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浙江省醫(yī)保新政策解讀
為進(jìn)一步促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展，浙江省政府辦公廳出臺了關(guān)于深入推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的若干意見，提出明確目標(biāo)，統(tǒng)一參保范圍、資金籌集、保障待遇等。以下是詳細(xì)介紹!歡迎閱讀!
浙江省人民政府辦公廳
關(guān)于深入推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)的若干意見
浙政辦發(fā)〔2016〕134號
各市、縣(市、區(qū))人民政府，省政府直屬各單位：
近年來，全省各地積極整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，有力推進(jìn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌發(fā)展。為進(jìn)一步深化全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出如下意見：
一、明確主要目標(biāo)
按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，建立完善全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)籌層次、資金籌集、保障待遇、經(jīng)辦服務(wù)、基金管理和醫(yī)保監(jiān)管，推動保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效。加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助及其他醫(yī)療保障制度的有機銜接，構(gòu)建更加緊密的多層次醫(yī)療保障體系。
二、統(tǒng)一參保范圍
凡浙江省內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍，符合以下條件之一的人員均可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：具有浙江省戶籍的居民;在浙江省內(nèi)就讀的全日制學(xué)生;國家、省、市和縣(市、區(qū))規(guī)定的其他人員。
三、統(tǒng)一統(tǒng)籌層次
強化基金統(tǒng)籌共濟，穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，協(xié)同推進(jìn)大病保險市級統(tǒng)籌。加強基金分級管理，落實各級政府基金支付風(fēng)險防控責(zé)任。建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級調(diào)劑金制度，規(guī)范市級調(diào)劑金籌集、使用和管理，建立市級調(diào)劑與縣級基金風(fēng)險防控掛鉤機制。有條件的設(shè)區(qū)市可探索實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支。
四、統(tǒng)一資金籌集
堅持多渠道籌資，實行個人繳費和財政補助相結(jié)合為主的籌資方式。在精算平衡的基礎(chǔ)上，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制和動態(tài)調(diào)整機制。
按照基金收支周期平衡原則，統(tǒng)籌考慮大病保險需求等因素，科學(xué)確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地以參保人員為單位按年度做好資金征繳工作，各設(shè)區(qū)市可設(shè)置最多不超過三檔的`城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費檔次，由參保人員自愿選擇，并逐步向一檔制過渡。
合理劃分政府、個人的籌資責(zé)任。各級政府要將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助納入年度財政預(yù)算，及時足額撥付到位。對特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人和當(dāng)?shù)卣_定的其他特殊困難人員的個人繳費部分，按規(guī)定給予補貼。適當(dāng)提高個人繳費比例，個人繳費不低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的三分之一。有條件的地區(qū)要探索建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相掛鉤的機制。
五、統(tǒng)一保障待遇
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。以設(shè)區(qū)市為單位，逐步統(tǒng)一市域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診、住院和大病保險等待遇政策，合理確定住院和門診起付線、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額。穩(wěn)定住院保障待遇水平，縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院支付比例保持在75%左右，住院統(tǒng)籌基金最高支付限額保持在當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民人均可支配收入6倍以上，有條件的地區(qū)可不設(shè)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障待遇水平，縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)門診支付比例達(dá)到50%左右。逐步縮小參保人員醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間差距。統(tǒng)籌考慮群眾易患的重特大疾病、慢性病及國家、省、市和縣(市、區(qū))要求的規(guī)定病種，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種范圍。
充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策杠桿作用，推動建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。實行不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)差別化支付比例和起付線政策，一級(含基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，下同)、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)之間的住院、門診支付比例平均差距原則上不低于10個百分點。實行不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)差別化起付線政策，有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可不設(shè)門診起付線。對經(jīng)轉(zhuǎn)診確需多次住院的參保人員，一個醫(yī)保年度內(nèi)，按其就診最高等級定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)一次起付線。
組織做好參保城鄉(xiāng)居民兩年1次健康體檢工作，其中60歲以上老年人和中小學(xué)生、兒童一年1次。整合規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康體檢工作，可按照個人繳費檔次分別設(shè)計對應(yīng)的健康體檢項目與標(biāo)準(zhǔn)，體檢經(jīng)費由財政據(jù)實安排，�？顚Ｓ�。
六、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)
理順城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制，統(tǒng)一由人力社保部門承擔(dān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險行政管理職能和經(jīng)辦服務(wù)職能。
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，建立健全談判協(xié)商、考核評價和動態(tài)進(jìn)退機制。通過協(xié)議明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)雙方權(quán)利義務(wù)，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機制，提高管理效率。
完善基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和轉(zhuǎn)診備案制度，積極探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與職工基本醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)換接續(xù)機制，實現(xiàn)不同基本醫(yī)療保險制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互銜接。強化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，根據(jù)國家部署推進(jìn)跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并與全國結(jié)算平臺相對接。
推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險柜員制經(jīng)辦服務(wù)模式，整合經(jīng)辦資源，規(guī)范經(jīng)辦流程。推進(jìn)管辦分開，引入競爭機制，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管前提下，鼓勵有條件地區(qū)以政府購買服務(wù)形式委托有資質(zhì)商業(yè)保險機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)。
七、統(tǒng)一基金管理
合并原城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保險基金財政專戶，嚴(yán)格實行收支兩條線管理。
各市、縣(市、區(qū))政府要高度關(guān)注城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出風(fēng)險，加強基金預(yù)決算，完善基金風(fēng)險預(yù)警機制，確�；鹂沙掷m(xù)運行。引入第三方專業(yè)機構(gòu)參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理，定期開展基金精算評估。加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險內(nèi)控管理和日�；�，定期向社會公布城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金運行情況。按照《中華人民共和國社會保險法》要求，對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金開展行政監(jiān)督、審計監(jiān)督、財政監(jiān)督、社會監(jiān)督。
八、統(tǒng)一醫(yī)保監(jiān)管
推動形成合理的基本醫(yī)療保險支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。完善基本醫(yī)療保險支付制度，深化基本醫(yī)療保險總額預(yù)算管理，推進(jìn)按病種、按服務(wù)單元、按床日等復(fù)合支付方式改革，推進(jìn)門診按人頭付費與責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合。
加快推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)管平臺互聯(lián)互通，全面推行醫(yī)保醫(yī)師制度，將醫(yī)保監(jiān)管從定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸到醫(yī)生日常醫(yī)療服務(wù)行為。整合現(xiàn)有醫(yī)療信息系統(tǒng)相關(guān)資源，建立功能完善、互聯(lián)互通、資源共享、統(tǒng)一高效的區(qū)域性基本醫(yī)療保險信息管理平臺，并做好與醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。探索引入第三方專業(yè)機構(gòu)參與醫(yī)保監(jiān)管。
九、加強組織領(lǐng)導(dǎo)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)關(guān)系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地、各有關(guān)部門要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，強化督促檢查，確保各項工作平穩(wěn)有序推進(jìn)。各級人力社保部門作為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作主管部門，要主動做好與衛(wèi)生計生等部門的銜接，共同研究解決工作中的困難和問題，切實抓好各項政策落實;各級財政部門要完善基金財務(wù)會計制度，會同相關(guān)部門做好基金監(jiān)管工作;各級保險監(jiān)管部門要加強對參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)的監(jiān)管，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提升;各級機構(gòu)編制、發(fā)展改革、教育、民政、審計、食品藥品監(jiān)管、統(tǒng)計、物價等部門要按照各自職責(zé)，協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度建設(shè)相關(guān)工作。
此前文件規(guī)定與本意見規(guī)定不一致的，按本意見執(zhí)行。
浙江省人民政府辦公廳
2016年10月24日
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明確主要目標(biāo)
按照全覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)的方針，建立完善全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)籌層次、資金籌集、保障待遇、經(jīng)辦服務(wù)、基金管理和醫(yī)保監(jiān)管，推動保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效。
統(tǒng)一參保范圍
凡浙江省內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍，符合以下條件之一的人員均可參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：具有浙江省戶籍的居民;在浙江省內(nèi)就讀的全日制學(xué)生;國家、省、市和縣(市、區(qū))規(guī)定的其他人員。
統(tǒng)一統(tǒng)籌層次
強化基金統(tǒng)籌共濟，穩(wěn)步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，協(xié)同推進(jìn)大病保險市級統(tǒng)籌。
加強基金分級管理，落實各級政府基金支付風(fēng)險防控責(zé)任。
建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級調(diào)劑金制度，規(guī)范市級調(diào)劑金籌集、使用和管理，建立市級調(diào)劑與縣級基金風(fēng)險防控掛鉤機制。
有條件的設(shè)區(qū)市可探索實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)收統(tǒng)支。
統(tǒng)一資金籌集
堅持多渠道籌資，實行個人繳費和財政補助相結(jié)合為主的籌資方式。在精算平衡的基礎(chǔ)上，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制和動態(tài)調(diào)整機制。
科學(xué)確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。各設(shè)區(qū)市可設(shè)置最多不超過三檔的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費檔次，由參保人員自愿選擇，并逐步向一檔制過渡。
對特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人和當(dāng)?shù)卣_定的'其他特殊困難人員的個人繳費部分，按規(guī)定給予補貼。
統(tǒng)一保障待遇
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。
以設(shè)區(qū)市為單位，逐步統(tǒng)一市域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診、住院和大病保險等待遇政策，合理確定住院和門診起付線、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額。
穩(wěn)定住院保障待遇水平，縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)住院支付比例保持在75%左右，住院統(tǒng)籌基金最高支付限額保持在當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民人均可支配收入6倍以上，有條件的地區(qū)可不設(shè)住院統(tǒng)籌基金最高支付限額。
進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障待遇水平，縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍內(nèi)門診支付比例達(dá)到50%左右。
充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策杠桿作用，推動建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度。
組織做好參保城鄉(xiāng)居民兩年1次健康體檢工作，其中60歲以上老年人和中小學(xué)生、兒童一年1次。
《意見》同時明確要統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，理順城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制，統(tǒng)一由人力社保部門承擔(dān)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險行政管理職能和經(jīng)辦服務(wù)職能。
統(tǒng)一基金管理，合并原城鎮(zhèn)(城鄉(xiāng))居民基本醫(yī)療保險基金和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金賬戶，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保險基金財政專戶，嚴(yán)格實行收支兩條線管理;
統(tǒng)一醫(yī)保監(jiān)管，整合現(xiàn)有醫(yī)療信息系統(tǒng)相關(guān)資源，建立功能完善、互聯(lián)互通、資源共享、統(tǒng)一高效的區(qū)域性基本醫(yī)療保險信息管理平臺，并做好與醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。
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