2017年河北大病新政策
大病保險是對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境。今天我們就一起來看看2017年河北大病新政策吧!
河北省人民政府辦公廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的實(shí)施意見
各設(shè)區(qū)市人民政府，省直管縣(市)人民政府，省政府有關(guān)部門：
為確保我省城鄉(xiāng)居民大病保險工作順利推進(jìn)，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)要求，結(jié)合我省實(shí)際，經(jīng)省政府同意，提出如下實(shí)施意見：
一、總體目標(biāo)
2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保(合)人群，有效減輕大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，切實(shí)解決城鄉(xiāng)居民大病患者因病致貧、因病返貧的問題。
二、主要任務(wù)
(一)提高大病保險的保障水平
1.保障對象。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人。
2.保障范圍。與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。
高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由各設(shè)區(qū)市政府和省直管縣(市)政府根據(jù)實(shí)際情況確定。
3.保障水平。2015年大病保險對患者經(jīng)基本醫(yī)保支付后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，并隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，最大限度減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。具體支付比例由各地政府確定。對已經(jīng)簽訂協(xié)議且賠付比例低于50%的地市，由當(dāng)?shù)卣统修k保險公司協(xié)商，及時調(diào)整到50%以上，確保參保居民權(quán)益，更有效的減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
(二)建立穩(wěn)定長效的籌資機(jī)制
1.籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
2.資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金;結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度提高籌資時予以統(tǒng)籌安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。
3.統(tǒng)籌層次。我省開展大病保險工作實(shí)行市級統(tǒng)籌，并根據(jù)國家有關(guān)政策及各地開展大病保險工作情況，適時推進(jìn)省級統(tǒng)籌。鼓勵有條件的設(shè)區(qū)市和省直管縣(市)探索建立覆蓋城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。
三、制度銜接
強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。對經(jīng)大病保險支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實(shí)相關(guān)救助政策。建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享，并逐步推進(jìn)與財政管理系統(tǒng)的互聯(lián)共享。推動實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過度。
四、承辦方式
(一)承辦服務(wù)。采取政府購買服務(wù)方式委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。各設(shè)區(qū)市和省直管縣(市)人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、保險監(jiān)管部門共同制定大病保險的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷范圍、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策。原則上各設(shè)區(qū)市和省直管縣(市)按照有關(guān)規(guī)定通過政府公開招標(biāo)擇優(yōu)選擇1-2家具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作，降低承辦成本，提高服務(wù)效率。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的`承辦和管理力量等內(nèi)容。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險。對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi);2015年至2018年，試行免征保險保障金。
(二)規(guī)范管理。堅持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則，由各設(shè)區(qū)市和省直管縣(市)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，原則上轉(zhuǎn)入下一年大病保險基金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。因違反合同約定或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。
(三)即時結(jié)算(報)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算、專賬管理，確保資金安全，保證償付能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，及時掌握大病患者醫(yī)保支付情況，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)之間實(shí)時互聯(lián)互通，實(shí)行大病報銷即時結(jié)算。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品，但不得捆綁或強(qiáng)制推銷其他商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品。
五、監(jiān)督管理
(一)加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要以保障水平和參保人滿意度為核心，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹣蛏虡I(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強(qiáng)基金的籌集、使用和管理。審計部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用，及時處理違法違約行為。
(二)強(qiáng)化對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各級衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政等部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革，要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)相關(guān)臨床路徑，強(qiáng)化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格控制患者自費(fèi)費(fèi)用比例，切實(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用。
(三)建立信息公開、社會多方參與的監(jiān)管制度。各地要將與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開，接受社會監(jiān)督。
六、保障措施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各設(shè)區(qū)市人民政府和省直管縣(市)政府要將全面實(shí)施大病保險工作列入重要議事日程，進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與的工作機(jī)制，精心謀劃，周密部署。細(xì)化工作任務(wù)和責(zé)任部門，明確時間節(jié)點(diǎn)和工作要求，確保2015年底前全面推開。
(二)加大宣傳力度。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生和保險監(jiān)督部門要加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀，及時做好解疑釋惑工作，密切跟蹤分析輿情，堅持正確的輿論導(dǎo)向，積極宣傳大病保險工作進(jìn)展與成效，爭取廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險實(shí)施營造良好的社會環(huán)境。
河北省人民政府辦公廳
2015年10月13日
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