- 相關推薦
2015年宜興市居民基本醫療保險辦法
市政府關于印發《宜興市居民基本醫療保險辦法》的通知
宜政規發〔2014〕5號
各鎮人民政府，環科園、經濟技術開發區管委會，市各街道辦事處，市各委辦局，市各直屬單位：
經市政府研究同意，現將《宜興市居民基本醫療保險辦法》印發給你們，請認真遵照執行。
宜興市人民政府
2014年8月26日
宜興市居民基本醫療保險辦法
第一章 總 則
第一條 為完善城鄉居民基本醫療保障體系，實現新型農村合作醫療和學生醫療保險制度的一體化整合，根據《無錫市區居民基本醫療保險暫行辦法》(錫政發[2010]156號)的有關精神，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區域范圍內職工基本醫療保險制度覆蓋以外的下列人員：
(一)本市行政區域各類學校(包括中、小學校，職業技工學校和高等院校，下同)的在校學生;
(二)本市戶籍的城鎮和農村居民;
(三)本市規定的其他人員。
納入離休干部和一至六級(二等乙級)革命傷殘軍人醫療費用統籌對象的人員除外。
第三條 居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)遵循以下原則：
(一)保障待遇和籌資水平與經濟發展水平相適應;
(二)權利與義務相對應，個人繳費與財政補助相結合;
(三)定點就醫，屬地管理;
(四)醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節余。
第四條 市人民政府統籌管理全市居民醫保工作。
市人力資源和社會保障部門(以下簡稱市人社局)負責居民醫保的政策制定、組織實施工作。下屬的市醫療保險管理中心(以下簡稱醫保中心)負責政策宣傳、結算支付和基金管理等工作，并委托中國人壽保險股份有限公司宜興支公司進行結報補償等業務管理，其下設城鄉居民醫療保險業務管理中心(簡稱業管中心)，具體承辦相關業務。
市衛生部門負責定點醫療機構的醫療服務管理，合理控制醫療費用。
市教育部門負責宣傳、組織和發動各類學校在校學生參加居民醫保，做好參保學生基礎信息申報和個人繳費部分的收繳工作，并指導和督促學校做好其他相關工作。
市財政部門負責居民醫保參保補助資金的籌集和基金的監督管理。
市民政部門、市殘疾人聯合會和市總工會負責本規定資助對象的身份確認和證明提供，并督促其參保。
市審計監察部門負責對居民醫保基金的使用和管理進行審計和紀律監督。
各鎮(園區、街道)負責宣傳、組織和發動所屬鎮(園區、街道)居民參加居民醫保，做好參保對象基礎信息申報和個人繳費部分的收繳工作，并指導和督促做好居民醫保相關工作。
第二章 醫�；�
第五條 居民醫保基金由下列各項構成：
(一)居民繳納的基本醫療保險費;
(二)各級財政補助和資助的資金;
(三)社會捐贈資金;
(四)利息收入;
(五)其他收入。
第六條 居民醫�；鸺{入社會保障基金財政專戶管理，按照居民醫保規定的保障待遇支出，�？顚Ｓ�，任何部門、單位和個人不得挪用。
居民醫保業務的工作經費(含參保代辦經費)列入財政預算，不得從居民醫保基金中提取。
第七條 居民醫�；甬斈瓿霈F超支時，首先動用歷年滾存結余資金;歷年結余資金不足支付的，由市政府協調解決。
居民醫�；甬斈杲Y余率應控制在國家和省、市規定的范圍以內。超過范圍的，要通過完善政策、提高待遇水平等途徑，控制基金累計結余率。
第八條 居民醫�；饘嵭惺罩蓷l線管理，并建立健全居民醫�；痤A決算制度，促進基金管理的規范化、制度化。
第三章 基金籌集
第九條 居民醫保以年度為單位進行醫保費籌集，醫保費按時足額一次性繳納。居民醫保年度設定為每年的1月1日至12月31日。
設定2014年9月1日至2014年12月31日為原學生醫保過渡期。
第十條 本市行政區域內各類學校的在校學生，年籌資標準260元/人，其中市級財政補貼160元/人，個人自負100元/人。
其他參保對象年籌資標準為580元/人，其中市級財政補貼240元/人，鎮(園區、街道)財政補貼160元/人，個人自負180元/人。
2013年9月已參加學生醫保，2014年9月又繼續參保的在校學生，應繳納臨時過渡期醫保費，其標準為80元/人，其中市級財政補貼50元/人，個人自負30元/人。
第十一條 本市行政區域內各類學校的在校學生的收繳工作，由市教育局具體負責。在學校新學年開學報名時，各學校應當按照本辦法規定，做好本校參加居民醫保學生的登記、申報和參保學生個人繳費部分的統一代征工作，并按規定解交到市居民醫�；鹗杖雽�。
第十二條 其他參保對象的個人自負部分醫保費收繳工作由各鎮(園區、街道)具體負責。堅持一級對一級負責的原則，市政府向各鎮(園區、街道)下達任務書，各鎮(園區、街道)向村(社區)下達任務書，并納入年終考核。
鼓勵經濟較好的行政村對純農業人口的自負部分進行適當補貼。
第十三條 參保對象符合最低生活保障對象、城市“三無”對象、農村五保對象、孤兒、享受民政部門定期定量生活補助費的60年代精減退職職工、民政重點優撫對象(以民政局核定的人員為準)和市總工會核定的城鎮特困職工以及特殊學校學生和符合最低生活保障家庭的學生子女均可憑有效證件免費參加居民醫保。特殊學校學生和符合最低生活保障家庭的學生子女的個人自負部分由市級財政全額補助，其他符合免費條件參保對象的個人自負部分由各鎮(園區、街道)或村(社區)財政承擔。
第十四條 各鎮(園區、街道)、學校必須做好充分的宣傳發動工作，做到應保盡保。
第十五條 實行基金征繳入庫日制度，即限定每年的12月31日為征繳入庫日，補償期限為下一年的1月1日至12月31日，以入院日期為準。各鎮(園區、街道)、學校必須在11月20日前將收繳基金解交至市財政居民醫�；饘簟�
第十六條 學年中途由市外轉入本市的學生，由轉入學校及時做好登記和個人繳費部分的代征工作，醫保費以年度標準繳納。由學校將參保資料和繳費票據復印件匯總至市教育局相關部門審核、確認，再由市教育局及時報至醫保中心辦理參保手續。學校負責將醫保費直接上繳至市居民醫�；鹗杖雽�。自至醫保中心辦理參保手續之日起按規定享受醫療待遇。
第十七條 具備本市戶籍新生兒在出生之日起、外地遷入的居民在戶籍遷入之日起、未領取失業保險金或領取失業保險金期滿的失業人員從失業或領取失業保險金期滿之日起90天內到本人戶籍所在地的村(社區)以年度籌資標準繳費參保。逾期不辦理的，取消當年度辦理資格。
各村(社區)應及時將參保資料和繳費票據復印件匯總至鎮(園區、街道)相關部門審核、確認，再由鎮(園區、街道)及時報至醫保中心辦理參保手續。村(社區)負責將醫保費直接上繳至鎮級居民醫�；鹗杖敕謶�。
個人繳納的醫保費、鎮(園區、街道)以及市財政配套資金按實際參保人數于保險年度內劃入市財政居民醫�；饘簟�
參保對象按上述規定參保繳費的，新生兒自出生之日起按規定享受醫療待遇，其他人員至市醫保中心辦理參保手續之日起按規定享受醫療待遇。
第十八條 居民醫�；鹗绽U時，以村(社區)、學校為單位統計、匯總，詳細真實填寫各類報表，并由各收費單位出具專用收款票據。
第四章 保障待遇
第十九條 參保對象享受醫保待遇按照“權利與義務相對應，保障待遇與籌資水平相適應”的原則確定。
第二十條 本市行政區域內各類學校的在校學生的醫療待遇。
(一)參保學生發生的門診醫療費用，按下列規定享受相應的居民醫保醫療待遇。
1、參保學生在定點醫療機構發生的符合醫保支付范圍的門診醫療費用，由居民醫�；鹬Ц�50%，年度內居民醫保基金累計支付不超過300元。
2、參保學生因非第三者責任造成的意外傷害，在定點醫療機構發生的符合醫保支付范圍的門診醫療費用，年度內累計超過30元以上，1000元以內的醫療費用，由居民醫�；鹬Ц�70%。
(二)參保學生因住院以及特殊病種門診治療發生的符合醫保支付范圍的醫療費用，按規定享受相應的居民醫保醫療待遇。
1、學生醫保特殊病種門診治療包括：
患惡性腫瘤在門診進行的化學治療、放射治療;患嚴重尿毒癥在門診進行的血透治療和腹透治療;腎移植后在門診進行的抗排異治療;血友病;再生障礙性貧血;精神病。特殊病種的具體用藥范圍和診斷依據按原規定執行。
2、住院起付標準為：一級醫療機構為200元，二級醫療機構為300元，三級醫療機構為400元。住院一次計算一次。特殊病種門診治療的起付標準為300元，一個年度計算一次。
3、住院以及特殊病種門診治療發生的醫保支付范圍的醫療費用，年度內居民醫�；鸬淖罡咧Ц断揞~為18萬元。
4、住院以及特殊病種門診治療發生的在起付標準以上、最高支付限額以下符合醫療保險支付范圍的醫療費用，按就醫醫院的不同級別，設置不同的居民醫保基金和個人負擔比例。
在一級醫療機構的醫療費用，居民醫保基金支付90%;
在二級醫療機構的醫療費用，居民醫�；鹬Ц�80%;
在三級醫療機構的醫療費用，居民醫�；鹬Ц�70%;
第二十一條 2013年9月已參加學生醫保，2014年9月又繼續參保的在校學生，2014年9月至12月為醫保過渡期，過渡期內發生的醫療費用并入上一醫保年度，醫�；鹬Ц侗壤蛔儯甓葍柔t�；鸬淖罡咧Ц断揞~作相應提高，門診和住院醫療分別提高100元和6萬元。
第二十二條 其他居民參加居民醫保的醫療待遇。
(一)參保對象發生的門診醫療費用，按下列規定享受相應的居民醫保醫療待遇。
1、普通門診醫療補助。
(1)普通門診醫療補助范圍：參保對象在本市定點醫療機構門診時發生的藥品可報費用(即屬于宜興市居民醫療保險補償范圍內的費用，下同)和門診急診普通診察費。
不予補償范圍包括：治療費、化驗費、檢查費、健康體檢費等;因鑲牙、口腔正畸、美容治療等非醫療性服務所發生的門診藥品費用;流產、性病、不育(孕)癥、性功能障礙、妊娠反應及各類人工終止妊娠等所發生的門診藥品費用;自購藥品、市外及非定點醫療機構的門診藥品費用。
(2)普通門診醫療補助標準：按可報費用的40%結報補償;每人每日享受一次刷卡補償，且單次補償限額32元;每人每年累計最高補償額350元。
(二)參保對象因住院治療發生的符合居民醫保支付范圍的醫療費用，按規定享受相應的居民醫保醫療待遇。
1、住院起付標準為：社區衛生服務中心為300元，一、二級醫療機構為500元，市內三級醫療機構為800元，市外醫療機構1000元。住院一次計算一次。
2、住院治療發生的符合居民醫保支付范圍的醫療費用，年度內居民醫保基金的最高支付限額為18萬元。
3、住院治療發生的在起付標準以上、最高支付限額以下符合居民醫療保險支付范圍的醫療費用，按就醫醫院的不同級別，設置不同的居民醫�；鸷蛡�人負擔比例。
在本市各鎮社區衛生服務中心、一級醫療機構住院治療的，居民醫�；鹬Ц�80%。
在本市二級醫療機構住院治療的，居民醫�；鹬Ц�70%。
在本市三級醫療機構住院治療的，居民醫保基金支付65%。
在市外醫療機構住院治療的，居民醫保基金支付55%。
住院醫療總費用達到起付標準以上的，最低補償額50元。
4、住院治療按單病種限額結算補償(詳見《宜興市新型農村合作醫療住院費用限額結算實施細則》宜合管辦發〔2013〕5號)。
5、城鄉困難群體因病住院除正常結報外，憑有效證件還可以享受衛生、民政部門規定的二次補助。符合條件的門診特殊病種和重大疾病還可以享受醫療救助，具體救助辦法見(《宜興市城鄉居民醫療保險醫療救助實施辦法》宜政辦發〔2013〕104號)文件。
第五章 待遇結算
第二十三條 新增參加居民醫保的學生或其他人員分別由參保學�；虼�(社區)按規定辦理手續，領取《學生醫�？ā坊颉冻青l居民醫保卡》(以下簡稱《醫�？ā�)，連續參保對象醫保的人員可繼續使用《醫�？ā�，不需重新辦卡。
第二十四條 參保對象的《醫�？ā窇杀救送咨票９�，任何單位和個人不得偽造、出借、轉讓、冒用或涂改《醫保卡》。在本統籌區內學籍變動、居住地址變動時，《醫�？ā冯S同本人關系轉移。如有遺失或損壞，應持本人或本人及代辦人身份證到時經辦機構掛失和補辦，并交納工本費。
第二十五條 參保對象持《醫�？ā房稍诒臼卸c醫療機構門診掛號就醫、配藥，結算時用《醫保卡》直接刷卡，并繳納應由本人自負部分的醫療費用。
第二十六條 參保學生因非第三者責任造成意外傷害而在本市定點醫療機構發生的門診醫療費用，由本人先墊付現金。經學校審批，填寫《宜興市學生醫療保險非第三者意外傷害情況登記、審批(核)表》，治療結束后，可持《登記、審批(核)表》、《醫�？ā�、門診病歷、醫療費用發票等資料到醫療保險經辦機構按規定結報。
第二十七條 患特殊病種的參保學生或其家屬持《學生醫�？ā�、二級以上醫療機構確診的特殊病種病歷資料(出院記錄、病理報告單、疾病診斷書)原件，到經辦機構進行特殊病種的確認、登記。經確認、登記后的參保學生在本市定點醫療機構發生的門診醫療費用，由本人先墊付現金。治療結束后，可持《醫�？ā�、門診病歷、醫療費用發票等資料到醫療保險經辦機構按規定結報。
第二十八條 除學生以外的其他參保對象患有特殊病種的，在定點醫療機構發生門診治療的，憑當年度符合規定的門診有效票據和疾病診斷證明等相關材料，按季度(3月、6月、9月、12月)直接至市業務管理中心填寫《宜興市城鄉居民醫保特殊病種門診補助申請表》，由市鑒定小組審核后再按規定予以救助。
第二十九條 參保對象患病需住院治療時，應持本人《醫�？ā泛蜕矸葑C在本市定點醫療機構辦理入院手續，結算時由《醫�？ā分苯咏Y算，按規定享受相應待遇，繳納應由本人自負部分的醫療費用。
第三十條 參保對象在本市定點醫療機構住院治療，因病情需轉到市內上一級醫院治療時，下一級醫院應開具轉院單，主治醫生或院領導在轉院單上簽署轉院意見。
第三十一條 參保學生因本市定點醫療機構的醫療設備、醫技水平等條件的限制，需轉市外公辦醫院診治時，由本人先墊付現金。治療結束后，可持《醫�？ā�、本人身份證或本人及代辦人身份證，出院記錄(小結)、費用匯總清單、醫療費用發票等資料到醫療保險經辦機構按規定結報。
第三十二條 除學生以外的其他參保對象因本市定點醫療機構的醫療設備、醫技水平等條件的限制，確認參保病人需到市外上級醫院診治的病例，必須由我市授權轉市外醫院診治的醫療機構辦理轉院手續，申請轉院及結算辦法詳見《關于加強城鄉居民住院醫療保險轉診轉院制度的意見》(宜合管辦發〔2007〕2號)。
第三十三條 參保對象在本市定點醫療機構就診的，實行就診醫院現場即時結報。特殊情況的，可事后結報。凡在市外醫療機構就診的，出院后在規定時間(自票據發生之日起一周年內)內到業管中心結報。在《社會保障卡》未全面啟用前，參保學生發生的醫療費用，由醫保中心按規定辦理結報補償等工作。
第六章 費用結算
第三十四條 為參保居民提供基本醫療服務的定點醫療機構應當與市醫保中心簽訂醫療服務協議，認真執行居民醫保的政策規定，自覺規范醫療服務行為。
醫保中心應建立相應的管理制度，加強對定點醫療機構的管理考核，按照“總量控制、考核結算”的原則明確定點醫療機構的結算辦法。
第三十五條 參保對象在門診發生的藥品可報費用，由定點醫療機構按門診結報政策在收費時扣除報銷部分，每月憑門診發票核對聯與業管中心結賬。
第三十六條 參保對象在住院期間發生的符合規定的醫療費用，由定點醫療機構按住院結報政策在收費時扣除報銷部分，每月按時將參保對象住院費用發票(核對聯)、住院費用清單(病員或其家屬簽字)、病員身份證明等材料交所在鎮專管員，經業管中心結算并由醫保中心審核后，按基金包干辦法和定點醫院考核結果撥付墊付資金。
第三十七條 醫保中心對原始憑證進行審核分析，從是否堅持合理住院、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理費用的原則出發，一旦發現問題及時研究處理。
第七章 監督管理
第三十八條 參保對象有下列行為之一的，由市醫保中心責令其退還從居民醫�；鹬薪Y報的醫療費用，并對直接責任人進行相應處理;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理：
(一)將本人的《醫�？ā方杞o他人冒名住院或辦理門診特殊疾病的;
(二)偽造或冒用他人《醫保卡》住院或辦理門診特殊疾病的;
(三)偽造、涂改醫療文書、單據等有關憑證，虛報冒領居民醫保基金的;
(四)其他騙取醫療保險基金的行為。
第三十九條 定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由市醫保中心按醫療服務協議管理要求責令其整改，并進行相應處理;情節嚴重的，由人社部門取消其定點醫療機構資格;涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理：
(一)違反居民醫保規定，使參保對象不能及時享受醫保待遇的;
(二)將不符合住院條件的參保對象收住入院或將符合出院條件應予出院的參保對象繼續滯留住院的;
(三)未按規定查驗身份證明和《醫�？ā穼е滤嗣懊≡旱�;
(四)經核實無病歷記載或病歷記載與發生的醫療費用不符或確屬過度用藥、診療的;
(五)采取虛記費用、串換藥品或診療項目、偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的;
(六)其他違反居民醫保規定，造成居民醫�；饟p失的。
第四十條 市醫保中心和業管中心的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守致使醫療保險基金流失的，由市人社部門追回流失的基金，對直接負責的主管人員和直接責任人員給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第四十一條 市人社局、市醫保中心和業管中心有權對定點醫療機構參保對象發生的醫療費用進行檢查，各定點醫療機構應及時提供相關資料，積極配合檢查。
第八章 其他規定
第四十二條 職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的本市戶籍靈活就業人員應積極參加職工基本醫療保險，參保繳費有困難的失業人員可參照本辦法參加居民醫保。
第四十三條 參保對象在參加職工基本醫療保險、職工生育保險和居民醫保期間，其待遇按職工基本醫療保險和職工生育保險規定享受。職工基本醫療保險和職工生育保險待遇按規定實行“免責期”的，其“免責期”內仍可享受居民醫保規定的待遇。
第九章 附 則
第四十四條 本辦法所稱“可報費用”是指符合統籌地區居民基本醫療保險藥品目錄、診療服務項目和醫療服務設施范圍的醫療費用，境外(含港澳臺地區)發生的醫療費用除外。
第四十五條 本辦法由市人社局負責解釋。在實施過程中遇有問題，由市人社局會同財政、衛生等部門提出處理意見。
第四十六條 本辦法自2015年1月1日起施行。有效期5年。本市其他相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
【宜興市居民基本醫療保險辦法】相關文章：
江蘇南通市居民基本醫療保險辦法02-02
上海市城鄉居民基本醫療保險辦法「最新」01-28
南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法全文01-29
城鎮職工的基本醫療保險辦法07-04
城鎮居民基本醫療保險的覆蓋范圍07-02
解讀城鎮居民基本醫療保險的問題06-11
《惠州市社會基本醫療保險辦法》全文03-30
山東2015年起統一居民基本醫療保險06-22
吉林城鄉居民基本醫療保險制度03-21
城鎮職工基本醫療保險辦法有哪些07-08