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涼山州整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案
我國(guó)針對(duì)農(nóng)村人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口分別建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)制度。制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提高，制度運(yùn)行持續(xù)平穩(wěn)，對(duì)于健全全民基本醫(yī)保體系、滿足群眾基本醫(yī)療保障需求、提高人民群眾健康水平發(fā)揮了重要作用。
近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，兩項(xiàng)制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)，存在著重復(fù)參保、重復(fù)投入、待遇不夠等問題。
中國(guó)醫(yī)保體系一直都面臨著一種壓力，即要求把“碎片化”的醫(yī)保制度整合起來，形成統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在總結(jié)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合運(yùn)行情況以及地方探索實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，黨中央、國(guó)務(wù)院明確提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以達(dá)到規(guī)范醫(yī)保體系機(jī)制，完善各項(xiàng)保障制度的目標(biāo)。
2016年9月，涼山州人民政府出臺(tái)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》(下稱《方案》)，強(qiáng)有力地推進(jìn)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，以期建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這將更有利于農(nóng)民工獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障，必將使中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度向完全意義上的全覆蓋(Universal Coverage)醫(yī)療保險(xiǎn)邁進(jìn)一大步。
涼山州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合原由不同部門管理，整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一由涼山州人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé),整合主要分四個(gè)步驟進(jìn)行：
2016年10月底前，由州審計(jì)局專門組織力量，對(duì)全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合基金使用情況進(jìn)行審計(jì)，并將審計(jì)結(jié)果報(bào)告州政府。
2016年11月30日前全州完成新農(nóng)合職能、機(jī)構(gòu)、編制、人員、基金、資產(chǎn)、信息數(shù)據(jù)等劃轉(zhuǎn)、調(diào)整、移交工作。
2016年12月31日前，完成全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合參保數(shù)據(jù)整合及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)適應(yīng)性改造工作。
2016年12月底前，由州人力資源和社會(huì)保障局牽頭，州衛(wèi)計(jì)委、州財(cái)政局聯(lián)合制定出臺(tái)全州統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，報(bào)州政府批準(zhǔn)后擬于2017年1月底前正式實(shí)施。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，統(tǒng)一保障待遇、醫(yī)保目錄和就醫(yī)管理，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。通過統(tǒng)一定點(diǎn)管理、整合醫(yī)�；稹⒄辖�(jīng)辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，參保居民可以享受到城鄉(xiāng)一體化的經(jīng)辦服務(wù)。同時(shí)，制度整合后，實(shí)行一體化的經(jīng)辦服務(wù)管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設(shè)、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)更加方便。
通過實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，將進(jìn)一步促進(jìn)我州居民醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。一是管理職能和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一，有效降低了公共管理成本，解決了重復(fù)參保、重復(fù)財(cái)政補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)信息系統(tǒng)等問題，并避免了政出多門、政策不平衡的矛盾。二是打破了城鄉(xiāng)居民身份限制，允許城鄉(xiāng)居民享受相應(yīng)醫(yī)療待遇，執(zhí)行統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍目錄，進(jìn)一步增強(qiáng)了基本醫(yī)保制度的公平性。三是制度整合后，實(shí)行州級(jí)統(tǒng)籌，在全州范圍內(nèi)統(tǒng)一確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算，城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)更加方便。四是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，基金規(guī)模增大，保障能力將得到進(jìn)一步提升。
整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對(duì)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，有利于推動(dòng)保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進(jìn)全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
附：涼山醫(yī)保實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算
最大亮點(diǎn) 解決醫(yī)療費(fèi)墊付難
異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算是如何實(shí)現(xiàn)的呢?據(jù)州醫(yī)保局辦公室主任秦瑞生介紹，以涼山為例，參保對(duì)象如果長(zhǎng)期旅居在省內(nèi)其它城市，有異地就醫(yī)需求的人在涼山州醫(yī)保局備案后，無論是住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院還是急診搶救等，都可以持社會(huì)保障卡在全省異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡，享受涼山本地的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策。
“這一政策的亮點(diǎn)是，不用老百姓墊付醫(yī)療費(fèi)，減輕了參保病人的負(fù)擔(dān)。”秦主任說道。“我們涼山有很多因病至窮的例子，這一政策真正解決了老百姓之所急。
不過，秦主任表示，居民事先到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門備案，是享受這一政策的前提。同時(shí)，報(bào)賬時(shí)，還需持全國(guó)統(tǒng)一的社會(huì)保障卡。
據(jù)了解，全州各縣市居民需準(zhǔn)備好相關(guān)材料到各縣(市、區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理、領(lǐng)取社�？�。申請(qǐng)辦理時(shí)，需攜帶本人身份證原件、本人身份證復(fù)印件(正反面)一張;本人一寸白底彩照一張;代辦還需代辦人身份證原件和復(fù)印件(正反面)一張。
報(bào)賬方便 只需與住醫(yī)院結(jié)算
據(jù)介紹，10月1日以后，各地醫(yī)保局會(huì)預(yù)付一筆醫(yī)�；鹬潦♂t(yī)保局的一個(gè)周轉(zhuǎn)基金池。符合異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算條件的涼山人在醫(yī)院看病時(shí)，只需刷一刷社會(huì)保障卡，醫(yī)院就會(huì)自動(dòng)將其相關(guān)數(shù)據(jù)傳至涼山州醫(yī)保局，計(jì)算機(jī)會(huì)自動(dòng)計(jì)算這位病人哪些費(fèi)用可以報(bào)銷，哪些費(fèi)用屬于自費(fèi)。
可報(bào)銷的部分由涼山州醫(yī)保局與省醫(yī)保局進(jìn)行結(jié)算，自費(fèi)的部分由患者支付。
“州醫(yī)保局已經(jīng)向省醫(yī)保局交了保障金，所以，異地就醫(yī)，報(bào)賬非常簡(jiǎn)單。病人出院時(shí)，只需與所住醫(yī)院結(jié)算支付自費(fèi)部分費(fèi)用就可以走人，什么都不用再操心。”秦主任說道。
首批定點(diǎn)醫(yī)院 全州有19家
10月1日起，四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)正式開放。隨著該平臺(tái)開放，成都市區(qū)域內(nèi)的22家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先開通全省異地醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)，隨后各市州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異地醫(yī)療結(jié)算業(yè)務(wù)將陸續(xù)開通。
而目前，涼山州首批確定為省內(nèi)異地醫(yī)療結(jié)算定點(diǎn)的醫(yī)院，分別是州一醫(yī)院、州二醫(yī)院及州內(nèi)各地縣級(jí)醫(yī)院。通過省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算初步測(cè)試后，這些醫(yī)院將逐步正式接入省異地醫(yī)療結(jié)算平臺(tái)。
“州內(nèi)其余多家醫(yī)院也正在進(jìn)行緊張的系統(tǒng)安裝工作，相信很快就會(huì)實(shí)現(xiàn)全州范圍內(nèi)病人在多家醫(yī)院均可即時(shí)結(jié)算。”秦主任介紹道。
異地就醫(yī)結(jié)算 參保者很關(guān)心
“我在冕寧參保，但因?yàn)樯∽≡盒枰L(zhǎng)期留在成都，每次都要墊付大量資金，報(bào)賬還要來回跑，如果能在成都這邊報(bào)賬就太好了!”趙劍華聽說“異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算”的政策后，高興得不得了。
據(jù)趙建華介紹，他在成都治病的1年多時(shí)間里，斷斷續(xù)續(xù)出院幾次，又因?yàn)椴∏榧又卦俅稳朐海鲈汉竺看涡枰獔?bào)賬，都是老婆到成都拿回住院收據(jù)，再回到冕寧，把單據(jù)交給自己所在單位，由單位到縣醫(yī)保局報(bào)賬。”整個(gè)過程下來最少也要兩三個(gè)月，費(fèi)時(shí)又費(fèi)力，看著老婆來回跑那么辛苦，確實(shí)很心疼。如果真的可以及時(shí)結(jié)算，那就再好不過了。
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