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西安大病醫(yī)保細(xì)則解讀
西安大病醫(yī)保
西安大病醫(yī)保細(xì)則公布，西安大病醫(yī)保報銷范圍及要求有哪些?小編為您整理西安大病醫(yī)保相關(guān)信息。
西安市關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作的實施方案
為減輕城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國家發(fā)展改革委等六部門關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)和陜西省發(fā)展改革委等六部門印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施方案》的通知(陜發(fā)改醫(yī)改〔2012〕1793號)要求，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作制定本實施方案：
一、開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的基本原則
(一)堅持以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。
(二)堅持政府主導(dǎo)，專業(yè)運作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理，并加強監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險，發(fā)揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
(三)堅持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平及承受能力相適應(yīng)。強化社會互助共濟(jì)的意識和作用，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。強化當(dāng)年收支平衡的原則，合理測算、穩(wěn)妥起步，規(guī)范運作，保障資金安全，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
二、工作目標(biāo)
2013年完成大病保險工作試點，推進(jìn)新農(nóng)合市級統(tǒng)籌。初步建立城鄉(xiāng)居民大病保險市級統(tǒng)籌制度，實際支付比例不低于50%;“十二五”期間，逐步健全城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌的多層次的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助醫(yī)療保障體系的無縫銜接;力爭到“十二五”末，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實際支付比例逐步提高到不低于70%。
三、工作任務(wù)
(一)城鄉(xiāng)居民大病保險享受對象和范圍界定
凡參加我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合并全額繳費的參保(合)人，均納入大病保險統(tǒng)籌(農(nóng)村新生兒出生當(dāng)年，隨參加新農(nóng)合母親享受基本醫(yī)保及大病保險待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用)。大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要保障參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。城鄉(xiāng)居民大病保險補償按照自然年度運行，每年1月1日至12月31日住院就診的參保(合)城鄉(xiāng)居民享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民大病保險補償政策。
(二)城鄉(xiāng)居民大病保險籌資機制
1.籌資標(biāo)準(zhǔn)。2013年籌資標(biāo)準(zhǔn)由招標(biāo)確定(20元-25元)，以后將根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，適時調(diào)整大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
2.資金來源。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時新增的政府補助資金中提取。
3.統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險首先實行城鄉(xiāng)居民市級統(tǒng)籌，提高抗風(fēng)險能力。逐步建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的大病保險制度。
(三)大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例的設(shè)定
2013年我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為：一個醫(yī)療年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過1.5萬元、新農(nóng)合參合人員個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過8000元以上部分均可享受大病保險補償政策。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的個人自付費用部分按分段比例累進(jìn)補償。自付1.5萬元(新農(nóng)合為8000元)(不含)-5萬元(含)部分按50%予以補助;自付5萬元(不含)-10萬元(含)部分按60%予以補助;自付10萬元(不含)以上部分按80%予以補助，限額不設(shè)封頂線。
(四)資金管理
大病保險費由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照年度參保人數(shù)和人均籌資標(biāo)準(zhǔn)核算當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險費，統(tǒng)一上繳市財政社保專戶(大病基金賬戶)，市財政局根據(jù)大病保險資金使用情況及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)意見，逐筆將大病保險費撥付給承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司。
(五)不予支付事項
1.門診(含門診慢性病等)、急診門診。
2.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)住院(急診住院除外)。
3.生育、計劃生育及因工(公)負(fù)傷類的醫(yī)療。
4.在零售藥店購藥。
5.使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品以及《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》明確規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費用的中藥飲片及藥材。
6.各類器官、組織移植的器官源及組織源。
7.人工器官和體內(nèi)置放材料，超過城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險限價規(guī)定兩倍以上部分。
8.超過國家、省市物價部門規(guī)定及城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)。
9.對突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救。
10.西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目和范圍中明確不予支付的項目。
(六)城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式
1.采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。市衛(wèi)生局、市人力資源社會保障局、市財政局、市發(fā)改委等部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求。市政府通過招標(biāo)選擇一家商業(yè)保險公司，報省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室審定后，以市政府名義與保險公司簽訂承辦合同。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后簽訂合同，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。做好與民政救助等現(xiàn)行政策的銜接。
2.商業(yè)保險機構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。執(zhí)行國家及陜西省統(tǒng)一制定的招標(biāo)準(zhǔn)入條件。(1)符合保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;(2)在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上;(3)具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;(4)配備一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;(5)能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。
3.規(guī)范細(xì)化大病保險合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，規(guī)范招標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括人均保費、具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。保險合同依照省合同范本，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合作期限為1年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保(合)人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率(盈利率及管理成本合計控制在3%以內(nèi))，建立以保障水平和參保(合)人滿意度為核心的考核辦法和大病保險基金超額結(jié)余及政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。
4.加強大病保險賠付工作監(jiān)管。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險及新型農(nóng)村合作醫(yī)療主管機構(gòu)要配合商業(yè)保險公司做好大病保險的賠付工作，提供必要的信息、經(jīng)辦服務(wù)。同時加強對商業(yè)保險公司賠付工作的監(jiān)督管理。
5.不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算。加強城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的信息化建設(shè)，做好與大病保險的銜接，力爭達(dá)到“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，簡化報銷手續(xù)，確保群眾方便及時地享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保(合)人提供異地結(jié)算等服務(wù)。依規(guī)及時合理地向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
(七)完善大病保險監(jiān)管體系，明確部門監(jiān)管職責(zé)
1.加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實保障參保(合)人權(quán)益。醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，做好跟蹤分析、監(jiān)測評價、監(jiān)督考核等工作，定期組織對商業(yè)保險公司賠付情況進(jìn)行審核。市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生局作為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、新農(nóng)合主管部門，做好基本醫(yī)保與大病保險的銜接，通過日常抽查、復(fù)核、建立投訴受理渠道，在市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合主管部門設(shè)立舉報電話等方式進(jìn)行監(jiān)管，對賠付率、保障水平達(dá)不到要求的，應(yīng)及時提出整改意見，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)提供基本醫(yī)保報銷信息，維護(hù)參保(合)人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。市財政局對基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險應(yīng)嚴(yán)格遵守省財政廳出臺的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計，對違規(guī)違紀(jì)行為進(jìn)行查處。
2.強化對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療費用的管控。各相關(guān)部門和機構(gòu)要通過多種方式加強監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。市衛(wèi)生局、市人力資源和社會保障局要充分發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)醫(yī)療保險機制的作用，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。
3.建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。市醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組(辦公室)定期召開工作會議，聽取相關(guān)部門匯報，審定大病保險相關(guān)政策，監(jiān)督檢查大病保險制度落實情況，建立通報考核制度。
四、實施步驟與時間
(一)政策制定階段。2013年2月，出臺《關(guān)于開展大病保險試點工作實施方案》、招標(biāo)確定承辦商業(yè)保險公司并簽定承辦合同。市醫(yī)改辦、市衛(wèi)生局、市財政局、市人力資源和社會保障局、市民政局等部門研究制定相關(guān)配套政策，解決基本醫(yī)保與大病保險網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)信息銜接等問題，并落實大病保險資金。
(二)試點時限。西安市城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作實施時間為：2013年1月1日至12月31日，并完成試點總結(jié)。
五、保障措施
(一)統(tǒng)一思想。城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;是建立健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求;是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑;是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會公平正義的重要舉措。各部門要高度重視這項工作，將其作為當(dāng)前深化醫(yī)改的一項重點任務(wù)和日常工作，抓緊抓實抓好。
(二)精心組織。強化大病保險工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機制，市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組和相關(guān)成員單位負(fù)責(zé)大病保險協(xié)調(diào)推進(jìn)工作。
市發(fā)改委(市醫(yī)改辦)、市衛(wèi)生局、市財政局、市人力資源社會保障局、市民政局等部門要按照職責(zé)分工，落實政策，形成聯(lián)動，保障大病保險工作穩(wěn)定、循序、持續(xù)推進(jìn)。市醫(yī)改辦組織市衛(wèi)生局、市財政局、市人力資源和社會保障局、市民政局等部門每半年對大病保險工作進(jìn)展、指標(biāo)和運行情況進(jìn)行總結(jié)，并報送市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組及省醫(yī)改辦。
(三)積極配合。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)積極配合商業(yè)保險公司開展大病保險工作，提供必要的信息支持，建立協(xié)查機制。保險公司應(yīng)定期將大病保險工作運行情況和有關(guān)報表以書面形式告知市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，并根據(jù)工作實際及時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供合理化建議，不斷提升基本醫(yī)療保險及大病保險管理服務(wù)的能力和水平。
(四)做好宣傳。要加強對大病保險政策的宣傳普及和經(jīng)辦人員培訓(xùn)，密切跟蹤和分析輿情，增強全民保險責(zé)任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持。
附件：1.我省城鄉(xiāng)居民大病保險試點城市有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定情況
2.我市城鄉(xiāng)居民大病保險不同起付線相關(guān)情況測算
3.市人社局、市衛(wèi)生局關(guān)于城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合開展大病保險有關(guān)數(shù)據(jù)測算情況
我市開展大病保險試點工作，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保者在基本醫(yī)療保險報銷后，個人承擔(dān)部分達(dá)到一定數(shù)額還可以至少報銷50%醫(yī)療費。
誰受益
參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的都享受
據(jù)有關(guān)人員介紹，城鎮(zhèn)職工大病保險去年已經(jīng)實行，此次將大病保險的范圍擴大到城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的居民，基本上可以將全市人群納入大病保險范圍，因此保障對象主要是參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的人。據(jù)粗略統(tǒng)計，此次可受惠約557萬人。
據(jù)了解，凡參加我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合并全額繳費的參保(合)人，均納入大病保險統(tǒng)籌。農(nóng)村新生兒出生當(dāng)年，隨參加新農(nóng)合母親享受基本醫(yī)保及大病保險待遇，自第二年起按規(guī)定繳納參合費用。
大病保險的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要保障參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。城鄉(xiāng)居民大病保險補償按照自然年度運行，每年1月1日至12月31日住院就診的參保(合)城鄉(xiāng)居民享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民大病保險補償政策。
怎么保
個人不用多交錢 政府出資購商業(yè)險
據(jù)介紹，城鄉(xiāng)居民大病保險，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。
大病保險的資金來源主要從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時新增的政府補助資金中提取，個人不用再多交錢就能享受到大病保險。
我市將采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式，西安市城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作實施時間為2013年1月1日至12月31日。2013年大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)由招標(biāo)確定為20元-25元，以后將根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況、基本醫(yī)療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，適時調(diào)整大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
報多少
自付5萬以下可報銷一半
2013年我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為：一個醫(yī)療年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過1.5萬元、新農(nóng)合參合人員個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過8000元以上部分均可享受大病保險補償政策。
超過起付標(biāo)準(zhǔn)的個人自付費用部分按分段比例累進(jìn)補償。自付費用在1.5萬元(新農(nóng)合為8000元)-5萬元(含5萬元)部分的，按50%予以補助;自付費用在5萬元-10萬元(含10萬元)部分的，按60%予以補助;自付費用在10萬元以上部分的，按80%予以補助，限額不設(shè)封頂線。
據(jù)了解，今年我市將完成大病保險工作試點，推進(jìn)新農(nóng)合市級統(tǒng)籌。初步建立城鄉(xiāng)居民大病保險市級統(tǒng)籌制度，實際支付比例不低于50%;“十二五”期間，逐步健全城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌的多層次的醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險與大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助醫(yī)療保障體系的無縫銜接;力爭到“十二五”末，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實際支付比例逐步提高到不低于70%。
這些事項大病保險不予支付
●門診(含門診慢性病等)、急診門診。
●未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)，在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)住院(急診住院除外)。
●生育、計劃生育及因工(公)負(fù)傷類的醫(yī)療。
●在零售藥店購藥。
●使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外的藥品以及《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》明確規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付費用的中藥飲片及藥材。
●各類器官、組織移植的器官源及組織源。
●人工器官和體內(nèi)置放材料，超過城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險限價規(guī)定兩倍以上部分。
●超過國家、省市物價部門規(guī)定及城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)。
●對突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救。
●西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險診療項目和范圍中明確不予支付的項目。
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