東莞擬推大病醫(yī)保新政策解讀

2016年東莞擬推大病醫(yī)保新政策解讀

　　日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱“意見稿”)，在大病醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒有變化。最大的不同是，意見稿提出，大病醫(yī)�？赏ㄟ^招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)。

　　4月26日，市社保局表示，東莞此次調(diào)整大病險經(jīng)辦工作，探索運(yùn)用大病險基金向社會力量購買服務(wù)的可行性，是對國家新政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護(hù)參保人大病保障權(quán)益。

　　大病醫(yī)保無需另外繳費(fèi)

　　東莞市大病醫(yī)保從2013年10月起實(shí)施，覆蓋了全市所有基本醫(yī)療保險參保人。市社保局介紹，目前全市大病保險參保人數(shù)超過605萬人。至2015年12月，大病醫(yī)保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬人次。享受大病保險待遇的參保人實(shí)際報銷比例平均提高18個百分點(diǎn)。

　　按照東莞現(xiàn)行的政策，大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，用人單位和參保人不需另行繳費(fèi)，參保人參加社會基本醫(yī)療保險并符合社會基本醫(yī)療保險享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險待遇。

　　市社保局表示，東莞市大病保險通過近兩年多的試行，充分發(fā)揮了對基本醫(yī)療保險制度的補(bǔ)充作用，減輕了因重大疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題，取得了很好的社會效益。

　　按照現(xiàn)行規(guī)定，每年度大病保險資金結(jié)余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。

　　此前，媒體報道稱，東莞市醫(yī)療保險基金每年大約結(jié)余2億到3億元。市社保局回應(yīng)南方日報稱，2015年東莞社會基本醫(yī)療保險基金收入49.65億元，支出43.37億元，當(dāng)年收支結(jié)余6.28億元。至2015年底累計結(jié)余49.46億元。記者發(fā)現(xiàn)，參照上述大病待遇支出，大病保險資金并不存在虧損的問題。

　　合同期限原則上為3年

　　那么，為什么還要引入商業(yè)保險承辦大病醫(yī)保呢?

　　市社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2015年8月2日，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)要求，在全國范圍內(nèi)全面實(shí)施大病保險，發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，明確“原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法”。

　　市社保局表示，東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結(jié)束，東莞市正在按照《意見》的要求，修訂該市大病保險辦法，考慮在大病保險承辦中通過招標(biāo)引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。東莞調(diào)整大病險經(jīng)辦工作，探索運(yùn)用大病險基金向社會力量購買服務(wù)的可行性，是對國家政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護(hù)參保人大病保障權(quán)益。

　　按照意見稿，購買大病保險服務(wù)費(fèi)用不超過大病保險資金當(dāng)期收入的3%，當(dāng)期核算，所需資金從當(dāng)期大病保險資金中提取。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依照合同協(xié)議提供服務(wù)，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)未履行協(xié)議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任;情節(jié)嚴(yán)重的，可終止協(xié)議。購買大病保險服務(wù)費(fèi)用剩余部分全額收回大病保險資金。

　　意見稿還提出建立服務(wù)質(zhì)量評估機(jī)制，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評估。綜合評估結(jié)果與購買大病保險服務(wù)費(fèi)用的清算及商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制掛鉤。

　　引入商業(yè)險有一定風(fēng)險

　　意見稿稱，大病保險可通過招標(biāo)購買服務(wù)方式引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦服務(wù)，招標(biāo)采購按政府采購相關(guān)規(guī)定實(shí)施。

　　《意見》對于規(guī)范大病保險承辦服務(wù)有更詳細(xì)的規(guī)定，要求建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金返還資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；�金和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)�，具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。

　　為鼓勵支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與大病保險服務(wù)，《意見》規(guī)定，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);2015年至2018年，試行免征保險保障金。

　　對于社保部門主動引入商業(yè)保險參與大病醫(yī)保，東莞市內(nèi)有保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人持樂觀態(tài)度，認(rèn)為商業(yè)保險參與大病醫(yī)保，與參與車險中的交強(qiáng)險有一定的相似之處。目前交強(qiáng)險累計虧損規(guī)模比較大，但沒有任何一家保險機(jī)構(gòu)愿意退出，大家看重交強(qiáng)險帶來的商業(yè)車險利潤。同樣道理，商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病醫(yī)保，看中的是對人身保險市場的拓展。

　　知多D

　　東莞的大病保險實(shí)施分段支付，超過3.5萬元的起付標(biāo)準(zhǔn)，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，支付60%;超過10萬元，支付70%。大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費(fèi)用，不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。

　　根據(jù)參保人參保期限的不同，東莞的大病醫(yī)保最高支付限額從10萬到30萬元不等：

　　參保時間滿2個月不足6個月，最高支付限額10萬元;

　　滿6個月不足1年的，最高支付限額15萬元;

　　滿1年不足2年的，最高支付限額20萬元;

　　滿2年不足3年的，最高支付限額25萬元;

　　滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬元。

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