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吉林省白城醫保新政策細則
白城醫保新政策
文件較長，小編截取與白城市民相關信息如下：
【統一繳費標準】
一、城鎮職工基本醫療保險繳費標準。
1.繳費基數：參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位，單位繳費基數為本單位職工個人繳費基數之和。職工個人繳費基數為本人上年度工資總額，工資總額按照國家統計局規定的職工工資總額統計方法計算。職工個人上年度工資低于上年度白城市在崗職工平均工資60%的，按60%確定繳費基數;高于上年度白城市在崗職工平均工資300%的，按300%確定繳費基數;無法認定工資總額的單位，以上年度白城市在崗職工平均工資乘以職工人數做為繳費基數。
2.繳費比例：參加城鎮職工統賬結合基本醫療保險的單位，單位繳費率為6%，職工個人繳費率為2%;參加單建統籌基本醫療保險的靈活就業人員或單位，以上年度白城市在崗職工平均工資做為基數，繳費率為4.2%，不建個人賬戶。
3.繳費年限：城鎮職工達到國家規定退休年齡，辦理退休手續時，城鎮職工(含靈活就業人員)基本醫療保險累計繳費年限(含視同繳費年限)為男滿30年，女滿25年(含視同繳費年限)。其中，2001年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同繳費年限。自2001年1月1日以后，基本醫療保險實際繳費年限從參保繳費之日起開始計算。本辦法實施后，參保人員實際繳費年限不能少于15年。參保人員繳費年限達到上述條件并辦理了退休手續，可按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。參保人員繳費年限沒有達到上述標準的，須按照參保人員退休上一年度繳費基數的 6%，由參保單位一次性補繳勞動關系存續期間的醫療保險費。補繳后仍沒有達到上述標準的，參保人員可按退休上一年的繳費基數的6%，一次性補繳所差年限的基本醫療保險費后，享受基本醫療保險退休人員待遇。補繳所差年限的基本醫療保險費全部劃入統籌基金，不計入個人帳戶。
靈活就業人員達到法定退休年齡并辦理退休手續后，繳費年限沒有達到上述標準的，按達到退休年齡時上年度白城市在崗職工平均工資的4.2%，一次性補繳差額年限的基本醫療保險費，不建個人賬戶，享受退休人員基本醫療保險待遇。
外地調入本統籌區域的參保人員，達到法定退休年齡的，轉入前的繳費年限與轉入后的繳費年限合并計算。
實行市級統籌前，參保單位退休人員總數超過在職職工總數30% 以上的，超過部分人員應由參保單位按照本單位上年末退休人員平均退休費的6% ，按月繳納的風險儲備金繼續保留。市級統籌后辦理退休的參保人員按上述繳費年限規定執行。
二、城鎮居民基本醫療保險繳費標準。
實行市級統籌后，2014年全市城鎮居民基本醫療保險繳費標準統一為成年人每人每年510元，其中個人繳費190元，學生兒童每人每年360元，個人繳費40元。政府補助標準為人均不低于320元，中央、省、市、縣(市、區)各級財政具體補助標準按有關文件規定執行。各項補助不能重復享受。對可享受多項補助的人員，采取就高不就低的原則。
省調整居民保險繳費及補助標準時，隨省文件適時調整。
三、城鎮職工補充醫療保險繳費標準。
城鎮職工補充醫療保險繳費標準為每人(含退休人員)每年100 元，原則上由個人承擔。
四、城鎮居民大病醫療保險繳費標準。
城鎮居民大病醫療保險繳費標準為每人每年30元，從居民基金中提取(居民不單獨繳費)，建立大病保險基金，納入社會保險基金財政專戶管理，實行單獨列帳、獨立核算。
五、城鎮職工生育保險繳費標準。
按照《白城市城鎮職工生育保險辦法》(白政發〔2010〕5號)文件規定執行。
【統一待遇支付水平】
一、基本醫療保險待遇。
參加城鎮職工基本醫療保險可享受統賬結合或單建統籌的基本醫療保險待遇，還可以享受門診大病、門診慢性病醫療保險待遇。靈活就業人員享受單建統籌的基本醫療保險待遇。
參加城鎮居民基本醫療保險可享受住院、門診大病和社區門診統籌的基本醫療保險待遇。參保居民住院分娩發生的符合規定的生育醫療費、新生兒醫療費。治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發生的醫療費納入統籌基金支付范圍。
二、基本醫療保險待遇支付標準。
1.城鎮職工基本醫療保險待遇支付標準。
(1)個人賬戶劃入標準。職工計入個人賬戶的金額按職工年齡段確定，45周歲(含45周歲)以下的按本人繳費基數的2.5%計入，46周歲以上未到正常法定退休年齡的職工按本人繳費基數的2.8%計入，上述兩項均含個人繳納的2%，達到享受退休人員基本醫療保險待遇標準的退休(職)按本人上年度平均退休費的3% 計入。
(2)個人賬戶支付范圍。個人賬戶基金屬于參保人員個人所有，可以結轉、繼承、繳納職工補充醫療保險費，除醫療保險關系轉移、異地居住人員、參保人員死亡外個人賬戶資金不得提取。其支付范圍為：參保人員在定點零售藥店購買藥品的費用;參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費用和應由個人支付的住院醫療費用;符合政策規定的其他費用。
(3)起付標準。在一級醫療機構(含社區、鄉(鎮)衛生院)、二級醫療機構、三級醫療機構就診的參保職工，年內首次住院起付標準分別為300元、500元、800元，年內再次或多次住院起付線為200元、300元、500元。因在異地居住、轉診、急診在統籌區外住院治療的，住院起付線按三級醫療機構標準執行。
(4)最高支付限額。城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為6萬元，今后根據基金運行情況和經濟社會發展狀況適時調整。
(5)支付比例。參保職工在本市行政區內定點醫院住院的合規醫療費，在職職工統籌基金支付比例為90%，退休人員統籌基金支付比例為92%。異地住院治療的合規醫療費，統籌基金支付比例為70%。
使用乙類藥品、診療項目和服務設施項目的，由個人先負擔10%，其余部分再按規定的報銷比例進行報銷。
(6)報銷時限。上年度發生的住院醫療費，報銷時間不得超過下年度6月30日前。因用人單位欠費而導致職工醫療費不能報銷的，由用人單位自行負責支付，不得從醫療保險統籌基金中支付。
2.城鎮居民基本醫療保險待遇支付標準。
(1)起付標準。在一級以下醫療機構、一級醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構就診的參保人員，住院起付標準分別為200元、400元、800元、1100元。
(2)最高支付限額。城鎮居民基本醫療保險最高支付限額是指參保人員在一個自然年度內發生的符合基本醫療保險服務范圍和標準之內的住院、門診大病、門診慢性病醫療費總額。最高支付限額以內的醫療費用由統籌基金根據本方案規定的比例，按照分段計算、累加支付的辦法報銷。參加基本醫療保險的城鎮居民，年度內享受累計最高支付限額為16萬元。
(3)住院基金支付比例。
在一級以下醫療機構住院就診的，起付標準以上到6萬元(含6萬元)的醫療費用，統籌基金支付比例為80%，6萬元以上至16萬元的醫療費用統籌基金支付比例為85%。
在一級醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構住院就診的，起付標準以上到3萬元(含3萬元)的醫療費用，統籌基金支付比例分別為70%、65%、55%;3萬元以上到6萬元(含6萬元)的醫療費用，統籌基金支付比例分別為75%、70%、60%;6萬元以上到16萬元(含16萬元)的醫療費用，統籌基金支付比例分別為80%、75%、65%;經批準轉外地治療的、突發疾病按規定及時備案的住院醫療費，報銷比例按當地相對應的同級定點醫療機構和費用分段支付比例降低10個百分點。
使用乙類藥品、診療項目和服務設施項目的，由個人先負擔10%，其余部分再按規定的報銷比例進行報銷。
參保居民住院分娩發生的符合規定的生育醫療費、新生兒醫療費支付限額參照白城市職工生育保險相應標準執行，限額以內醫療費按本方案規定相應居民住院報銷比例執行。參保居民住院治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發生的醫療費納入統籌基金支付范圍，支付比例與居民相應住院報銷比例相同。
(4)待遇等待期。參加城鎮居民基本醫療保險的人員(含在校學生和少年兒童)，須按自然年度連續繳費。每年1月1日開始至當年的6月30日止一次性繳納當年醫療保險費，待遇享受期限為當年7月1日起至下年度6月30日止。超過規定繳費期限不滿一年補繳的，自繳費之日起設置30天等待期，中斷繳費超過一年的應補繳斷保期間的欠費及政府補貼，并設置60天等待期。符合參加城鎮居民基本醫療保險條件而未參保的人員，在繳費期或待遇享受期內繳費的可繳納當年費用，并在待遇享受期間內設置90天等待期。對參加城鎮基本醫療保險、新型農村合作醫療的人員在60天內接續醫療保險關系的不設置等待期，超過60天的設置90天等待期。中斷繳費期間和等待期內所發生的醫療費，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。
(5)報銷時限。居民醫療保險的待遇享受期為每年7月1日至下一年度的6月30日止，此期間發生的住院醫療費，報銷時限不得超過下年度12月31日前。
3.城鎮職工補充醫療保險待遇支付標準。
職工補充醫療保險由市、縣(市、區)醫療保險經辦機構采取招標方式確定的商業保險公司為保險人承辦。商業保險公司應按照不低于《白城市人民政府關于印發白城市城鎮職工補充醫療保險辦法的通知》(白政發〔2012〕13號)文件規定的待遇標準執行。
4.城鎮居民大病醫療保險待遇支付標準。
(1)保障標準。城鎮居民大病保險在城鎮居民基本醫療保險報銷后，對需個人負擔的合規醫療費用給予再補償。
(2)補償基數。城鎮居民大病保險補償基數根據城鎮居民人均收入水平動態調整。2014年城鎮居民大病保險補償基數為9600元(年度內多次住院的補償基數累計計算，補償基數不包括住院起付標準部分)。
(3)支付比例。支付比例分段遞增，補償基數以上至1萬元(含1萬元)支付50%;1萬元至5萬元(含5萬元)區間每增加1萬元，支付比例提高1%;5萬元至10萬元(含10萬元)支付65%;10萬元以上至30萬元支付80%。
(4)支付限額。城鎮居民大病保險年度最高報銷額度為30萬元。
(5)城鎮居民大病保險補償按照自然年度執行，每年1月1日至12月31日就醫的城鎮居民醫保參保人員，享受當年度大病保險補償政策。參保人員跨年度住院治療的，應在當年12月31日結清醫療費用。
5.城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險門診大病、門診慢性病待遇支付標準。
(1)保障范圍。門診大病暫定為：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、白內障手術、體外沖擊波碎石、動靜脈人工內瘺形成術、痔瘡手術等7種手術類治療病種。
門診慢性病診治病種暫定為：高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺心病、類風濕性關節炎、風濕性心臟病、冠心病、腦血管意外后遺癥、系統性紅斑狼瘡、慢性心包炎、慢性胃炎、慢性腸炎、慢性膽囊炎、肺纖維化、心內膜炎、胃潰瘍、潰瘍性結腸炎、慢性胰腺炎、慢性鼻咽炎、高脂血癥、中耳炎、帕金森氏病、強直性脊柱炎、痛風、原發性血小板減少性紫癜、慢性腹瀉、慢性鼻竇炎、甲狀腺功能亢進(減退)(藥物治療)、慢性再生障礙性貧血、子宮內膜移位、癲癇、脊椎退行性病變、銀屑病、重癥肌無力、肺氣腫、股骨頭壞死、血友病、腎病綜合癥、慢性腎炎等40種。�？贫c醫院居民慢性病門診診治病種暫定為：精神分裂癥、肺結核、慢性肝病(病毒性肝炎、乙肝、丙肝抗病毒治療)等3種。
(2)支付標準。城鎮職工和城鎮居民門診大病醫療僅限于在統籌區內定點醫療機構門診治療,具體支付標準、起付標準與相應住院統籌基金支付比例相一致，門診大病一個年度內只設一次起付標準。
城鎮職工和城鎮居民門診慢性病支付標準和管理辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。
三、城鎮職工生育保險待遇范圍和支付標準。
按照《白城市城鎮職工生育保險辦法》(白政發〔2010〕5號)文件規定執行。城鎮職工生育保險待遇支付范圍和支付標準可根據經濟發展和基金使用情況由市人力資源和社會保障部門會同財政部門適時提出調整意見，報市政府同意后執行。
【統一管理方式】
一、統一參保管理。
1.職工基本醫療保險參保管理。
(1)參保登記。從事生產經營單位自領取營業執照之日起30日內、非生產經營性單位自成立之日起30日內，應當向當地醫療保險經辦機構申請辦理基本醫療保險參保登記。醫療保險參保實行屬地管理，繳費單位在異地有分支機構的，分支機構作為獨立的繳費單位，向其所在地的醫保經辦機構單獨申請辦理參保登記手續。
用人單位發生解散、破產、撤銷、合并以及其他情形，依法終止醫療保險繳費義務或者基本醫療保險登記事項發生變更的，應當在上述情形發生之日起30日內，向原登記機構辦理注銷或者變更登記手續。
各縣(市、區)醫保經辦機構在辦理登記手續時，應當根據本方案的規定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市社會醫療保險經辦機構。
(2)基金征繳管理。實行市級統籌后，醫療保險基金的征繳方式采取征繳制。市、縣(市、區)醫療保險經辦機構要加強職工基本醫療保險基金征收管理工作。嚴格執行基本醫療保險的有關政策規定。建立城鎮職工基本醫療保險制度后，按規定應參保而未參保的單位，在申辦參保時，按照國務院《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險費申報繳納管理規定》的有關規定執行。
參保單位應當按月足額繳納醫療保險費。參保單位未按規定繳納醫療保險費的，應在自接到補繳通知單后五日內一次性補繳所欠醫療保險費。逾期仍不繳納的，除補繳全部欠繳數額外，并應自欠費之日起，按日繳納萬分之五滯納金，滯納金并入醫療保險基金。靈活就業人員應在每年12月31日前，以白城市上年度的在崗職工平均工資為基數，一次性繳納下年度醫療保險費。
2.城鎮居民基本醫療保險參保管理。
(1)已參加城鎮居民醫療保險的居民在續繳(補繳)醫療保險費時，憑身份證或醫�？ǖ奖臼�、縣(市、區)行政區域內由醫療保險經辦機構確定的商業銀行網點直接繳費。中斷繳費人員在補繳費用時，應享受的政府補助由個人承擔。居民參保繳費后，所繳費用不予退還。
(2)未參加城鎮居民醫療保險的居民辦理參保手續時，需攜帶身份證(非本市行政區域內戶籍的常住人口攜帶暫住證)、1寸彩色免冠近照兩張到居住地醫療保險經辦機構辦理參保登記，然后到醫療保險經辦機構指定的銀行網點繳納當年費用。
(3)在校學生每年9月份以學校為單位到學校所在地醫療保險經辦機構辦理參保登記，新參保學校需攜帶辦學許可證、組織機構代碼證復印件及在校學生學籍證明材料。
3.城鎮職工補充醫療保險參保管理。
每年6月30日前由單位代扣代繳。經參保人員本人同意可通過用人單位委托醫療保險經辦機構從參保人員的個人帳戶中代扣代繳。破產(并軌)國企退休人員實行社會化管理，由所在街道(社區)負責征收。不繳納補充醫療保險費不享受補充醫療保險待遇。
4.醫療保險關系轉移接續。
市級統籌范圍內流動就業人員醫保關系，可隨就業地點轉移接續;跨統籌地區轉移接續，按照《吉林省人力資源和社會保障廳等部門關于印發流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續(暫行)辦法的通知》(吉人社聯字〔2010〕57號)規定執行。
二、統一基金管理。
1.醫療保險基金實行收支兩條線管理，分別存入市、縣(市、區)基本醫療保險基金財政專戶，�？顚Ｓ�。各縣(市、區)要嚴格執行《社會保險征繳條例》和《社會保險費申報繳納管理規定》規定。要強化基金監督的內控機制，建立防范欺詐的長效機制，確�；鸢踩\行。具體內控制度由市醫保經辦機構負責根據國家、省有關規定并結合本方案另行制定。
2.建立統一的基本醫療保險基金預決算制度。市、縣(市、區)醫療保險經辦機構根據年度預算和每月資金支付實際需要按月分別向各自財政部門申報用款計劃，財政部門審核后將資金分別撥付到各自醫保經辦機構的醫療保險基金支出賬戶。
3.建立市級統籌調劑金制度。
(1)市級統籌調劑金上繳。市級統籌調劑金按當年基本醫療保險費征繳計劃的15%提取，由市級醫保經辦機構統一管理，在全市范圍內調劑使用。市醫保經辦機構應于每季度第一個月10日前，將所提取的上季度調劑金，上繳到市財政局醫療保險統籌調劑金專戶。具體額度根據年度基金征繳計劃確定，一年一定。
(2)市級統籌調劑金使用。實行市級統籌后，歷年滾存的統籌基金用完后，對統籌基金缺口予以調劑，全市當年度調劑總金額一般不超過當年籌集的調劑金總額的80%，調劑總金額中預留20%用于突發事件的應急處理。使用市級調劑金進行調劑時，要堅持有條件調劑，即先繳后調，不繳不調，堅持有限度調劑，即對參保覆蓋率和基金征繳率均達到規定標準且累計結余基金用完后，仍存在支出缺口的，缺口部分由市級調劑解決，調劑最高額度原則上不超過上繳調劑金的2倍。未完成當年擴面及征繳任務的縣(市、區)，統籌基金缺口由縣(市、區)政府自行承擔。市級調劑金按規定調劑后仍有缺口的，由各縣(市、區)同級財政自行彌補。
三、統一醫療服務管理。
1.三個目錄的管理。
城鎮職工、居民基本醫療保險、城鎮職工補充醫療保險醫療服務管理按照全省統一的基本醫療保險《藥品目錄》《診療項目目錄》《醫療服務設施范圍和支付標準》(簡稱“三個目錄”)規定的范圍和標準執行。
城鎮居民大病醫療保險合規醫療費用范圍為基本醫療保險目錄加新農合目錄一并執行。
2.定點醫療機構、零售藥店管理。
(1)全市定點醫療機構、定點零售藥店準入、退出，由市、縣(市、區)人力資源和社會保障部門按照屬地管理的原則批準確定，頒發白城市醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店資格證書，引入準入退出機制實行定期考核換證制度，動態管理。
(2)定點醫療機構和定點零售藥店按行政區域由所在地醫保經辦機構負責日常監督管理。
(3)醫保經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂基本醫療保險服務協議，明確雙方的責任、權利和義務。實行全市統一的服務協議文本。
(4)市人力資源和社會保障部門和市醫療保險經辦機構可對各縣(市、區)定點醫療機構和定點零售藥店管理情況進行監督。
3.醫療費用結算管理。
(1)凡參加城鎮職工和居民醫療保險的人員，持社會保障卡可選擇本行政區域范圍內的任何一家定點醫療機構和定點零售藥店就醫購藥。在本統籌區內就醫的參保人員，應到定點醫院就醫，未按規定到非定點醫院就醫發生的醫療費統籌基金不予支付。
(2)各級醫保經辦機構統一按“總量控制、人頭付費、病種付費”的結算方式與定點醫療機構結算住院醫療費用。全市確定統一的各級別定點醫療機構結算標準。
(3)參保人員就醫時所發生的符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，個人負擔的部分，由定點醫療機構直接收取。屬于統籌基金支付的住院醫療費用，由定點醫療機構按月與醫保經辦機構直接結算。
(4)需要轉院的，須經定點醫療機構同意，醫保經辦機構批準。異地治療住院醫療費在實施異地就醫即時結算前暫由個人墊付，醫療終結后，到市直、各縣(市、區)醫保經辦機構報銷應由基本醫療保險基金支付的醫療費用。
(5)城鎮基本醫療保險統籌基金不予支付下列費用：應當從工傷保險基金中支付的，應當由第三人負擔的，應當由公共衛生負擔的，在境外就醫的。
(6)參保單位按時足額繳納基本醫療保險費的，參保職工可以享受基本醫療保險待遇;參保單位欠繳基本醫療保險費的，參保職工及退休人員不能享受基本醫療保險待遇。
4.異地就醫管理。
轉院應按先省內定點醫院，后省外定點醫院逐級轉院的原則。參保人員病情符合轉診要求的，要填報《白城市醫療保險轉診轉院審批表》，經有轉診資格的定點醫療機構審核，報所在市、縣(市、區)醫療保險經辦機構審批后，方可轉診就醫。參加城鎮職工醫療保險的退休人員需在統籌地區以外居住的，須到所在市、縣(市、區)醫療保險經辦機構辦理異地居住手續。職工、居民基本醫療保險的參保人員，因公出差或探親突發疾病急需治療的，可選擇一家公立醫院就醫，并在七個工作日內將住院信息通知所在市、縣(市、區)醫療保險經辦機構備案。如省內醫院診治有困難的，應由省內定點醫療機構出具證明，經醫保經辦機構審批后方可轉入上一級醫院治療。
未經審批自行轉院就診或轉院就診后辦理轉院審批的、審批后未到指定醫療機構就診的、超出轉診有效時間未辦延期手續的、突發疾病、急診轉診后，沒有按規定備案或補辦轉診轉院審批手續的，所發生的醫療費醫療保險基金不予支付。
5.異地就醫結算管理。
異地就醫結算管理嚴格按照《人力資源和社會保障部關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》(人社部〔2009〕190號)和吉林省人社廳、財政廳《關于完善醫療生育保險異地就醫管理工作的意見》(吉人社聯字〔2012〕66號)提出的異地就醫結算管理意見認真落實，做好異地就醫結算服務工作。
四、統一經辦管理。
實行市級統籌后，各級醫保經辦機構要統一經辦機構名稱。名稱統一后，各級醫保經辦機構隸屬關系不變，醫療保險業務實行同級人力資源和社會保障部門領導，市、縣分級經辦，市本級負責對縣(市、區)的業務指導和監督檢查，統一醫療保險經辦業務程序，完善管理辦法。
全市統一經辦業務程序，規范經辦業務管理制度、規范財務會計制度、規范統計制度、規范辦事程序，統一制定使用相關的賬、表、卡、冊。市直、縣(市、區)實現計算機聯網，實行統一的計算機管理系統，醫療保險數據中心由市醫保經辦機構統一管理。
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