江蘇南通市居民基本醫療保險辦法

江蘇南通市居民基本醫療保險辦法

　　明年1月1日起，《南通市居民基本醫療保險辦法》將正式實施。

　　該辦法將職工、居民醫保兩種制度打通，規定居民醫保目錄由藥品、診療項目、服務設施三個目錄組成，與職工醫保的目錄一致。

　　新政明確居民醫保待遇由普通門診、特殊病門診、住院、大病保險和生育保險待遇五部分組成。

　　新政中明確，符合基本醫療保險規定的年住院醫療費用由19萬元提高到20萬元，門診特殊病專項增加系統性紅斑狼瘡病種。

　　門診特殊病專項新增系統性紅斑狼瘡病種

　　新政規定，參保居民在簽約的定點社區衛生服務機構門診刷卡就醫時，年度內發生符合規定的普通門、急診醫療費，基金在限額600元以內報支50%的門診統籌待遇。

　　為更一步保障大病門診醫療，新政增加了系統性紅斑狼瘡病種門診特殊病專項，將長期精神病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病、惡性腫瘤（含白血�。╅T診檢查治療、惡性腫瘤門診特定放化療、終末期腎病透析治療（含腹膜透析）、器官移植抗排異治療列入了門診特殊病專項�；加羞@些規定病種的參保居民，在辦理規定的特殊病專項門診確認登記手續后，符合居民醫療保險規定的特殊病門診專項治療費用，基金按照規定的相應病種、限額和比例支付。

　　長期精神病患者年累計限額2400元，基金在限額內老年居民和成年居民按60%的比例結付；學生和未成年人按70%的比例結付。

　　系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病患者年累計限額分別為4000元、1萬元、血友病3萬元，基金在限額內老年居民和成年居民按60%的比例結付；學生和未成年人按70%的比例結付。

　　惡性腫瘤（含白血�。┗颊吣昀塾嬒揞~4000元，基金在限額內老年居民和成年居民按60%的比例結付；學生和未成年人按70%的比例結付。

　　惡性腫瘤門診特定放化療是年度內個人自付600元后，基金參照住院費用分段按比例支付。備案待遇有效期12個月。

　　終末期腎病透析治療（含腹膜透析）年累計限額3萬元，患者在一所簽約治療的定點醫療機構發生規定的門診專項醫療費用，年度內個人自付600元后，基金在限額內按老年居民和成年居民60%的比例結付；學生和未成年人按70%的比例結付。

　　器官移植患者需抗排異治療年累計限額3萬元，患者在規定的定點醫療機構發生的抗排異治療門診專項醫療費用，年度內個人自付600元后，基金在限額內按老年居民和成年居民60%的比例結付；學生和未成年人按70%的比例結付。

　　年度住院基本醫療費用由19萬元提高到20萬元

　　新政將年度住院基本醫療費用由19萬元提高到20萬元，符合規定的住院醫療費用，基金分三段按比例累加結付。具體為起付標準以上、最高限額以下， 0元至2萬元（含）基金支付比例成年居民80%、老年居民85%、學生未成年人90%；2萬元至10萬元（含）基金支付比例成年居民80%、老年居民85%、學生未成年人90%；10萬元至20萬元（含）支付比例成年居民85%、老年居民90%、學生未成年人95%。

　　新政規定，參保居民在簽約的定點社區衛生服務機構就醫的，住院費用段個人按比例負擔部分和屬于《南通市基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍及支付標準》中的乙類項目個人先負擔部分下浮15%。

　　另外，新政規定年度內多次住院的，從第二次起，按本次入住就診醫療機構起付標準的20%，依次遞減分別計算，最低不低于200元。長期連續住院的，起付標準每90天計算一次。跨年度住院的，起付標準按入院年度的起付標準計算，費用計入出院日所在年度。參保居民因精神病長期住院治療的，一個結算年度支付一個住院起付標準，其余按住院待遇規定支付。

　　市本級居民大病保險起付標準為1萬元

　　為進一步完善居民醫療保障制度，有效提高城鄉居民重特大疾病保障水平，新政規定大病保險年度內分段按比例累加補償沒有限額。

　　大病保險期限為每年的1月1日起至12月31日止，一年為一個參保結算年度。年度內參保居民在規定的定點醫療機構享受基本醫療保險待遇后，符合政策范圍內住院及規定限額內特殊病門診的醫療費用中，個人負擔超過大病保險起付標準1萬以上的部分，分段按比例累加補償。具體為起付標準以上，0至5萬元以內基金支付50%；5萬元以上至10萬元基金支付60%，10萬元以上至20萬元基金支付70%，20萬元以上基金支付80%。

　　市人社部門特別提醒：2016年居民醫保市本級個人繳費標準和政府補助分別是：老年居民個人繳納350元，財政補助680元；成年居民個人繳納560元，財政補助470元；學生和未成年人個人繳納110元、財政補助540元。其中，城鄉最低生活保障家庭、特困職工家庭、重殘人員、農村五保對象、重點優撫對象、個人繳費部分由政府全額補助。

　　上述老年居民和勞動年齡段非職工居民繳費標準中含有10元大病保險和30元照護保險基金；在校學生和18周歲以下不在校的未成年人中含有10元大病保險基金。

　　居民生育醫療費按病種限額支付

　　參保居民除享受到上述待遇外，發生的符合居民生育保險規定的妊娠期常規檢查和門診流產費用，基金報支50%，不超過400元;住院期間發生符合居民生育保險規定的生育基本醫療費，基金按病種限額支付，低于限額標準的按實支付，具體限額標準為：陰道分娩順產1900元；陰道分娩難產2000元；符合剖宮產手術指征的剖宮產手術2400元，其他剖宮產手術2200元；流、引產手術1200元。

　　對住院分娩期間發生生育并發癥及剖宮產同時附帶子宮肌瘤、闌尾切除等手術的，再予以不超過800元的補助。

　　此外，享受居民醫療保險待遇的參保居民，住院分娩期間發生的新生兒常規護理、篩查費用，按居民醫療保險相關政策規定執行。

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