黃石醫保新政策

黃石醫保新政策2017

　　從黃石市人社局獲悉，2013年黃石市出臺了《黃石市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》，新辦法將于2016年7月1日起執行，有效期5年。

　　試行兩年多來，職工醫保制度運行出現了許多新情況、新問題。因此，該市對“1號文”進行了全面修訂，出臺了《黃石市職工基本醫療保險實施辦法》(以下簡稱“新辦法”)。

　　“新辦法”在原“1號文”的基礎上，除對職工醫保覆蓋范圍、管理部門職能職責、醫保基金監督管理和法律責任等局部內容作了相應調整完善，主要概括為“三規范”、“三放寬”、“二提高”、“一減輕”。

　　醫�？�可給親屬使用，余額可繼承

　　新辦法放寬了個人賬戶使用范圍。“新辦法”規定個人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其親屬在定點醫療機構就醫、體檢、接種疫苗發生的各類藥品、診療項目和醫療服務設施費用，在定點零售藥店購買藥品、食健字號保健食品、經衛生計生部門批準的消殺類產品、家用醫療器械及耗材的費用。

　　同時，“新辦法”明確個人賬戶可以結轉使用和依法繼承，如參保人員退休異地安置的，個人賬戶余額可支付給本人;參保人員死亡的，個人賬戶余額可支付給其法定繼承人或指定受益人。

　　另外，新辦法放寬了統籌基金支付范圍。“新辦法”將部分特殊情況下的門診醫療費用納入統籌基金支付范圍。例如用于支付參保人員本人急診、搶救等醫療費用。

　　參保人員續(補)繳期延至6個月

　　據介紹，為方便以靈活就業人員為主的個人身份參保人員繳費，“新辦法”將欠費續保、中斷補繳期限，由原來的1個月延長至6個月，凡在6個月內續繳或補繳的，均視為連續繳費，有利于參保人員連續享受待遇。

　　用人單位職工首次參保及領取失業保險金人員參保的，從繳費的第2個月起享受基本醫療保險待遇;個人身份首次參保人員，從繳費的第4個月起享受基本醫療保險待遇。

　　用人單位及領取失業保險金人員未按規定及時足額繳費的，參保人員從中斷繳費的第2個月起中止享受基本醫療保險待遇，中斷繳費后按規定補繳的，從補繳的第2個月起享受基本醫療保險待遇;個人身份參保人員按規定連續繳費滿6個月，繳費期滿后超過6個月未繳費的，認定為中斷繳費(繳費期滿后6個月內續繳或補繳的，視同為連續繳費，可連續享受待遇)，中斷繳費后，個人可自行選擇補繳或不補繳中斷繳費期間的基本醫療保險費，選擇補繳的，繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資的70%，繳費比例為8%，從足額補繳的第4個月起可繼續享受基本醫療保險待遇，選擇不補繳的，從再次按規定繳費的第4個月起可繼續享受基本醫療保險待遇。

　　醫療費用報銷計算更科學

　　相關負責人介紹，“新辦法”調整了住院醫療費用報銷計算方法，與“1號文”的計算方法相比，“新辦法”更加科學。例如，按照新方法測算，參保人員在異地醫療機構住院醫療費用的綜合報銷平均水平，較原來提高了6個百分點。

　　新辦法還提高了補充醫保的保障能力。補充醫保包括職工大額醫療統籌和公務員醫療補助等險種。“新辦法”規定，參保人員一年內報銷的醫療費用，超過最高支付限額以上的部分，或個人自付費用超過一定數額的部分，由補充醫保按規定支付，這一規定進一步提升了重大疾病患者報銷水平，也為今后制定補充醫保具體規定提供了政策依據。

　　醫保補繳年限可算實際繳費年限

　　“此次新辦法修訂規范了繳費基數的核定。”相關負責人介紹，按照《社會保險法》和有關政策規定，“新辦法”規定用人單位繳費基數為本單位上年度職工工資總額與由本單位繳費的退休人員繳費基數之和，職工個人繳費基數為本人上年度月平均工資。

　　同時，本統籌地區外轉入、初次就業、再就業人員繳費基數為本人起薪當月工資;個人身份參保人員繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資的70%。

　　新辦法還規范了繳費年限的認定。累計繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限組成。其中，“1號文”規定視同繳費年限由國家認定的工齡或軍齡組成。“新辦法”在此基礎上作了進一步補充，將2004年3月1日以前以個人身份參加本市企業職工基本養老保險的實際繳費年限，作為視同繳費年限。

　　同時，“新辦法”明確了實際繳費年限包括參保人員按規定補繳的年限、在異地參加職工醫保的實際繳費年限，規定了居民醫保實際繳費年限不計算為職工醫保實際繳費年限。

　　困難企業可緩繳6個月醫保費

　　據悉，新辦法規定，用人單位生產經營出現嚴重困難的，可按規定簽訂緩繳協議，最長可緩繳6個月的醫保費，緩繳期內參保人員可正常享受醫保待遇。

　　對參保退休人員累計繳費未達到規定年限的，根據造成繳費年限不足的原因，由相應的責任方繼續繳費。例如，用人單位在職工勞動關系存續期間未按規定繳費的，由用人單位履行繳費義務;已按規定履行繳費義務的，由個人履行繳費義務，不得強制用人單位繳費。

　　黃石市職工基本醫療保險實施辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為進一步完善我市職工基本醫療保險制度,規范我市醫療保險管理,提升醫療保障服務水平,根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)和國家、省、市關于深化醫藥衛生體制改革的精神,結合我市實際,制定本辦法。

　　第二條 職工基本醫療保險制度遵循的原則:

　　(一)職工基本醫療保險保障水平與本市經濟社會發展水平相適應的原則;

　　(二)職工基本醫療保險基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則;

　　(三)職工基本醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合的原則;

　　(四)職工基本醫療保險實行市級統籌和屬地管理的原則。

　　第三條 職工基本醫療保險的覆蓋范圍:

　　(一)本市行政區域內的機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶(以下簡稱用人單位)及其職工,均應參加職工基本醫療保險;

　　(二)本市行政區域內無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員、其他靈活就業人員,以及未與用人單位建立勞動關系的勞動年齡段城鎮居民,可以個人身份參加職工基本醫療保險(以下簡稱個人身份參保);

　　(三)在本市失業保險經辦機構領取失業保險金期間的失業人員(以下簡稱領取失業保險金人員),應當參加職工基本醫療保險。

　　第四條 職工基本醫療保險實行市級統籌,統一政策、統一服務管理標準、統一經辦流程、統一基金預決算、統一信息系統。

　　第二章 管理職責

　　第五條 市人力資源社會保障行政部門負責全市職工基本醫療保險管理工作。其主要職責是:

　　(一)貫徹執行國家有關職工基本醫療保險的法律法規和政策規定,編制職工基本醫療保險制度改革發展規劃,完善本市職工基本醫療保險制度;

　　(二)會同財政部門負責職工基本醫療保險基金預決算草案的審核、報批和監督管理工作;

　　(三)負責對醫療保險經辦機構實施監督管理;

　　(四)會同有關行政部門負責參加職工基本醫療保險的用人單位、人員(以下分別簡稱參保單位、參保人員)和定點醫療機構、零售藥店(以下簡稱醫藥機構)及其工作人員執行醫療保險政策的監督檢查,并依法查處;

　　(五)會同有關行政部門監督檢查定點醫藥機構收費標準、醫療技術服務質量,考核評定定點醫療機構信用等級;

　　(六)法律、法規和規章等規定的其他職責。

　　第六條 醫療保險經辦機構的主要職責是:

　　(一)會同社會保險經辦機構負責職工基本醫療保險參保登記、繳費核定、基金管理和待遇支付等經辦管理服務工作;

　　(二)編制職工基本醫療保險基金的預決算草案,執行財務會計制度和內部審計制度;

　　(三)負責與定點醫藥機構簽訂醫療服務協議,實行協議管理;

　　(四)負責參保單位、參保人員、定點醫藥機構及其工作人員執行醫療保險政策的稽核工作;

　　(五)提出完善職工基本醫療保險制度的意見建議;

　　(六)承辦上級交辦或委托的其他事項。

　　第七條 醫療保險經辦機構的人員、工作經費和醫療保險網絡實時監控、違規舉報獎勵等專項業務經費,納入同級財政全額預算。

　　第八條 衛生和計劃生育部門應加強定點醫療機構監管,督促規范醫療行為,提高服務質量,探索建立醫療保險、醫療衛生、藥品流通“三醫聯動”模式;財政部門應加強對職工基本醫療保險基金的監督管理;食品藥品監督管理部門負責對定點醫藥機構藥品、醫療器械進行監督檢查和檢驗檢測,規范藥品和醫療器械生產、流通和使用管理;審計部門負責定期對職工基本醫療保險基金收支、管理情況進行審計監督;物價部門負責對定點公辦醫療機構藥品及醫療服務價格進行監督管理;地方稅務部門負責征收職工基本醫療保險費(以下簡稱基本醫療保險費),并及時向醫療保險經辦機構提供參保單位和人員的繳費情況;工會組織應積極參與職工基本醫療保險制度改革,依法維護職工醫療保險合法權益。

　　第三章 職工基本醫療保險基金的籌集

　　第九條 職工基本醫療保險基金的資金來源:

　　(一)用人單位和個人繳納的基本醫療保險費;

　　(二)基金的利息收入和增值收入;

　　(三)按規定收取的滯納金;

　　(四)財政補貼;

　　(五)法律法規規定的其他收入。

　　第十條 用人單位和個人按規定辦理本市基本醫療保險參保登記后,按下列規定繳納基本醫療保險費:

　　(一)用人單位和職工應按月共同繳費。用人單位繳費基數為本單位上年度職工工資總額與由本單位繳費的退休人員繳費基數之和,繳費比例為8%。職工個人繳費基數為本人上年度月平均工資(即按國家統計局規定計算的本人上年度工資總額的月平均數,下同),繳費比例為2%,由用人單位按月從其工資代扣代繳。用人單位上年度職工工資總額人均低于全市上年度在崗職工平均工資60%的,按全市上年度在崗職工平均工資的60%核定用人單位繳費基數。職工本人上年度月平均工資低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的,按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計算個人繳費基數;超過全市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分,不計入個人繳費基數。本統籌地區外轉入、初次就業或失業后再就業的職工,以本人起薪當月工資作為個人繳費基數;從次年起,以本人上年度月平均工資作為個人繳費基數。

　　(二)個人身份參保人員繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費比例為8%,由個人按半年或一年的期限繳費。

　　(三)領取失業保險金人員繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費比例為10%,所需費用從失業保險基金中列支,個人不繳費。

　　第十一條 參加職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡時累計繳費年限男滿30年、女滿25年,且實際繳費年限滿13年的,退休后用人單位和個人均不再繳納基本醫療保險費,按規定享受基本醫療保險待遇。

　　累計繳費年限由視同繳費年限和實際繳費年限組成。

　　視同繳費年限是指參保人員在1999年12月31日以前按國家有關規定計算的連續工齡或工作年限。退役、復員、轉業軍人按國家有關規定計算的軍齡,作為視同繳費年限。2004年3月1日以前,以個人身份參加本市企業職工基本養老保險的實際繳費年限,作為視同繳費年限。

　　實際繳費年限是指在1999年12月31日以后用人單位和個人按規定足額繳納基本醫療保險費的年限。用人單位和個人按規定補繳基本醫療保險費的年限,作為實際繳費年限。參保人員跨統籌地區流動就業的,其在不同統籌地區按規定足額繳納基本醫療保險費的年限,合并計算為實際繳費年限,重復繳費期間的年限不重復計算。參保人員從居民基本醫療保險轉入職工基本醫療保險的,居民基本醫療保險實際繳費年限不計算為職工基本醫療保險實際繳費年限。

　　第十二條 用人單位在職工勞動關系存續期間未按規定繳納基本醫療保險費,職工退休時累計繳費年限未達到規定年限的,由用人單位履行繳費義務。用人單位選擇按未繳年限逐月繳費的,繳費基數為上年度本單位職工人均個人繳費基數(繳費基數難以確定的,按全市上年度在崗職工月平均工資核定),繳費比例為8%;選擇一次性足額繳費的,繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資,繳費比例為8%。

　　用人單位已按規定履行基本醫療保險繳費義務,其退休人員累計繳費年限仍未達到規定年限的,以及個人身份參保人員退休時累計繳費年限未達到規定年限的,由個人履行繳費義務。個人選擇按半年或一年的期限繳費至規定年限的,繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費比例為8%;選擇一次性足額繳費的,繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資,繳費比例為8%;不愿意或無力繳費的,可選擇參加居民基本醫療保險。用人單位愿意為其退休人員繳納基本醫療保險費的,由用人單位按規定繳費,但不得強制用人單位繳費。

　　第十三條 用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫療保險費,并每月告知職工繳納基本醫療保險費的明細情況,自覺接受職工監督。

　　第十四條 用人單位生產經營出現嚴重困難的,經本單位申請,醫療保險經辦機構核實并報同級人力資源社會保障行政部門批準后,可按規定簽訂緩繳協議,緩繳基本醫療保險費,緩繳期最長不超過6個月。緩繳期內,參保人員可正常享受基本醫療保險待遇。

　　第十五條 用人單位合并、兼并、改制、分立、轉讓,必須先清償欠繳的基本醫療保險費。企業依法宣告破產,應優先清償所欠繳的基本醫療保險費,并按有關規定一次性足額繳納退休人員的基本醫療保險費。

　　第十六條 基本醫療保險費的列支渠道:行政單位繳費列“經常性支出”的“社會保障費”支出;事業單位繳費列“事業支出”的“社會保障費”支出(專職從事經營活動的職工繳費列“經營支出”);企業繳費列“應付職工薪酬”支出。

　　第四章 職工基本醫療保險基金的配置管理

　　第十七條 職工基本醫療保險基金由職工基本醫療保險個人賬戶和統籌基金構成。個人賬戶和統籌基金實行分開核算管理、互不擠占的方式運行。

　　第十八條 職工基本醫療保險個人賬戶按下列規定配置:

　　(一)用人單位在職職工個人賬戶分兩檔記入:45周歲以下的,按本人繳費基數3.2%的比例記入;45周歲及以上的,按本人繳費基數3.7%的比例記入。領取失業保險金人員的個人賬戶配置按本條規定執行。

　　(二)個人身份參保人員(不含退休人員)個人賬戶分兩檔記入:45周歲以下的,按本人繳費基數1.2%的比例記入;45周歲及以上的,按本人繳費基數1.7%的比例記入。

　　(三)累計繳費年限未達到規定年限的用人單位退休人員、個人身份參保退休人員個人賬戶,按本人繳費基數3.7%的比例記入。

　　累計繳費年限達到規定年限的用人單位退休人員、個人身份參保退休人員個人賬戶,按本人當月基本養老金(退休費)3.7%的比例記入�；�本養老金(退休費)由有關行政部門按規定確認。本人當月基本養老金(退休費)低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的,按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計算配賬基數;超過全市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分,不計入配賬基數。

　　累計繳費達到規定年限的用人單位退休人員、個人身份參保退休人員、關破改制困難企業一次性繳費退休人員,按本辦法配置個人賬戶后,低于本辦法實施前配賬額的,按本辦法實施前配賬額配置。

　　第十九條 職工基本醫療保險個人賬戶資金由本金和利息構成。個人賬戶利息由當年結存利息和歷年結存利息組成。當年結存利息按上年度年末銀行活期利率計息,歷年結存利息按上年度年末銀行3個月期整存整取利率計息。

　　第二十條 職工基本醫療保險個人賬戶資金歸參保人員本人所有,可以結轉使用和依法繼承。參保人員職工基本醫療保險關系轉出、退休后已辦理異地安置相關手續的,其個人賬戶余額經本人申請可支付給本人。參保人員死亡后,注銷個人賬戶,其個人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人;無法定繼承人或法定受益人的,資金劃入統籌基金。

　　第二十一條 基本醫療保險費按本辦法的規定配置個人賬戶后,剩余部分全部記入基本醫療保險統籌基金。統籌基金在銀行的存款利息,記入基本醫療保險統籌基金。

　　第二十二條 建立職工基本醫療保險風險調劑金制度。風險調劑金分別按市本級和各縣(市)基本醫療保險當年統籌基金預算收入的3%提取,風險調劑金累計結余達到當年統籌基金預算收入的20%后暫停提取。風險調劑金用于彌補基本醫療保險統籌基金缺口,當年結余結轉下年繼續使用。風險調劑金不足時,由同級財政予以補貼。

　　第二十三條 職工基本醫療保險基金實行財政專戶管理,專戶儲存,�？顚Ｓ�,不得擠占挪用,不能用于平衡財政預算。

　　第二十四條 職工基本醫療保險基金通過預算實現收支平衡。職工基本醫療保險基金預算草案由醫療保險經辦機構編制,經同級財政、人力資源社會保障行政部門審核匯總后聯合報同級人民政府審查和批準。職工基本醫療保險基金預算草案經同級人民政府批準后,應報上一級財政和人力資源社會保障行政部門。

　　醫療保險經辦機構應嚴格按照批準后的職工基本醫療保險基金預算和規定的程序執行,并定期向同級財政、人力資源社會保障行政部門報告。職工基本醫療保險基金預算不得隨意調整。在執行中因特殊情況需要調整的,應當編制職工基本醫療保險基金預算調整方案。職工基本醫療保險基金預算調整方案由醫療保險經辦機構編制,經同級財政、人力資源社會保障行政部門審核匯總后聯合報同級人民政府審查和批準。

　　第二十五條 醫療保險經辦機構應按有關規定編制年度職工基本醫療保險基金決算草案,經同級財政、人力資源社會保障行政部門審核匯總后聯合報同級人民政府審查和批準。職工基本醫療保險基金決算草案經本級人民政府批準后,應報上一級財政和人力資源社會保障行政部門。市、縣(市)人民政府要定期向同級人大常委會報告基本醫療保險基金的收支、管理情況。

　　第五章 職工基本醫療保險待遇

　　第二十六條 參保人員以職工基本醫療保險個人賬戶和統籌基金相結合的方式享受基本醫療保險待遇。

　　職工基本醫療保險個人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其親屬在定點醫療機構就醫、體檢、接種疫苗發生的各類藥品、診療項目和醫療服務設施費用,在定點零售藥店購買藥品、食健字號的保健食品、經衛生和計劃生育部門批準的消殺類產品、家用醫療器械及耗材的費用。

　　職工基本醫療保險統籌基金可用于支付參保人員本人在定點醫療機構發生的符合《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖北省基本醫療保險、生育保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》(以下簡稱“二個目錄”)及本市相關規定的住院醫療費用;用于支付參保人員本人在定點醫療機構發生的符合本市基本醫療保險門診特殊慢性病(以下簡稱慢性病)醫療費補助有關規定的門診檢查、治療或購藥費用;用于支付參保人員本人急診、搶救等醫療費用。超出“二個目錄”支付范圍和限額標準的醫療費用,職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第二十七條 參保人員發生的符合職工基本醫療保險政策規定的醫療費用,按下列規定支付:

　　(一)起付標準。參保人員一個自然年度內在本市定點醫療機構首次住院的,職工基本醫療保險統籌基金起付標準暫定為:三級綜合醫療機構800元、三級中醫等�？漆t療機構600元、二級綜合醫療機構500元、一級及其它醫療機構200元。一個自然年度內住院2次及以上的,起付標準降低100元。參保人員在異地醫療機構住院的起付標準統一為1000元。

　　(二)最高支付限額。一個自然年度內職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額,按不低于全市上年度在崗職工平均工資6倍的標準逐年調整。

　　(三)統籌基金支付。參保人員符合規定的醫療費用,扣減“二個目錄”外、“二個目錄”內乙類項目10%個人自付、“二個目錄”內甲乙類項目超限額標準等費用后,剩余部分納入職工基本醫療保險統籌基金支付范圍。參保人員納入職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用,在起付標準以下的(含起付標準)部分,由個人全額負擔;在起付標準以上、最高支付限額以下的部分,由統籌基金和個人按下列比例支付:

　　第二十八條 建立職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等補充醫療保險制度。鼓勵和指導經營完善的企業建立企業補充醫療保險。積極與商業健康保險合作,探索實施商業再保險模式,減輕參保人員醫療費用負擔,完善多層次的醫療保險體系。

　　參保人員一個自然年度內納入職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的醫療費用,超過最高支付限額以上的部分,或個人自付費用超過一定數額的部分,由職工大額醫療費用補助或公務員醫療補助等補充醫療保險按規定支付。

　　第二十九條 建立慢性病醫療費補助制度。根據職工基本醫療保險基金承受能力,合理確定慢性病病種、病情標準、報銷比例、月最高支付限額,原則上職工基本醫療保險統籌基金支付比例不低于70%。慢性病病種月最高支付限額當月未使用完的,不累計轉存,也不記入個人賬戶。一個自然年度內,參保人員慢性病醫療費補助與住院醫療費用報銷合并計算,執行職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額。規范慢性病評審和就醫管理,對符合條件的參保人員經本人申請、專家鑒定、醫療保險經辦機構公示確定后納入補助范圍,實行慢性病年審制度。具體辦法按本市慢性病醫療費補助有關規定執行。

　　第三十條 參保人員從參保繳費的當月起享受職工基本醫療保險個人賬戶待遇。參保人員中斷繳費或用人單位緩繳期間個人賬戶暫停記入,參保單位和人員補繳后按規定記入。參保人員中斷繳費或終止參保后,其個人賬戶資金使用不受影響。

　　第三十一條 參保人員享受職工基本醫療保險統籌基金待遇按下列規定執行:

　　(一)用人單位職工首次參保的,從繳費的第2個月起享受基本醫療保險待遇。未按規定及時繳費的,職工從用人單位未繳費的第2個月起中止享受基本醫療保險待遇;按規定補繳的,從用人單位補繳的第2個月起享受基本醫療保險待遇。

　　(二)個人身份首次參保人員,從繳費的第4個月起享受基本醫療保險待遇。個人按規定連續繳費滿6個月,繳費期滿后6個月內續繳或補繳的,視同為連續繳費,可連續享受基本醫療保險待遇;繳費期滿后超過6個月未繳費的,認定為中斷繳費。中斷繳費后,個人可自行選擇補繳或不補繳中斷繳費期間的基本醫療保險費,選擇補繳的,繳費基數為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費比例為8%,從補繳的第4個月起享受基本醫療保險待遇;選擇不補繳的,從再次按規定繳費的第4個月起享受基本醫療保險待遇。

　　(三)領取失業保險金人員參保的,從繳費的第2個月起享受基本醫療保險待遇;停止領取失業保險金后未按規定繳費的,從未繳費的第2個月起中止享受基本醫療保險待遇。

　　參保人員從參保繳費之日起至基本醫療保險待遇生效前,參保人員中斷繳費期間以及按規定補繳后至基本醫療保險待遇生效前,其所發生的醫療費用職工基本醫療保險統籌基金不予支付。

　　第三十二條 參保人員職工基本醫療保險關系轉入的',原參保地的基本醫療保險待遇享受至繳費的第2個月。本市有接收單位的,從用人單位為其辦理參保繳費的第2個月起享受基本醫療保險待遇。本市無接收單位的,個人從原參保地轉出3個月內參保繳費的,從繳費之日起享受基本醫療保險待遇;個人未按規定參保繳費的,視為中斷繳費。參保人員在不同統籌地區重復繳費期間,自愿選擇一地享受基本醫療保險待遇,不得重復享受待遇。

　　參保人員從本市居民基本醫療保險轉入職工基本醫療保險,在居民基本醫療保險繳費期滿后的次月辦理參保繳費手續的,從繳費之日起享受職工基本醫療保險待遇。未按上述規定時間辦理轉入手續,由用人單位為其辦理參保登記的,從繳費的第2個月起享受職工基本醫療保險待遇;以個人身份參保的,從繳費的第4個月起享受職工基本醫療保險待遇。參保人員從參保繳費之日起至職工基本醫療保險待遇生效前,仍可按規定享受居民基本醫療保險待遇。

　　第三十三條 下列醫療費用不納入職工基本醫療保險基金支付范圍:

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應當由第三人負擔的;

　　(三)應當由公共衛生負擔的;

　　(四)在境外或港澳臺地區就醫的。

　　因交通事故和醫療事故所發生的醫療費用,按國家有關規定執行,不納入基本醫療保險支付范圍。

　　醫療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或無法確定第三人的,由職工基本醫療保險基金先行墊付。職工基本醫療保險基金先行墊付后,有權向第三人追償。

　　第六章 醫療保險經辦服務管理

　　第三十四條 完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理。依法設立的本市各類醫藥機構,根據醫療保險醫藥服務的需要和自身服務能力,均可自愿向統籌地區所在地的醫療保險經辦機構申請協議管理。經醫療保險經辦機構現場評估、公示結果后,簽訂醫療服務協議。醫療保險經辦機構與定點醫藥機構可通過長期協議與短期協議相結合的辦法實施動態協議管理。醫療保險經辦機構與定點醫藥機構協議簽訂情況,應報同級人力資源社會保障行政部門備案。具體辦法按本市定點醫藥機構協議管理有關規定執行。

　　第三十五條 定點醫藥機構應嚴格按照本市基本醫療保險政策規定和醫療服務協議約定,建立與醫療保險管理相適應的內部管理制度,設立醫療保險管理部門或配備專(兼)職管理人員,協調醫患關系,加強醫療服務的監督管理工作。

　　定點醫藥機構應配備必要的計算機網絡設備和完善的醫院管理信息系統、藥品零售信息系統,按規定向醫療保險經辦機構“金保工程”信息系統實時傳輸參保人員用藥、診療等相關數據,具備醫療費用即時結算的能力。

　　定點醫藥機構必須執行診療技術規范、醫療服務項目收費標準和藥品價格等管理規定,加強基本醫療保險政策宣傳、人員業務技術培訓和職業道德教育,在顯要位置公布基本醫療保險相關政策、醫療服務規范和價格標準,為參�；颊咛峁┽t療費用清單(含一日費用清單和費用總清單)。

　　第三十六條 參保人員可自主選擇在本市定點醫藥機構就醫、購藥。凡需在本市定點醫療機構住院的參保人員,應持本人社會保障卡(或醫療保險證)辦理醫療保險住院登記手續。因突發急病未辦理醫療保險住院登記手續的,須在入院5日內補辦。參保人員在本市定點醫療機構發生的醫療費用,屬個人負擔部分,由個人直接結算;屬職工基本醫療保險統籌基金支付部分,由醫療保險經辦機構按規定與定點醫療機構結算。定點醫療機構應按規定收取參保人員個人負擔費用。

　　第三十七條 凡需在本統籌地區外就醫的異地安置(工作)、異地轉診和異地急診的參保人員,應按規定向醫療保險經辦機構申請異地就醫,異地就醫醫療費用按規定結算或報銷。具體辦法按我市基本醫療保險異地就醫管理及醫療費用結算辦法執行。

　　第三十八條 建立基本醫療保險總額付費控制管理制度。醫療保險經辦機構按照“總額預算、復合結算、過程監管、年末清算”的原則,結合職工基本醫療保險基金收支預算管理,合理確定并細化分解統籌地區總額控制目標,實行總額控制下的復合付費方式,強化醫療服務監管和業務控制指標考核。醫療保險經辦機構負責編制總額付費控制管理工作中的預算方案和年末清算方案草案,經同級人力資源社會保障部門核準后,報同級人民政府備案。

　　第七章 監督管理和法律責任

　　第三十九條 建立職工基本醫療保險基金監督檢查制度。人力資源社會保障行政部門會同財政、審計部門負責對職工基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營等情況實施行政監督,發現存在問題的,應當提出整改建議,依法作出處理決定或向有關行政部門提出處理建議。檢查結果應當定期或不定期向社會公布。

　　市社會保險基金社會監督委員會對職工基本醫療保險基金收支、管理和投資運營等情況實施社會監督,對醫療保險工作提出咨詢意見建議,聘請會計師事務所對職工醫療保險基金進行年度審計和專項審計。建立職工基本醫療保險基金信息披露和預警報告制度,完善社會監督意見反映和案件處理處罰、銜接移送機制,對舉報騙取職工基本醫療保險基金和待遇等違法行為的人員進行獎勵。

　　第四十條 建立定點醫藥機構的監督檢查制度。人力資源社會保障行政部門會同有關部門,定期對定點醫藥機構執行基本醫療保險政策規定及履行醫療服務協議情況進行監督檢查。

　　第四十一條 建立定點醫療機構信用等級制度。堅持公正、公平、公開的原則,對定點醫療機構實施信用等級評定,引導定點醫療機構主動參與管理,保障參保人員合理待遇。根據定點醫療機構的類別和等級,統一考核內容、標準和程序,確�？己私Y果和信用等級標準評定客觀公正。

　　第四十二條 建立定點醫療機構及其醫保服務醫生誠信檢查記分管理制度。醫療保險經辦機構對定點醫療機構及其醫保服務醫生醫保服務行為實施日常監管,對違規違法行為進行扣分,并記入定點醫療機構及其醫保服務醫師醫保服務行為誠信記錄,定期向同級人力資源社會保障行政部門報告。誠信檢查記分管理情況,作為定點醫療機構醫療服務協議簽訂、醫保服務等級評定、總額付費控制管理以及醫保服務醫生年度考核、專業技術職稱評審、績效工資兌現、勞動人事關系確定等的重要依據。

　　第四十三條 用人單位、參保人員、定點醫藥機構、醫療保險經辦機構、有關行政機構及其工作人員違反《社會保險法》的,依法按有關規定處理。

　　第八章 附則

　　第四十四條 本辦法執行中的具體問題,由市人力資源社會保障行政部門負責解釋。根據本市經濟社會發展及職工基本醫療保險基金運行情況,市人力資源社會保障行政部門會同市財政部門對基本醫療保險具體政策提出調整意見,經市人民政府批準后實施。

　　第四十五條 本辦法自2016年7月1日起執行,有效期5年。本辦法執行前仍適用《市人民政府關于印發黃石市職工基本醫療保險試行辦法的通知》(黃石政規〔2013〕1號)的規定,本辦法執行后黃石政規〔2013〕1號文件同時廢止。執行期間,原有規定與本辦法不一致的,按本辦法執行;上級有新規定的,從其規定。

　　第四十六條 大冶市、陽新縣按本辦法執行。

　　黃石市人民政府辦公室

　　2016年6月7日

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