城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的服務指南參考
一 城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的構成、特點和意義
城鄉(xiāng)醫(yī)保制度由住院統(tǒng)籌、大病保險、普通門診統(tǒng)籌和特定病種門診補助構成，只設統(tǒng)籌基金，不設個人賬戶，個人繳費少，財政補助多，待遇享受層次多，繳費靈活，結算辦法簡便，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化，為城鄉(xiāng)居民構建了醫(yī)療保障 “安全網(wǎng)”，是滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求的一項國家制度安排，體現(xiàn)了社會公平，促進了社會和諧。
二 參保對象
01 本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民，即除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度（含國家公務員醫(yī)療補助，以下簡稱職工醫(yī)保）和企業(yè)離休干部醫(yī)療保障制度（含二等乙級以上革命傷殘軍人）覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民
02 大中專學生，即非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學院）本專科學生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生，以下簡稱大學生）、中職技校（含民辦中職技校）接受全日制教育的學生
03 異地務工人員子女，包括非本地居民戶籍但在本市全日制中、小學就讀的在校學生或幼兒園、托兒所兒童，以及在本市參保異地務工人員的新生兒
三 個人繳費標準
全市城鄉(xiāng)醫(yī)保個人按每人每年150元的標準繳費參保。城鄉(xiāng)醫(yī)保社保年度為每年1月1日至12月31日。
四 政府全額資助弱勢特定群體范圍
符合以下條件的參保人個人免繳費，由政府全額資助參保：
（一）低保對象；
（二）重度殘疾人；
（三）低收入家庭（指各市、區(qū)民政部門核發(fā)“低收入家庭證”的家庭）中60周歲以上的老年人和未成年人；
（四）低收入重病患者（指低收入家庭中持有我市社保經(jīng)辦機構核發(fā)惡性腫瘤（放、化療期間）、慢性腎功能衰竭（需透析）、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血特定病種專用證的人員）；
（五）農(nóng)村五保戶；
（六）困難轉復退軍人等優(yōu)撫對象（指符合江辦發(fā)［2008］10號文規(guī)定條件的三類人員：第一類為既享受低保救濟又享受定恤定補的優(yōu)撫對象；第二類為只享受低保救濟的優(yōu)撫對象；第三類為只享受定恤定補的優(yōu)撫對象）。
五 參保繳費辦法
（一） 繳費時間
每年10月1日至12月31日為城鄉(xiāng)醫(yī)保下一社保年度繳費期，城鄉(xiāng)居民參保必須按繳費標準，一次性足額繳納全年城鄉(xiāng)醫(yī)保費。參保人個人繳費成功后，方可確認個人參保資格；參保人超過扣費期仍未繳費成功的，視作自動停保。
（二） 繳費方式
① 農(nóng)村居民繳費
參保人統(tǒng)一應用社會保障卡（以下簡稱社保卡）由銀行代扣代繳醫(yī)保費。對于尚未領取社保卡以及應用社保卡扣繳渠道尚未暢通等的參保人，新參保的，需統(tǒng)一在代辦銀行開設城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費存折；續(xù)保的，仍按原渠道在參保人繳費賬戶扣費。
以個人社保卡或個人繳費賬戶辦理參保繳費。已經(jīng)領取社保卡的，應將繳費金額足額存入社保卡賬戶，并統(tǒng)一辦理使用社保卡賬戶代扣代繳醫(yī)療保險費授權書變更手續(xù)（上年度已在社保卡賬戶上繳費的無需辦理）；未領取社保卡以及應用社保卡扣繳渠道尚未暢通等的，將繳費金額足額存入個人指定繳費賬戶，并辦理參保登記手續(xù)。村委會統(tǒng)一核對參保人個人繳費賬號、存款金額和委托商業(yè)銀行代扣代繳醫(yī)療保險費授權書等參保資料。
以村委會指定賬戶集體辦理參保繳費。按個人繳費標準，將繳費金額足額存入村委會指定賬戶，并辦理參保登記手續(xù)。村委會統(tǒng)一核對參保人個人參保資料。
② 城鎮(zhèn)居民繳費
參保人統(tǒng)一應用社保卡由銀行代扣代繳醫(yī)保費。對于尚未領取社保卡以及應用社保卡扣繳渠道尚未暢通等的參保人，新參保的，需統(tǒng)一在代辦銀行開設城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費存折；續(xù)保的，仍按原渠道在參保人繳費賬戶扣費。
新參保的城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證，社保卡或開戶銀行存折和委托商業(yè)銀行代扣繳醫(yī)療保險費授權書等資料到戶籍所在地基層人力資源社會保障所或社會事務綜合服務中心（以下簡稱基層服務機構）辦理參保登記手續(xù)。
續(xù)保的城鎮(zhèn)居民，已領取社保卡的，應將繳費金額足額存入社保卡，并辦理使用社保卡賬戶代扣代繳醫(yī)療保險費授權書變更手續(xù)（上年度已在社保卡賬戶上繳費的無需辦理）；未領取社保卡以及應用社保卡扣繳渠道尚未暢通等的，將繳費金額足額存入個人指定繳費賬戶，并辦理參保登記手續(xù)。
③ 在校學生繳費
大學生、中職技校生和在本市就讀的異地務工人員子女參保繳費，由學校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收費、統(tǒng)一登記造冊、統(tǒng)一在學校開設的銀行賬戶或學生個人開設的銀行賬戶代扣繳費，并由學校所在地基層服務機構上門統(tǒng)一辦理參保繳費登記手續(xù)。
④ 中途參保人員
符合以下條件的人員當年均可中途參保，按全年繳費標準繳納：
（1）新生兒（含在本市參保異地務工人員的新生兒，參保無須再提供準生證）；
（2）當年就業(yè)轉失業(yè)人員；
（3）退伍軍人；
（4）刑釋人員；
（5）戶籍新遷入人員；
（6）新轉入江門就讀學生；
（7）經(jīng)民政、殘聯(lián)、社保經(jīng)辦機構等部門審核符合條件的低保對象、喪失勞動能力的`殘疾人、低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人、農(nóng)村“五保戶”以及低收入重病患者。
除上述人員外，當年沒有按規(guī)定期限繳費的，不能補繳，只能在下一年度參保繳費。已繳費或參保后死亡的，中途不作退費。
（三） 變更或停保
參保人辦理變更或停保（含參保人死亡）應于當年9月30日前到戶籍所在地基層服務機構申報。符合參保條件，上年度已參保且未及時辦理變更或停保手續(xù)的，信息管理系統(tǒng)將按2016年度繳費標準直接代扣代繳城鄉(xiāng)醫(yī)保費。
（四） 社會保障卡申領
各村（居）委會、社區(qū)負責城鄉(xiāng)醫(yī)保社會保障卡發(fā)放的組織工作，未辦理社會保障卡的城鄉(xiāng)居民可在村（居）委會或社區(qū)辦理參保續(xù)保時，一并辦理社會保障卡申領手續(xù)，社會保障卡首次申領免工本費。
六 醫(yī)療待遇
（一） 住院待遇標準
基金對參保人在社保年度內(nèi)累計最高支付限額為20萬元 。
說明：
1、起付標準以內(nèi)的費用由參保人個人自付。
2、在二、三級定點醫(yī)療機構住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。
3、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象住院可以享受零起付線，在基層衛(wèi)生服務定點醫(yī)療機構和一級定點醫(yī)療機構住院，醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點。
4、符合計劃生育政策的，孕產(chǎn)婦住院分娩醫(yī)療費用，基金支付費用低于500元的，按每人每次500元支付。
5、參保人未按規(guī)定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎上降低10個百分點。
（二） 大病保險住院待遇
在社保年度內(nèi)，以參保人住院累計自付費用（不含自費和起付標準以內(nèi)的費用），按以下辦法支付：
（三） 普通門診統(tǒng)籌
1、個人選定門診定點醫(yī)療機構
續(xù)保的，一般選定上年度門診定點的基層醫(yī)療機構；新參保的，應到參保所在地基層服務機構登記造冊，并選定一個基層醫(yī)療機構作為門診定點。下一社保年度需變更門診定點的，應于今年10月至11月到參保所在地基層服務機構辦理變更手續(xù)。不辦理個人門診定點醫(yī)療機構變更手續(xù)的，系統(tǒng)自動默認為原選定的個人門診定點機構。參保人門診定點機構選定后，1年內(nèi)不得變更。未選定門診定點醫(yī)療機構或在非選定醫(yī)療機構就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
2、基金支付辦法
在門診定點機構，基金支付比例為55%，累計每人每年支付最高限額為150元。當年累計未達到最高支付限額，不能結轉下年度使用。
（四） 門診特定病種補助
01 特定病種范圍和待遇標準
說明：
（1）上表“基金年支付定額”是指基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用年度累計金額。
（2）患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種年使用定額并增加1200元。
（3）農(nóng)村五保供養(yǎng)對象特定門診醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點。
（4）其中“肺結核”須在我市肺結核專科防治門診定點醫(yī)療機構就診，基金才予以支付；精神病須在我市精神專科門診定點醫(yī)療機構就診，基金才予以支付。
（5）慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點醫(yī)療機構進行門診就診。我市基本醫(yī)療保險慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點醫(yī)療機構有江門市五邑中醫(yī)院、江門市中心醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、開平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。
（6）禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥,按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險報銷范圍），定點醫(yī)療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每年3萬元，基金報銷比例為80%，即實際報銷比例為72%（90%×80%）。
02 門診特定病種申請登記
由參保人到二級以上（含二級）醫(yī)療機構（肺結核活動期間和精神病可到專科醫(yī)院）填寫《江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表》并經(jīng)醫(yī)務科（醫(yī)教科）確認蓋章后，憑二級以上（含二級）醫(yī)療機構出具相關病種的病歷資料或出院小結、檢查報告結果原件及復印件、疾病診斷證明原件、身份證、社會保障卡以及近期1寸免冠照片一張等有關資料到參保所在地社保經(jīng)辦機構（下同）辦理登記審核手續(xù)。
艾滋病參保人須攜帶辦理門診特定病種申請相關材料到所屬疾病預防控制中心的艾滋病防控部門統(tǒng)一辦理申請。疾病預防控制中心審核材料原件，初審符合條件的出具診斷證明（加蓋公章），匯總資料后到當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構統(tǒng)一代為辦理登記 。
（五） 享受待遇時間
參保人在社保年度（每年1月1日至12月31日）內(nèi)可按規(guī)定享受相應的醫(yī)保待遇。符合條件的中途參保人，從繳費成功的次月1日起可享受醫(yī)保待遇。其中本市戶籍新生兒，出生后3個月內(nèi)參保的，可從出生之日起享受醫(yī)保待遇。
七 市外轉院診療的條件
（一）市外轉院診療的條件
1、參保人病情復雜、危重，經(jīng)本地二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構（專科醫(yī)院除外）診療，無法確診或不具備診療救治條件的。
2、本地最高級別醫(yī)院因技術和設備條件不能確診的疑難
病癥。
（二）市外轉院診療的程序
1、由定點醫(yī)療機構專科主任提出申請，填寫《江門市基本醫(yī)療保險市外轉院（診）申請表》，經(jīng)醫(yī)務科審核后蓋章，由參保人或其親屬報社會保險經(jīng)辦機構核準后辦理轉院手續(xù)。
2、病情危急者，經(jīng)專科主任或醫(yī)務科批準后先行轉院，參保人或其親屬在2個工作日內(nèi)報參保所在地社會保險經(jīng)辦機構核準。
（三）市外轉院診療的要求
1、參保人轉出前應與轉出醫(yī)院結清所發(fā)生的住院醫(yī)療費用。如未按上述規(guī)定結清轉出醫(yī)院醫(yī)療費用而造成與轉入醫(yī)院發(fā)生重疊日期的醫(yī)療費用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
2、參保人因病情需要轉院時應首選在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，本著逐級轉診、就近治療的原則，經(jīng)批準在市外非定點醫(yī)療機構住院的時間一般不超過60天，超過的應憑收治醫(yī)療機構的有關證明經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構同意并辦理延期手續(xù)。
八 費用結算
保人憑身份證和江門市社會保障卡進行醫(yī)療費用結算。
（一）定點醫(yī)療機構住院結算辦法
參保人必須在入院48小時內(nèi)向醫(yī)療機構提交本人社會保障卡和身份證（未成年人同時要提供戶口簿、監(jiān)護人身份證），并辦理住院登記手續(xù)。參保人出院時，應按規(guī)定支付由個人應支付的費用。
（二）定點醫(yī)療機構普通門診統(tǒng)籌或特定門診辦理門診醫(yī)療費用結算辦法
參保人應向定點醫(yī)療機構提交本人社會保障卡、身份證、或專用證，按規(guī)定支付由個人應支付的費用。
（三）未建立醫(yī)療保險實時結算的定點醫(yī)療機構或在非定點醫(yī)療機構住院治療或特定門診結算辦法
由個人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料原件（其他代件或復印件無效），在2個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù)。參保人在非定點醫(yī)療機構住院后，應在2個工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會保險經(jīng)辦機構辦理申請備案報批手續(xù)。
1、零星報銷住院治療費用需提交以下資料：
身份證、社會保障卡、醫(yī)院病歷或出院小結、疾病診斷證明書、醫(yī)技類檢查診斷報告、當次收費匯總清單或明細表、法
定的醫(yī)療機構住院收費收據(jù)及其他相關資料。
2、零星報銷特定門診費用需提交以下資料：
身份證、社會保障卡、特定病種門診證、法定的醫(yī)療機構門診收費收據(jù)、收費清單或明細表及其他相關資料。
參保人醫(yī)療費用零星報銷后通過轉賬劃入本人社會保障卡金融賬戶，如無社會保障卡參保人還需提供本人銀行卡或本人結算戶存折。
（四）注意事項
未按規(guī)定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用，住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎上降低10個百分點，大病保險在原賠付比例的基礎上降低20個百分點。
（五）“一單式”即時結算
大病保險結算與基本醫(yī)療保險結算同步，通過信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，采用“一單式”即時結算。
實施大病保險后，參保人結算醫(yī)療費用所需提供的資料、醫(yī)療機構結算窗口和結算手續(xù)等都不需改變，與城鄉(xiāng)醫(yī)保結算辦法相同。
溫馨提示
本宣傳資料內(nèi)容如果與政策文件有出入或政策發(fā)生調(diào)整，以最新公布的政策為準。
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