我國社會醫療保險制度存在的問題及如何完善

我國社會醫療保險制度存在的問題及如何完善

　　醫療保險制度是指一個國家或地區按照保險原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫療保險基金的制度。以下是小編精心整理的社會醫療保險制度，希望對大家有所幫助。

　　摘 要： 通過對我國醫療保險制度的闡述，指出了我 國當前醫療保險制度存在的主要問題及其產生原因，提出了這些問題的解決方法，特別提議將商業醫療保險引入到社會醫療保險中，改革和完善我國的醫療保險制度。

　　關鍵詞：醫療保險；社會醫療保險；商業醫療保險

　　當前，我國正處于社會轉型和發展的關鍵時期，社會消費結構發生劇烈變動，社會需求向著發展型、享受型升級，并且越來越多樣化。人們對健康的關注與日俱增，對醫療保險的消費 日益增加，隨之，醫療服務方面的矛盾和問題越來越突出，如果處理不好，容易引發部分人的心理失衡和利益沖突，不利于社會穩定。因此，強化利益整合功能，完善具有中國特色的醫 療保險制度，有效利用我國的衛生資源，保障全體公民的基本醫療，對于構建社會主義和諧社 會有著十分重要的作用。

　　1 我國社會醫療保險之現狀

　　世界各國的醫療保險制度以資金的籌集方式為根據，主要分為以下五種形式。商業性醫療保險、社會醫療保險、國家醫療保險、儲蓄式醫療保險、社區合作醫療保險。

　　我國醫療保險的形式主要采取的是由政府提供的社會醫療保險，或稱強制性醫療保險，它是其他形式醫療保險的基礎。社會醫療保險是國家通過立法形式強制實施的一種醫療保障制度，指根據立法規定，通過強制性社會保險原則，由國家、單位和個人共同繳納保險費，把

　　具有不同醫療需求群體的資金集中起來，建立醫療保險基金，當個人因疾病接受醫療服務時，由社會醫療保險管理機構提供醫療費用補償的一種社會保險制度。

　　商業性醫療保險在我國的醫療保險制度中起著重要的輔助作用。

　　2 我國社會醫療保險中存在的問題

　　2.1 我國社會醫療保險在管理上存在的問題

　�、傩问蕉啵河谐擎偮毠めt療保險、城 鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、鐵路職工醫療保險等。②管理機構重疊：有勞動保障部門（分為省、市、縣三級進行管理）、衛生行政管理部門、鐵路醫療保險管理部門。③管理混亂：管理機構各自為政、互不通氣，醫療保險政策各不相同、核算方法不統一。④管理成本高：第一，由于管理機構重疊，造成工作人員臃腫，管理成本浪費；第二，由于管理機構重疊、醫療保險政策不統一，使得醫療機構為了適應不同的醫療政策，加強醫院內部管理、配合多個醫療保險機構的工作和檢查監督，不得不通過增加工作人員等來完成該項工作， 結果大大提高了醫院的管理成本。

　　2.2 醫療保險管理機構對醫療機構和患者

　　管理大于服務。在我國醫療保險實行三方付費制 度，所以，要規范供、需、保三方的責、權、利，社會醫療保險管理機構作為代表政府管理醫療保險基金的機構，同時擁有管理和服務兩項職能，即既有對醫療單位醫療行為和參保人就醫行為進行監督、約束的職能，也有對醫療單位及時提供資金和對參保人及時報賬等服務職能。但現實

　　卻是該機構對醫療機構和參保人約束、監督的權力同為后兩者提供服務的義務不對等，例如：①醫療保險的付費過程隨意性太大，給醫院資金運轉造成一定的困難。② 參保人醫保卡上的醫保資金上卡時間不明確，造成參保人不能夠了解自己社�？ㄉ系馁Y金截至 到什么時間，缺乏透明度。

　　這就是說，對于社會醫療保險管理機構，缺失對其行為進行相應管理的規范，在其依法行使職權的同時有義務接受公眾的查詢和社會監督，并向社會公示其管理的業績。

　　2.3 醫療保險管理機構的管理方式嚴重制約了醫療技術的發展隨著科學、經濟的快速發展 ，人們的保健意識越來越強，對醫學的要求也越來越高，經過廣大醫務人員艱苦卓絕的探索，發現并采用了許多新型醫療技術，但這些造福人類的醫療服務技術本身的造價非常昂貴，醫院無法控制。例如：為患者更換臟器、植入高值耗材以及部分材料的使用等，而醫療保險 管理機構將其視作過度醫療，從而使醫院在經濟利益和人道主義面前陷入兩難境界，影響了對 患者的治療。

　　2.4 醫療保險管理機構的核定方式極不科學也不人道

　　目前，醫療保險管理機構采取的管理 辦法是定額管理，即定統籌比例、定住院人次、定人均費用，定材料費在患者醫療費總額中所占比例，定乙類藥在患者總藥費中所占比例等，年初核定當年應付醫院的醫療費用，并且預算一經確定，一年之內不再變更。但是，①人食五谷雜糧，誰也無法保證自己不得病，更無法確定自己何時

　　得病，如何測定當年應該有多少人得病呢？ 同時，醫院就是救死扶傷的地方，病人登門求醫，醫院從法律上和道德上都不能將其拒之門外。因此，筆者認為醫療保險管理機構核定住院人次的管理制度與當前我國“以人為本”,構建社會主義和諧社會的方針是背道而馳的；②醫保部門確定的人均費用定額過低，并且各級醫院執行一樣的標準，沒有考慮它們之間的成本差異、醫療水平及就醫患者的病情，致使大型綜合性醫院的虧損很大。③醫療費用定額管理的目的就是規范醫院的診療過程，制約過度醫療，使醫院在合理檢查、合理用藥、降低費用的前提下提高醫療服務質量和技術水平，但目前的情況是人均實際費用遠遠高于人均定額，造成了醫院的虧損很大，影響了醫院的發展，不利于醫療 質量和醫療水平的提高。

　　2.5 醫療保險管理機構不遵守醫療保險的公益性，重經濟效益、輕社會效益，缺乏服務意識? ①絕大多數城鎮居民醫療保險和農村合作醫療保險仍然采取落后的回參保地報銷的 方式，而不是由就醫醫院同醫療保險管理機構通過網絡直報的方式結算，而少數可以直報的也不能及時同醫院結算費用；②異地就醫困難，參加城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的人員在本區外醫院住院就醫需要先批準、后報銷，報效手續繁雜，存在著耽誤病情的可能性。同時，為了限制到省外就醫的人數，節省本地區的醫療費用，對有轉院權的醫院進行轉院人數上的限制，從而剝奪了本地區公民享受更高水平醫療的就醫權。

　　2.6 醫療保險各參保對象享受的待遇不公平

　　城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型 農村合作醫療、鐵路職工醫療保險等的報銷比例不同；各級城鎮職工醫療保險的報銷比例也不相同；更有甚者，即使同級城鎮職工醫療保險中公務員和事業單位工作人員享受的待遇也 不相同，甚至差距很大。

　　2.7 醫療保險管理機構與醫療機構在一些問題的認識上分歧嚴重

　�、賹λ幤肥褂玫睦斫獠煌� 。醫療機構的觀點是：臨床醫生用藥時，為在最短時間內把病情控制住且避免出現并發癥，讓患者得到最好、最快的治療，先使用高檔次的抗生素，也就是降階梯狀用藥。而醫療保險管理機構認為，應該首先使用低等價格的抗生素，如果無效再使用中等價格的抗生素，最后使用高效，高價的抗生素，即采取升階梯狀的藥品使用方法，用藥時按照從低級到高級，從窄譜到廣譜，從單一到聯合，從低價到高價的原則。②對患者治療方案的理解不同，同一疾病，醫方認為雖然一般情況下在門診就能治療，但如果該患者年齡偏大且患有多種慢性病，為了避免患者在治療過程中發生危險，就會建議患者住院治療；但醫療保險管理機構只考慮單一病種，不考慮其復雜性，認為既然能在門診治療，就不應該住院。③對核定住院人次的理解不同，醫療保險管理機構認為，醫療機構應該限制住院人次，能夠門診治療的就應該門診治療，以減少住院人次和住院費用；醫療機構從“以人為本、全心全意為患者服務”的人道主義角度出發，認為為了不耽誤病情，只要患者需要就應該住院治療，不能推諉病人，核定住院人次的做法很難讓人理解。

　�、軐︶t院是否賠錢的認知不同，醫療保險管理機構認為按照現行的核算方法，醫院是掙錢的，而醫療機構認為自身在做賠本買賣。

　　3 我國社會醫療保險問題的成因

　　3.1 醫療衛生體制與醫療保險制度不配套

　　醫療衛生體制涉及面很廣，包括醫療機構自身的管理，醫院的補償機制，藥品的生 產、流通、價格等，是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫院的收入由自收和財政補貼兩塊組成，目前政府對公立醫院的補償很少，醫院的生存主要依靠自身的經營收入，為了生存和發展，不得不想法設法創造收入。同時，由于醫院的經營收入分為醫療收入和藥品收入，而物價部門在制定醫療服務項目收費價格時以醫院的社會公益性為目的，以醫療服務項目的成本為基礎，按照該成本的一定比例制定了收費價格，沒有考慮醫療服務技術人員的技術價值，所以，醫院給患者進行的檢查、治療是在虧損的情況下進行的，醫療收入遠遠低于實際成本。政府為了在一定程度上彌補醫院的虧損，允許醫院在他們銷售藥品時增加15％的價差作為補償。現在社會上有一種觀點，要求醫院取消藥品加價，這是完全錯誤的，實際上這部分加價是用于在藥品的儲存、保管、銷售過程中的人員費用、房屋、儲存設備的購置和維護費用、水電暖等的費用，而不是利潤，醫院賣藥沒有利潤。此外，我國藥品的審批和定價，也存在著藥監部門和物價部門把關不嚴的問題，致使藥品名稱多、“新藥”多、定價高。

　　拓展：我國的醫療保險制度主要分為三種：

　　一是適用于企業職工的勞保醫療制度，二是適用于機關事業單位工作人員的公費醫療制度，三是適用于農村居民的合作醫療制度。

　　1、勞保醫療待遇的主要內容包括：

　　⑴職工醫療或非因工負報告團，所需診費、手術費、住院費及普遍藥費，均由企業負擔，貴重藥費、住院的膳食及就醫路費由本人負擔，如本人經濟狀況確有困難，可由勞動保險基金項下酌予補助。

　　⑵職工因病或非因工負傷停止工作醫療時，其停止工作醫療期間，連續在6個月以內者，按其本企業工齡的長短，由企業發給病假工資，數額為本人工資的60%～100%;停止工作邊疆醫療時間在6個月以上的，改由勞動保險基金項下按月給付疾病救濟費，數額為本人工資的40%～60%，直至能工作或確定為殘廢或死亡為止。

　�、锹毠ひ虿』蚍且蚬へ搨�醫療終結確定為殘廢，完全喪失勞動能力退職后，病傷假期工資或疾病救濟費停發，改由勞動保險項下發給非因工負傷殘廢救濟費，殘廢救濟費的確定標準是：飲食起居需要人扶助者為本人工資的50%，飲食起居不需要人扶助者為本人工資的40%，至恢復勞動能力或死亡。時止。

　�、嚷毠す�養的直系親屬患病時，得在企業醫療所、醫院、特約醫院或特約中西醫師處免費診治，手術費及普遍藥費，由企業負擔1/2。針對勞保醫療中企業和國家負擔對重的情況，1966年4月勞動部和全國總工會頒發了《關于改進企業職工勞保醫療制度幾個問題的通知》，對勞保醫療作了一些新規定，如規定職工患病和非因工負傷，在就診所需的掛號費和出診費均由職工個人負擔;醫療時所需的貴重藥品，由企業負擔，但服用營養滋補藥品的費用，應由職工負擔等。

　　2、公費醫療制度：

　　公費醫療制度的實施范圍包括各級國家機關、黨派、人民團體以脫離文化、教育、科研、衛生、體育等事業單位的工作人員和革命殘廢軍人、高等院校在校學生等。公費醫療的經費來源于國家與各級政府的財政預算撥款，由各級衛生行政部門或財政部門統一管理和使用，從單位“公費醫療經費”項目中開支，實行專款專用。享受公費醫療人員門診、住院所需的診療費、手術費、住院費、門診費或住院中經工程師處方的藥費，均由醫藥費撥付;但住院的膳食、就醫路費由患病者本人負擔，如實有困難的，得由機關給予補助，在行政經費內報銷。

　　3、合作醫療制度：

　　主要適用于農村地區，與勞保醫療和公費醫療不同的是，它并非是由國家立法強制建立的，也沒有國家財政給予資金支持，而是在農村地區，通過集體和個人集資籌集醫療經費，為農民居民提供醫療保健服務的一種互助濟制度。合作醫療制度出現在20世紀50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批轉衛生部黨委《關于把衛生工作重點放到農村的報告》，強調加強農村基層衛生保健工作，推動了農村合作醫療制度的發展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江西等十多個省、自治區、直轄市的一部分市縣實行了合作醫療制度，到1976年，全國已有90%的農民參加了合作醫療制度。農村合作醫療制度以集體經濟為基礎，以農民群眾自愿參加為原則，合作醫療基金為集體出資和個人集資或集體投資和個人集資相結合的形式。合作醫療以量入為出為原則，群眾看病只需繳納少量費用，大部分可從合作醫療基金中報銷。因此，該制度受到了農民群眾的普遍歡迎，成為家村集體福利事業的一項重要內容。但自70年代末以來，由于農村實行了經濟體制改革，普遍采取了家庭聯產承包責任制，使農村合作醫療制度失去了原有的經濟基礎，導致農村合作醫療制度在全國各地幾乎消亡。

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