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2016唐山整合城鄉居民醫療保險制度實施方案
今年初，人社部副部長游鈞表示，整合城鄉醫保，各省份要在2016年6月底前對推進工作做出總體規劃，加強制度頂層設計，明確時間表與路線圖。
2016唐山整合城鄉居民醫療保險制度實施方案
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《人力資源社會保障部關于做好貫徹落實〈國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見〉有關工作的通知》(人社部發〔2016〕6號)、《河北省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(冀政發〔2016〕20號)精神，按照河北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作部署電視電話會議要求，積極穩妥推進我市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度整合和管理體制改革，建立城鄉一體化的醫療保障體系，結合我市實際，制定本實施方案。
一、目標要求
(一)總體要求。認真落實中央和省委、市委全面深化改革的決策部署，在現有統籌層次、制度體系、經辦方式的基礎上，整合城鄉居民基本醫療保險制度和管理體制，優化職能配置和機構設置，實現制度政策有效銜接、機構人員平穩整合、基金資產安全整合、信息數據有機整合，確保整合期間工作不斷、隊伍不亂，在全市范圍內建立起統一的城鄉居民基本醫療保險制度，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫療保險體系持續健康發展。
(二)基本原則。
--統一體制、完善政策。將新型農村合作醫療行政和經辦管理服務職能整合到人力資源社會保障部門。完善相關制度政策，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇，實現城鄉居民基本醫療保險制度可持續發展。
--積極穩妥、有序銜接。先整合機構、人員、基金、信息系統等，后整合制度政策。在兩項制度整合過程中，不得自行調整現有政策和管理體制，保證整合期間政策穩定、管理隊伍穩定、社會反響穩定，保證參保人員報銷待遇不受影響。
--強化監管、規范運行。整合期間，嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監督，落實工作責任，嚴肅工作紀律，確�；鸢踩椒�運行。
--健全機制、提升效能。健全城鄉居民醫療服務監控系統，加強監督管理服務能力建設，規范醫療服務行為，提高醫療服務質量，實現精準化、規范化、標準化管理。
(三)目標任務。2016年完成城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療整合工作，實現管理機構、繳費標準、基金管理等統一。2017年執行統一的城鄉居民基本醫療保險政策，實現政策標準、支付結算、異地就醫、監督管理、經辦服務的有機統一。
二、工作任務
(一)完成審計工作。由市、縣兩級人力資源社會保障、衛生計生部門分別牽頭組織，委托有資質的社會審計機構完成對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金審計工作，做到責任明確、底數清楚。
(二)整合資源和機構。新型農村合作醫療管理職能、機構、編制、資產、資金、文書檔案、數據資料(含紙質和電子文檔)等，一并整合到人力資源社會保障部門。資產、資金和檔案的整合工作按照財政、檔案管理部門有關規定執行。以本方案印發時間為節點，市、縣兩級現從事新型農村合作醫療工作的專職行政人員和新型農村合作醫療經辦機構的在編在職人員整合到人力資源社會保障部門，借調的在編人員維持現工作崗位不變。各縣(市、區)新型農村合作醫療經辦機構編制外人員是否整合由各縣(市、區)人民政府研究決定。
市本級新型農村合作醫療專職行政管理人員整合到市人力資源社會保障局;市本級及市中心五區(路南、路北、開平、古冶、高新)經辦機構在編在職人員整合到市醫療保險事業局。市中心五區人力資源社會保障局須明確科室負責組織本轄區內城鄉居民參保、政策宣傳及與市級部門和就業勞動保障服務所溝通協調等工作。
市、縣兩級人社部門分別向機構編制部門提交專題報告并按程序報批后，市、縣兩級機構編制部門分別為整合后的行政處室、經辦機構核定編制。
(三)整合兩項基金。將城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療歷年結余基金、風險金和當期征繳基金合并為城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會保障基金財政專戶，實行收支兩條線統一管理，任何單位和個人不得擠占挪用。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金累計負結余和2016年按權責發生的各類資金缺口，按原隸屬關系，分別由同級財政部門列入預算予以補足;城鎮居民基本醫療保險醫�；鸷托滦娃r村合作醫療基金不得調劑使用。建立基金風險預警機制，對基金運行實行動態分析和監控。整合期間，除按規定結算支付城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保人員醫療費用外，不得自行制定出臺政策。
(四)整合信息系統。市、縣兩級政府加大資金投入，建立統一的城鄉居民基本醫療保險信息管理系統。整合原城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療數據，建立統一的城鄉居民基本醫療保險數據庫。大力推行社會保障卡，盡快實現城鄉居民基本醫療保險參保人員持卡就醫、直接結算。
(五)整合政策制度。
1.參保范圍。城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍外所有戶籍在我市的城鄉居民，均可參加我市城鄉居民基本醫療保險。港澳臺人員、外籍人員已參加我市城鎮職工基本醫療保險的，其配偶和子女可參加我市城鄉居民基本醫療保險。居民以家庭、在校學生以學校(以身份證為基本信息)為單位參加城鄉居民基本醫療保險，實行年繳費制度。農民工和靈活就業人員依法參加城鎮職工基本醫療保險，有困難的可按規定參加城鄉居民基本醫療保險。不得同時參加城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險。
2.統籌層次。城鄉居民基本醫療保險基金堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，先建立統籌基金風險調劑金，逐步向基金統收統支過渡，實行市級統籌。
3.籌資方式。城鄉居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式，有條件的鄉(鎮)、村集體可對農村居民參保給予資金扶持或資助，有條件的用人單位可對職工供養的直系親屬參加城鄉居民基本醫療保險給予繳費補助。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重，逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。我市個人(含學生)執行統一繳費標準。鼓勵居民連續參保，對連續參保符合一定條件的，相應提高醫療保險待遇。
對城鄉居民中五保供養對象、低保對象、低收入家庭60周歲以上老年人、重度殘疾人和當地政府批準的其他人員，參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，由城鄉醫療救助基金和各縣(市、區)財政負擔。
4.保障待遇。執行河北省統一的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目目錄，根據基金運行情況建立待遇水平動態調整機制。政策范圍內統籌基金最高支付限額要達到城鄉居民人均可支配收入的6倍以上，住院醫療費用支付比例保持在75%左右。適當拉開不同級別醫療機構基金支付比例差距。實施統一的城鄉居民大病保險制度，政策范圍內大病保險住院醫療費用支付比例保持在50%以上。整合前后參保年限合并計算。
5.支付方式。積極推進在總額控制基礎上，實行按病種付費、按人頭付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。推進建立醫療保險市場化付費機制。通過與藥品供應商、醫療服務機構開展談判協商等方式，有效降低藥品、醫用耗材價格，建立風險分擔和激勵約束機制。
(六)整合定點機構。按照“先納入、后統一”原則，將原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療定點醫療機構(含村衛生室)，整體納入城鄉居民基本醫療保險定點范圍。建立完善定點醫藥機構準入原則和管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態準入退出機制。
三、實施步驟
(一)制定工作方案。2016年7月15日前，各縣(市、區)依據本實施方案，制定當地整合城鄉居民基本醫療保險制度工作實施方案，報市領導小組辦公室備案。(責任單位：各縣級人民政府、管委會)
(二)做好審計工作。2016年7月底前，市、縣兩級完成本級城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金審計工作，財政部門提供資金支持。(責任單位：市、縣兩級人力資源社會保障局、衛生計生委，配合單位：市、縣財政局、審計局)
(三)整合資源機構。堅持機構、編制、人員隨業務整合的原則，按照市本級及各縣(市、區)7月底前的時間節點完成城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療行政和經辦管理服務職能、編制、機構、人員及相關資產、檔案、信息數據等整合工作。整合過程中，要加強醫療保險管理體系建設，完善行政管理職能和經辦管理機構體系。(責任單位：市、縣兩級編委辦;配合單位：市、縣兩級人力資源社會保障局、衛生計生委、財政局)
(四)整合信息系統。按照標準統一、資源共享、數據集中、服務延伸的要求，盡快完成城鄉居民基本醫療保險信息系統招標采購工作，在完成招標及城鄉居民基本醫療保險政策制定后，抓緊完成城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療管理信息系統整合和改造升級工作。在城鄉居民基本醫療保險信息管理系統統一前，為保證參保人員待遇不受影響，信息系統設立過渡期，過渡期內原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療信息系統同時運行，相應軟件公司應確保整合期間系統運行平穩安全。(責任單位：市人力資源社會保障局;配合單位：市財政局、市衛生計生委)
(五)整合基本險政策制度。為保持政策連續性和整合工作平穩過渡，在整合過程中原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療政策暫維持雙軌運行，不得自行調整政策。2016年8月底前，全市統一制定出臺城鄉居民基本醫療保險政策。自2016年9月1日起，按統一后的政策組織城鄉居民參保繳費;2017年1月1日起，統一按新政策享受待遇。(責任單位：市人力資源社會保障局;配合單位：市衛生計生委、市財政局，各縣級人力資源社會保障局、衛生計生委、財政局)
(六)整合兩項基金。2016年底前，完成城鎮居民基本醫療保險基金和新型農村合作醫療基金整合工作，建立城鄉居民基本醫療保險基金，納入社會保障基金財政專戶統一管理。(責任單位：市、縣兩級財政局;配合單位：市、縣兩級人力資源社會保障局、衛生計生委)
(七)整合大病保險政策制度。2016年底前，完成城鄉居民大病保險招標工作，將整合前的城鎮居民基本醫療保險大病保險和新型農村合作醫療大病保險結余資金統一劃入2017年城鄉居民基本醫療保險大病保險費。(責任單位：市人力資源社會保障局;配合單位：市財政局、唐山保監分局)
四、組織保障
(一)加強組織領導。市政府成立由市政府主要負責同志任組長的整合城鄉居民基本醫療保險制度工作領導小組，負責研究解決整合工作中的重大問題，制定完善重大政策措施，領導推動全市組織實施工作。領導小組下設辦公室和機構編制組，辦公室設在人力資源社會保障局，辦公室主任由人力資源社會保障局主要負責同志兼任;機構編制組組長由編制部門主要負責同志兼任。各縣(市、區)參照市里做法成立相應的組織機構，制定好本地實施方案，解決好組織實施過程中遇到的問題，確保按時間節點全面完成各項整合任務。
(二)明確責任分工。各級各單位在市整合城鄉居民基本醫療保險工作領導小組領導下，各司其職，同頻共振，合力推進整合工作。各級人民政府、管委會(含路北、路南、高新區)負責協調解決整合后經辦機構的辦公場地、設施設備和整合工作經費。領導小組辦公室具體負責組織實施城鄉居民基本醫療保險制度整合工作。機構編制組負責管理和經辦職能調整，合理設置機構，配備編制。發展改革部門負責將城鄉居民基本醫療保險制度整合工作納入國民經濟和社會發展規劃，做好協調銜接工作。衛生計生部門負責配合做好新型農村合作醫療職能、編制、機構、人員、基金、資產、檔案、信息數據、信息系統等整合工作，督促指導醫療機構做好醫療服務。財政部門負責人員經費及資產整合，基金整合監督和納入財政專戶管理，統一補助資金標準，安排參保補助資金，做好管理經辦工作經費保障，城鄉居民基本醫療保險信息系統招標采購、升級改造經費保障和對基金審計給予資金支持。審計部門負責指導做好城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療基金的整合審計工作。教育部門負責學生參保及相關協調工作。民政部門負責落實醫療救助人員的醫療救助工作。殘聯部門負責重度殘疾人認定工作。保險監管部門負責對參與經辦服務的商業機構從業資格審查、服務質量和市場行為的監管。
(三)強化督導調度。各縣(市、區)要將整合城鄉居民基本醫療保險制度作為全面深化改革的主要工作，統籌謀劃安排，強化督導調度，確保整合工作順利完成。建立整合工作推進情況半月報告制度，各縣(市、區)于每月10日、25日向市人力資源社會保障局報告工作進展情況。
(四)做好輿論引導。堅持正確的輿論導向，大力宣傳整合城鄉居民基本醫療保險制度的重大意義，營造良好的社會氛圍，合理引導社會預期。全面準確解讀有關政策，積極學習借鑒各地先進經驗做法，扎實穩妥做好各項工作，確保整合工作順利推進。
(五)嚴肅整合紀律。各級各單位要嚴明政治紀律，把思想統一到整合城鄉居民基本醫療保險制度工作決策部署上來。嚴肅組織人事紀律，嚴格執行干部人事檔案管理規定，做到移交和接收工作手續齊全、合法。嚴肅財經紀律，完整保存社會保險基金預算或財務收支計劃、預算執行情況、決算、財務報告、會計憑證、會計賬簿、會計報表以及其他與社會保險基金管理有關的文字資料和數據庫，禁止擅自涂改、抽取、偽造、隱匿和銷毀;不得轉移、隱匿社會保險基金資產，不得改變社�；鸬馁Y產和用途。嚴肅工作紀律，確保整合期間工作不間斷、參保人員服務不受影響。堅決查處違紀行為，市、縣兩級監察、審計、財政、人社部門要切實加強紀律執行情況監督檢查，加強對醫療保險工作人員管理，嚴厲打擊醫療保險違法違規行為。
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