珠海家庭病床費用納入醫(yī)保支付
據(jù)悉，珠�；踞t(yī)療保險家庭病床管理辦法最近正式實施，家庭病床費用將納入醫(yī)保支付范圍，這也意味著珠海市民在家治療也能享受醫(yī)療保障。
珠�；踞t(yī)療保險家庭病床管理辦法近日正式實施，家庭病床費用將納入醫(yī)保支付范圍，這也意味著珠海市民在家治療也能享受醫(yī)療保障。
今年9月底，市人社局印發(fā)了《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法》，參保人在家庭病床建床期間發(fā)生的符合政策的醫(yī)療費用，由醫(yī)療保險基金支付70%，參保人自付30%。
記者獲悉，8種疾病可申請建立家庭病床，分別為生活能力中度以上障礙同時伴有惡性腫瘤晚期;腦血管意外癱瘓康復(fù)期;長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡;慢性心功能不全三級以上;帕金森綜合征;慢性多器官功能衰竭;需長期臥床休息的骨折;長期留置導(dǎo)尿管的重度尿路梗阻性疾病。
市人社局介紹，參保人還必須具備一定的條件，包括診斷明確、病情穩(wěn)定、適合醫(yī)護(hù)人員定期上門實施治療和護(hù)理，有近兩年來二級(含)以上醫(yī)療機構(gòu)的疾病診斷證明書、門診診療記錄(3次以上)或住院記錄;參保人生活自理能力障礙，評價指標(biāo)達(dá)到中度及以上，且到醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)就診有困難的;在建床期間需要至少一名聯(lián)系人(親屬或委托人)保持通訊和隨時聯(lián)系。家住香洲區(qū)人民東路的退休干部鐘阿叔，成為醫(yī)療保險家庭病床政策的首位受惠者。
目前已有近20種家庭病床診療項目納入醫(yī)療保險基金支付，均為適宜在家中開展的安全有效的診療服務(wù)，涵蓋基本醫(yī)療、家庭護(hù)理、康復(fù)治療和訓(xùn)練等，主要包括醫(yī)師查房及家庭病床巡診。
8家醫(yī)保家庭病床協(xié)議機構(gòu)
開展家庭病床服務(wù)
香洲區(qū)包括灣仔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、華發(fā)新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;斗門區(qū)為乾務(wù)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;金灣區(qū)則包括三灶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、紅旗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;萬山區(qū)為萬山鎮(zhèn)衛(wèi)生院;高新區(qū)為金鼎社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;高欄港區(qū)為平沙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法》
第一章 總 則
第一條 為完善本市基本醫(yī)療保險制度，進(jìn)一步擴大現(xiàn)有基本醫(yī)療保險保障項目，滿足參保人居家醫(yī)療照顧需求，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱家庭病床是指開展了基本醫(yī)療保險家庭病床服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡稱家庭病床服務(wù)機構(gòu))根據(jù)參保人病情需要，在其居住場所內(nèi)開設(shè)的病床，由指定醫(yī)護(hù)人員定期上門對其提供檢查、治療和護(hù)理等特定性醫(yī)療服務(wù)。
第三條 本市基本醫(yī)療保險參保人及家庭病床服務(wù)機構(gòu)適用本辦法。
第四條 基本醫(yī)療保險開展家庭病床服務(wù)應(yīng)考慮方便長期依賴醫(yī)療照顧參保人獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，以及基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下簡稱統(tǒng)籌基金)的合理使用和承受能力，堅持循序漸進(jìn)、逐步納入。
第二章 家庭病床待遇
第五條 家庭病床每一建床周期的起付標(biāo)準(zhǔn)按一級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)確定。
第六條 參保人在家庭病床發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按70%予以支付，并納入住院核準(zhǔn)醫(yī)療費用累計。
第七條 家庭病床每一建床周期最長為90天，期滿后需繼續(xù)治療的，應(yīng)重新申請下一周期。每一社保年度內(nèi)建床次數(shù)最多3次，累計不超過180天。
第八條 家庭病床的藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)按本市基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行;診療項目根據(jù)本市基本醫(yī)療保險的規(guī)定及《關(guān)于印發(fā)<珠海市家庭病床服務(wù)管理指導(dǎo)意見>的通知》(珠醫(yī)改領(lǐng)〔2015〕2號)制定(詳見附件1)。
第三章 家庭病床管理
第九條 參保人申請開設(shè)家庭病床必須同時具備以下條件：
(一)診斷明確、病情穩(wěn)定、適合醫(yī)護(hù)人員定期上門實施治療和護(hù)理，有近兩年來二級(含)以上醫(yī)療機構(gòu)的疾病診斷證明書、門診診療記錄(3次以上)或住院記錄。
(二)符合以下疾病或情形之一：
1.腦血管意外癱瘓康復(fù)期(自發(fā)病之日起2年內(nèi))。
2.長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡。
3.慢性心功能不全三級以上的。
4.需長期臥床休息的骨折(僅限股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨折)。
5.慢性多器官功能衰竭。
6.長期留置導(dǎo)尿管的重度尿路梗阻性疾病。
7.帕金森氏綜合癥。
8.惡性腫瘤晚期。
(三)參保人生活自理能力障礙，評價指標(biāo)達(dá)到中度及以上，且到醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)就診有困難的(生活自理能力評價指標(biāo)詳見附件2《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表》)。
(四)在建床期間需要至少一名聯(lián)系人(親屬或委托人)保持通訊和隨時聯(lián)系。
第十條 參保人(或親屬)向家庭病床服務(wù)機構(gòu)提出建床申請，填寫《珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床申請表》，并在申請時攜帶其在醫(yī)療機構(gòu)診療的相關(guān)資料，包括門診病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明書、相關(guān)輔助檢查報告。家庭病床服務(wù)機構(gòu)根據(jù)收治條件及本機構(gòu)服務(wù)能力確定是否建床。確定予以建床的，家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)通過市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。
參保人每次只能選定一家家庭病床服務(wù)機構(gòu)為其設(shè)立家庭病床。
第十一條 參保人家庭病床期間因病情需要，須到本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療或購藥的，由家庭病床服務(wù)機構(gòu)開具他院檢查、治療或購藥的申請，參保人他院所發(fā)生的核準(zhǔn)醫(yī)療費用，回其家庭病床服務(wù)機構(gòu)按本辦法第六條規(guī)定報銷。
第十二條 設(shè)立家庭病床期間，參保人不得再在任何醫(yī)療機構(gòu)同時住院治療，如因病情需要住院的，應(yīng)及時辦理撤床手續(xù)。未辦理撤床手續(xù)的，住院后所發(fā)生的家庭病床費用統(tǒng)籌基金不予支付。
第十三條 設(shè)立家庭病床期間，參保人不能同時享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
第十四條 具備下列情形之一的，家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)及時為參保人辦理撤床手續(xù)：
(一) 經(jīng)過治療和康復(fù)后，參保人病情得到治愈或明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師同意后可以停止治療或進(jìn)行間歇性治療的`。
(二)治療期間，參保人病情出現(xiàn)惡化，家庭病床服務(wù)機構(gòu)現(xiàn)有治療條件不具備，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)行治療的。
(三)治療期間，參保人(或親屬)由于自身原因明確要求停止繼續(xù)治療或撤床的。
(四)治療時間達(dá)到每一社保年度內(nèi)治療期上限的。
(五)治療期間出現(xiàn)不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件的。
第十五條 家庭病床撤床時，責(zé)任醫(yī)師或護(hù)士應(yīng)及時指導(dǎo)參保人(或親屬)按有關(guān)規(guī)定辦理撤床手續(xù)，并按規(guī)定向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳費用結(jié)算資料，辦理費用結(jié)算手續(xù)。
第十六條 家庭病床達(dá)到撤床條件，參保人本人不愿撤去家庭病床的，由家庭病床服務(wù)機構(gòu)請其簽約的上級醫(yī)療機構(gòu)2至3名相關(guān)�？聘敝魅渭耙陨厢t(yī)師評估，確認(rèn)達(dá)到撤床條件的，其所發(fā)生醫(yī)療費用從達(dá)到撤床條件之日起由參保人個人自理。
家庭病床達(dá)到撤床條件，家庭病床服務(wù)機構(gòu)不及時撤床的，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評估，確認(rèn)達(dá)到撤床條件的，其所發(fā)生醫(yī)療費用從達(dá)到撤床條件之日起由家庭病床服務(wù)機構(gòu)自理。
第四章 家庭病床費用結(jié)算
第十七條 參保人在家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費用，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與家庭病床服務(wù)機構(gòu)每月按日人均定額結(jié)算，在定額結(jié)算額度內(nèi)的據(jù)實結(jié)算，超出定額結(jié)算額度的先按定額結(jié)算額度結(jié)算，年度末再按規(guī)定清算。
家庭病床的日人均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)基本醫(yī)療保險基金支出預(yù)算，結(jié)合上年度各家庭病床服務(wù)機構(gòu)實際醫(yī)療費用發(fā)生情況，綜合考慮基本醫(yī)療保險政策調(diào)整、上一年度本市醫(yī)療消費相關(guān)價格指數(shù)變動及價格主管部門醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整等影響醫(yī)療費用變化的因素擬定，在征求相關(guān)家庭病床服務(wù)機構(gòu)意見后，報市社會保險行政部門審核執(zhí)行。
家庭病床開展第一年的日人均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以本市已開展家庭病床服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)上一年的實際醫(yī)療費用為基礎(chǔ)，綜合考慮上述影響醫(yī)療費用變化的因素后擬定。
第十八條 家庭病床服務(wù)機構(gòu)年定額費用按以下方式清算：
(一)92%以內(nèi)的，據(jù)實結(jié)算。
(二)92%(含)-96%的，除據(jù)實結(jié)算外，其92%(含)-96%之間結(jié)余費用的50%及96%(含)-100%之間的結(jié)余費用支付給家庭病床服務(wù)機構(gòu)。
(三)96%(含)-100%的，除據(jù)實結(jié)算外，結(jié)余費用全部支付給家庭病床服務(wù)機構(gòu)。
(四)100%及以上的，按照定額費用結(jié)算。
第五章 家庭病床服務(wù)機構(gòu)管理
第十九條 家庭病床服務(wù)機構(gòu)為本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)中，愿意承擔(dān)本市基本醫(yī)療保險家庭病床服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
第二十條 愿意承擔(dān)本市基本醫(yī)療保險家庭病床服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與其簽訂基本醫(yī)療保險家庭病床服務(wù)協(xié)議，實行協(xié)議管理。服務(wù)協(xié)議文本另行制定和公布。
第二十一條 家庭病床服務(wù)機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險家庭病床結(jié)算的床位數(shù)，每一個基本醫(yī)療服務(wù)組同期管理家庭病床數(shù)量不得超過10張床，每家服務(wù)機構(gòu)原則上不超過30張床位。全市家庭病床建床數(shù)根據(jù)運行情況可實行總量控制，具體由行政部門另行制定。
日均定額是市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與家庭病床服務(wù)機構(gòu)之間結(jié)算家庭病床醫(yī)療費用的總指標(biāo)。家庭病床服務(wù)機構(gòu)要堅持因病施治，不得將指標(biāo)具體分解到每個參保人。
第二十二條 家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照家庭病床建床標(biāo)準(zhǔn)為符合條件的參保人建床;并及時為達(dá)到家庭病床撤床標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理撤床手續(xù)。不符合規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付;已支付的，予以追回。
第二十三條 家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)合理診療，因病施治，對屬于家庭病床服務(wù)范圍的藥品，不得要求參保人外出購藥，不得將與參保人病情無關(guān)的檢查治療費用納入統(tǒng)籌支付范圍。
第二十四條 家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為家庭病床參保人建立完整的“家庭病床病歷”檔案，并將每次診治明細(xì)提供給參保人及上傳市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。
第二十五條 家庭病床服務(wù)機構(gòu)應(yīng)建立與建床數(shù)量相適應(yīng)的家庭病床服務(wù)團(tuán)隊，按至少1名具有三年以上臨床經(jīng)驗的全科執(zhí)業(yè)醫(yī)師和1名執(zhí)業(yè)護(hù)士組成一個基本醫(yī)療服務(wù)組。
第六章 附 則
第二十六條 家庭病床的建床條件、待遇等需調(diào)整的，由市社會保險行政部門根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支情況及國家、省的相關(guān)政策要求進(jìn)行調(diào)整。
第二十七條 本辦法由市社會保險行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第二十八條 本辦法自2016年12月1日起施行。
附件：
1.珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床診療項目范圍
2.珠海市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表
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