石家莊補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷范圍及政策解讀
石家莊補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷范圍及政策解讀
石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法
石家莊市人民政府
第一條為滿足職工不同層次的醫(yī)療需求，根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方案》，制定本辦法。
第二條用人單位(不含實行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的用人單位，以下同)上年度職工平均工資高于市區(qū)上年度職工平均工資的，必須為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。其他有條件的用人單位，也應(yīng)為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。
第三條用人單位按上年度在職職工工資總額與退休人員基本養(yǎng)老金之和的3.5%提取補(bǔ)充醫(yī)療保險費。其中2個百分點向石家莊市醫(yī)療保險管理中心(以下簡稱醫(yī)保中心)繳納，1.5個百分點暫由用人單位集中管理。
第四條補(bǔ)充醫(yī)療保險費的申報、繳納和經(jīng)費來源及列支渠道與基本醫(yī)療保險制度相同。
第五條用人單位向醫(yī)保中心繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險費，由醫(yī)保中心按上年度在職職工本人工資收入或退休人員本人基本養(yǎng)老金的2%劃入基本醫(yī)療保險個人帳戶，用于支付職工本人的門診醫(yī)療費和其他應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的.醫(yī)療費。
第六條用人單位集中管理的補(bǔ)充醫(yī)療保險基金主要用于職工患長期慢性病(長期慢性病病種見附件)和大病造成的個人負(fù)擔(dān)過重的醫(yī)療補(bǔ)助。補(bǔ)助辦法由單位自定。
第七條補(bǔ)充醫(yī)療保險基金必須專款專用，用人單位應(yīng)每年向本單位職工代表大會通報或在本單位住所的顯著位置公布基金使用情況，接受職工監(jiān)督。
第八條本辦法與《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施細(xì)則》同時實施。
附：《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險長期慢性病病種目錄》
根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施方案》，現(xiàn)將長期慢性病病種規(guī)定如下：
一、呼吸系統(tǒng)疾病(2種)：阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病;
二、循環(huán)系統(tǒng)疾病(5種)：慢性心力衰竭、慢性房顫、高血壓病、冠心病、心肌病(原發(fā)性);
三、消化系統(tǒng)疾病(3種)：消化性潰瘍、慢性肝炎、肝硬化;
四、泌尿系統(tǒng)疾病(3種)：慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭;
五、血液和造血系統(tǒng)疾病(4種)：再生障礙性貧血、白細(xì)胞減少癥、骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜;
六、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(5種)：甲亢性心臟病、甲狀腺功能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;
七、代謝疾病(1種)：糖尿病;
八、風(fēng)濕性疾病(2種)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥;
九、神經(jīng)疾病(4種)：腦血管病、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運動神經(jīng)元病;
十、精神疾病(1種)：精神分裂癥;
十一、其他(1種)：結(jié)核。
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一、職工醫(yī)保新政策的繳費有何變化?
新政策的繳費較舊政策無變化，用人單位仍按8%繳納;在崗職工個人仍按2%繳納，靈活就業(yè)人員統(tǒng)一仍按8%繳納。
二、職工醫(yī)保新政策是否建立了普通門診統(tǒng)籌?
新政策建立了普通門診統(tǒng)籌，具體政策是：1.起付標(biāo)準(zhǔn)一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)700元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)900元，市屬三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1300元;2.報銷比例一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%;3.年度報銷限額在職職工為1500元，退休人員為2500元。
三、職工醫(yī)保慢性病政策有何變化?
新政策規(guī)定慢性病(15種)和普通病共設(shè)一個起付標(biāo)準(zhǔn);慢性病門診支付比例按普通病門診醫(yī)療費的支付比例執(zhí)行;慢性病種門診醫(yī)療費的年度限額按病種分兩類，分別為1500元和2500元;患有兩種以上慢性病的，年度支付限額就高計算，限額不累計。
四、職工如何選擇普通病和慢性病門診定點?
普通病種、慢性病病種門診就醫(yī)，由參保職工自主選擇同一家基本醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按自然年度一定一年不變，發(fā)生的醫(yī)療費直接在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，個人負(fù)擔(dān)部分使用現(xiàn)金或個人賬戶支付。因病情需轉(zhuǎn)診的，門診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予以轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費由轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。
在非本人定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或零售藥店發(fā)生的普通病和慢性病醫(yī)療費，不予報銷。
五、職工醫(yī)保的住院待遇有何變化?
(一)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由原來的6.5萬元提高到20萬元。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別10萬元以下4萬元以下10萬元以上4萬元以上
新政策原政策新政策原政策
一級及以下90%86%92%90%
二級85%83%89%88%
市屬三級83%80%87%85%
三級80%78%84%83%
(二)統(tǒng)籌基金支付在職職工住院醫(yī)療費的比例變化如下表：
退休職工新舊政策都是在在職職工支付比例上增加3個百分點。基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付最高比例為92%。
(三)《河北省基本醫(yī)療保險診療項目范圍》規(guī)定的支付部分費用診療項目中腎透析個人先自付10%降低為5%;使用單價在1000元及以上的一次性醫(yī)用材料的醫(yī)療費個人先自付由原來的30%降低為20%。
六、職工醫(yī)保大額醫(yī)療保險有何變化?
職工醫(yī)療費超過基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支付限額以上的部分，賠付由原來的85%提高到90%。在一個結(jié)算年度內(nèi)賠付醫(yī)療費的限額由原來的14萬元提高到20萬元。
七、居民醫(yī)保新政策個人或家庭繳費有何變化?
在校中小學(xué)生及18周歲及以下非在校居民，基本醫(yī)保費市區(qū)為每年每人由原來的50元調(diào)整為40元。駐石高校在校大學(xué)生繳費標(biāo)準(zhǔn)為每年每人由原來的50元調(diào)整為20元。其他不變。
八、居民醫(yī)保新政策普通門診的待遇有何變化?
在校中小學(xué)生及18周歲及以下年齡非在校居民起付標(biāo)準(zhǔn)由原來的200元調(diào)整為100元，其他居民起付標(biāo)準(zhǔn)為200元;支付比例為50%，累計支付限額每年每人由原來的500元提高到800元。
九、居民如何選擇普通門診?
居民普通病種門診就醫(yī)，應(yīng)選定在二級及以下協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)(原來在一級協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu))，一年不變。因病情需轉(zhuǎn)診的，應(yīng)予以轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費由轉(zhuǎn)診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定報銷。
十、居民醫(yī)保新政策的住院待遇有何變化?
(一)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度支付限額由原來的3.5萬元提高到為12萬元。
(二)居民產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)療費，由基本醫(yī)保基金限額支付，標(biāo)準(zhǔn)如下：自然分娩及門診檢查費由原來的600元提高到1000元，難產(chǎn)(胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn))及門診檢查費由原來的800元提高到1500元;剖宮產(chǎn)及門診檢查費由原來的1000元提高到2000元。
(三)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例等政策無變化，具體見下表：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例
一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)40080%
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60070%
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90060%
十一、居民醫(yī)保大額補(bǔ)充醫(yī)療保險有何變化?
超過基本醫(yī)療保險基金年度支付限額以上的部分，由大額醫(yī)保賠付由原來的65%提高到70%。賠付醫(yī)療費用的限額為每年每人由原來的8.5萬元提高到15萬元。
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