和有效性。
6、對各級護理管理人員實施質量管理規范化培訓，并建立一套崗位準入、質量管理過程控制的運行模式。
7、質控中心每年召開一次工作會議，反饋衛生廳對護理質量工作指導意見及省護理質量工作現況，提出改進意見和持續發展目標。
8、每年底召開“中心”專家委員及專業質控人員會議，總結、審核當年工作目標完成情況，提出下一年度工作計劃。
9、質控中心各位委員要認真履行職責，竭盡全力，為使護理質量管理水平不斷提升，質控體系不斷完善而努力工作。
護理質量三級管理制度 6
一、凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。
二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。
三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經過、整改措施等。
四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。
五、根據事件情節嚴重程序，給予當事人相應的處理。
1、給予當事人批評教育。
2、當事人認真做書面檢查，在科內備案。
3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。
4、根據情節嚴重程度給予相應的.經濟處罰。
六、因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按《醫療事故處理條例》規定處理。
七、護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評選優秀科室的重要依據。
護理質量三級管理制度 7
醫院成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目的及各項護理質量標準制定并對護理質量實行控制與管理。
一、護理質量管理實行護理部、病區二級控制和管理。
病區護理質量控制組(1級)：由1-2人組成，病區護士長參與并負責。按照質量標準對護理質量實行全面控制，及時發現工作中存在的`問題與局限性，對出現的質量缺陷進行分析，制定改善措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫護士長手冊報上一級質控組。
二、護理部護理質量控制組(Ⅱ級)：由3-5人組成，護理部主任參與并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表。及時分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。
三、建立護理文書終末質量控制督察小組，由各科護士長承擔負責本科護理文書質量檢查。護士長每月對出院患者的體溫單、醫囑單、入院評估單、護理記錄單等進行檢查評價，填寫檢查登記表上報護理部。
四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的連續改善
五、各級質控組每月準時上報檢查結果，病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。
六、護理部隨時向主管院長報告全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。
七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。
護理質量三級管理制度 8
第一條質量管理：
(一)組織機構：管委會(院長、業務副院長)、管理小組(科負責人)、醫務科專職人員(負責人、成員)、隨負責人變動而變動。
(二)管理職能：質控辦主持醫院質控日常工作，每月參與考評，歸納匯總結果，將問題和缺陷反饋到各部門核實和實施獎懲。
(三)會議制度：每季度召開一次全體委員會議，由院領導通報醫療缺陷和問題，提出
改進意見，并提出下次會議檢查落實要點;同時在會上充分征求各委員對質量管理的意見或建議;共同討論持續改進辦法，修訂質量考核標準、效率指標、滿意度調查內容等，最后形成決議。
第二條實施方案：
(一)病歷質量檢查：
1、每月抽查各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部門抽調具有臨床經驗的人員按標準評分，評出不合格病歷，將不合格條款用書面形式反饋到科室，三天內科室將反饋表返回醫科后實施獎懲。對出現的質量問題舉辦講座，列專題進行全院性質量宣傳教育等。
2、每月在現場考評時抽查近三日未出科病歷質量，當場考評，按標準獎懲。
(二)醫療質量考評：醫療質量管理委員會實施對臨床各科室、臨床相關科室(醫技部門、麻醉科和各分院等)進行定期與不定期現場考評。月初，收集各科自查自糾報表，收集職能科室(信息科、醫務科、黨辦、護理部、院感科、預防保健科、藥劑科、醫技部門和門診部等)質量考評結果進行核實匯總，按標準評價，報財務科實施獎懲。質量考評中，收集到對行政職能部門(院辦、黨辦、人事、總務科、財務科等)的意見或建議，用書面形式反饋到相關科室，并收集整改意見、措施或改進方法。
(三)缺陷管理：按《缺陷管理》標準在考評中找缺陷，日常工作中發現缺陷。核實缺陷按標準扣，罰款在當月科室獎金中兌現。
第三條持續改進措施：
(一)醫療質量重大意見或建議：如評價標準不合理性、考評方法偏差，質量標準以外新的質量問題等。收集信息后認真分析，擬訂合理的'、可行性和長遠質量控制目標。反復征求相關部門意見，交醫療質量管理委員會討論，報院領導批準后以文件方式規范。
(二)考評中的意見或建議：當場面對其責任人認識其問題的不利面及危害性，共同商討改進方法。一次不能解決的，下次考評中再次指出。對反復出現的共同性或習慣性問題，利用個別談話、同類問題多人談話、院周會、科主任例會、醫療質量管理委員會或公開專題、專題會議和專題全院性講座等方式強調、督促科室改進，貫徹落實醫院質量控制總體目標計劃。強化質量控制全員意識。
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護理醫療管理制度是醫療機構運營的核心組成部分，旨在確保醫療服務的質量、安全和效率。它涵蓋了人員管理、服務流程、患者權益保護、風險防控等多個層面。
內容概述：
1.護理人員配置與培訓：規定護理人員的招聘標準、崗位職責、專業技能要求及定期培訓計劃。
2.服務質量標準：設定護理操作規程、服務態度、溝通技巧等標準，確�；颊叩玫綄I、周到的護理。
3.患者安全制度：制定預防醫療錯誤、感染控制、患者隱私保護等措施，保障患者安全。
4.應急處理機制：設立應對突發事件如醫療事故、患者投訴的快速響應和處理流程。
5.質量監控與評估：通過定期檢查、患者滿意度調查等方式，持續改進護理質量。
6.信息管理：規范護理記錄、患者信息的'管理和使用，確保信息準確無誤。
7.績效考核與激勵：建立公平、透明的績效評價體系，激勵護理人員提高工作表現。
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護理管理制度是醫療機構中不可或缺的一部分，旨在確保護理服務的質量、安全和效率。它涵蓋了人員配置、工作流程、質量控制、患者滿意度等多個關鍵領域。
內容概述：
1.人員管理：包括護士的招聘、培訓、考核、晉升和繼續教育等，以保證護理團隊的專業能力和素質。
2.服務標準：定義并實施護理操作規程，確保每個護理環節符合專業標準和法規要求。
3.患者安全：制定并執行預防醫療事故的.策略，如患者識別、藥物管理、感染控制等。
4.溝通協調：建立有效的跨部門溝通機制，促進醫護人員、醫生和其他醫療團隊間的協作。
5.質量監控：定期進行護理質量評估，持續改進服務質量。
6.資源分配：合理調配人力資源、物資資源，優化護理服務流程。
7.患者滿意度：關注患者反饋，通過調查和訪談了解患者需求，提升護理體驗。
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患者具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現和要求。由于，醫護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的`習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫護人員在執業活動中，有關心、愛護、尊重患者的義務和保護患者隱私的義務。
一、醫護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執行保護性醫療，以免在患者面前談論，以及在無關人員面前提及，造成不必要的傷害。
二、醫護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。
三、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執行保護性醫療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。
四、醫護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。
五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務。在不違背保護性醫療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規范語言，特別要講究語言藝術和效果醫學教。
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