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南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法全文
南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法已經出臺，具體細則如何呢?今天我們就一起來了解一下吧!
南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法
第一章 總則
第一條 為貫徹落實黨的十八大和十八屆三中全會精神以及國務院關于醫療制度改革的決策部署，建立統籌城鄉居民基本醫療保險制度，推進城鄉居民醫療保障均衡化，根據《中華人民共和國社會保險法》、《江西省委辦公廳、省政府辦公廳關于印發<南昌市人民政府職能轉變和機構改革方案>的通知》(贛辦字〔2014〕46號)等文件精神，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區域內的城鄉居民參加城鄉居民基本醫療保險適用本辦法。
第三條 城鄉居民基本醫療保險制度遵循以下原則：
(一)堅持全覆蓋、�；�、多層次、可持續的原則;
(二)堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則;
(三)堅持權利和義務相統一的原則;
(四)遵循個人繳費、集體扶持與政府補助相結合的原則;
(五)籌資水平和保障標準與全市經濟社會發展水平相適應的原則;
(六)重點保障城鄉居民住院醫療需求，兼顧門診費用適當補償的原則。
第四條 各級人力資源和社會保障局負責城鄉居民基本醫療保險的組織實施和管理工作;市、縣區(開發區、新區)(以下稱市、縣區)醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險經辦工作。
發改、財政、衛計委、民政、教育、公安、食品藥品監督、殘聯等部門應當協同做好城鄉居民基本醫療保險工作。
第二章 參保對象和條件
第五條 具有本市城鄉戶籍且未參加城鎮職工基本醫療保險的城鄉居民，應按本辦法參加城鄉居民基本醫療保險。
第六條 外來經商和務工人員及其未成年子女在本市居住一年以上且未在原籍參加基本醫療保險的，可按本辦法參保。
第七條 本市轄區內各類全日制普通高等學校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生(以下統稱大學生)，應按本辦法參保。
第八條 參加城鄉居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險，不得重復享受醫療保險待遇。
第九條 參加城鄉居民基本醫療保險與參加城鎮職工基本醫療保險關系的轉移接續及年限計算按有關文件規定執行。
第三章 基金籌集及參保繳費
第十條 城鄉居民基本醫療保險基金構成：
(一)參保居民個人繳納的醫療保險費;
(二)各級政府的補助資金;
(三)社會捐助的資金;
(四)城鄉居民基本醫療保險基金的利息收入;
(五)依法納入的其他資金。
第十一條 城鄉居民基本醫療保險基金籌集采取個人繳費、集體扶持、政府補助相結合的方式。
2016年度，參加城鄉居民基本醫療保險按照每人每年120元的個人繳費標準。財政補助金額執行中央、省、市的有關規定。市、縣(區)財政繼續執行居民人均可支配收入高于全省平均水平成年人提高40元補助標準的政策。
未成年人和在校學生的父母或監護人有單位的，個人繳費部分可由父母一方或監護人所在單位負擔。
鼓勵用人單位或村(居)集體對職工直系家屬或村民個人繳費給予部分或全額補貼。
第十二條 建立城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準及財政補助標準適時調整機制。市人力資源和社會保障局會同市財政局根據社會經濟發展水平、城鄉居民收入水平、基本醫療保險基金收支運行情況和上級有關政策規定適時提出調整意見，報市政府批準后執行。
第十三條 符合以下條件的城鄉居民，其個人自繳部分按原渠道補助。
1、最低生活保障對象;2、重度殘疾學生和兒童;3、喪失勞動能力的殘疾人;4、低收入家庭中的未成年人和60周歲以上的老年人;5、已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵;6、重點優撫對象;7、農村五保供養對象;8、城鎮“三無”對象;9、孤兒;10、家庭整體參保的70周歲以上(含70周歲)老年人;11、其它符合規定的人員。
第十四條 城鄉居民基本醫療保險參保登記
(一)城鄉居民首次辦理參保登記需提供的材料。
1、符合參保條件的本市戶籍城鄉居民應提供戶口簿、身份證及其復印件、近期免冠一寸彩照(藍底或紅底)一張;
2、符合參保條件的外來經商、務工人員及其未成年子女提供原籍地醫療保險參保情況證明、身份證及其復印件、暫住證或用人單位及鄉鎮(街道)的證明、近期免冠一寸彩照(藍底或紅底)一張;
3、個人自繳部分符合相關救助政策的城鄉居民(第十三條規定的)提供相關部門的證明、戶口簿、身份證及其復印件、近期免冠一寸彩照(藍底或紅底)一張;
4、符合參保條件的大學生提供學籍、學生證、身份證及其復印件。
(二)城鄉居民參保應在規定的期限內持規定的相關材料到相應的機構辦理參保登記手續。
1、城鎮居民持所需要的材料到街道辦事處(社區居委會)設置的城鄉居民基本醫療保險經辦網點辦理參保登記，經辦網點應及時將參保登記信息錄入信息系統;
2、農村居民由所在村委會統一組織參保。由村委會安排，統一上門收集參保資料、審核、登記農村居民參保信息后，匯總報鄉鎮醫療保險經辦機構審核，審核合格后由鄉鎮醫療保險經辦機構及時將參保登記信息錄入信息系統;
3、外來經商、務工人員及其未成年子女持所需要的材料到居住地所在的縣(區)醫療保險經辦機構辦理參保登記，由縣(區)醫療保險經辦機構及時將參保登記信息錄入信息系統;
4、大學生參保由各高校以班級為單位統一登記，高校匯總后統一報南昌市醫療保險經辦機構，南昌市醫療保險經辦機構審核后將參保登記信息錄入信息系統。
第十五條 通過審核參保登記后，城鄉居民應該在規定的時限內辦理繳費手續。鄉鎮人民政府、街道辦事處要做好繳費宣傳及組織實施等相關工作。
(一)城鎮居民憑社會保障卡或醫療保險個人編號到指定的聯網銀行繳納應由個人承擔的醫保費用;
(二)農村居民參保由村民小組負責以家庭為單位統一收繳個人應繳費用并開具收款收據;村委會匯總各村民小組收繳的居民個人應繳費用及參保居民名單后報鄉(鎮)醫療保險經辦機構;鄉(鎮)醫療保險經辦機構系統審核比對，錄入參保居民繳費信息后生成繳費通知單;村委會憑繳費通知單到指定的銀行繳費后，銀行出具進賬單;村委會憑銀行進賬單到鄉鎮醫療保險經辦機構開具行政事業單位資金往來結算票據;
(三)城鄉居民參保人員也可持社會保障卡到就近的銀行繳費網點的ATM機上進行自助繳費;
(四)個人自繳部分符合相關救助政策的城鄉居民(第十三條中規定的，除“以家庭整體參保的70周歲以上(含70周歲)老年人”由醫保經辦機構自行認定外，其他類型人員適用本條款)經戶籍所在縣(區)的民政局確認身份后，并由縣(區)民政局統一認定享受當年醫保待遇的資格。之后，由各縣(區)醫保經辦機構匯總人員信息，列出財政補助資金核撥清單，報同級財政局;同級財政局在收到資金核撥清單后，及時核撥相關補助資金到縣(區)城鄉居民基本醫療保險財政專戶;
(五)根據贛人社字〔2009〕301號文件精神，南昌市醫療保險經辦機構在大學生參保確認后列出大學生參保補助資金核撥清單，按學校隸屬關系分別報省財政廳、市財政局核撥大學生參保補助資金，并及時劃入市大學生基本醫療保險財政專戶。
第十六條 市、縣(區)教育局負責組織督促所屬高校、中小學校、中等職業學校(技校)、特殊教育學校和托幼機構組織在冊學生的參保工作。
第十七條 城鄉居民基本醫療保險的保險年度為每年1月1日零時至12月31日24時。每年10月1日至12月31日為集中繳納下一年度城鄉居民基本醫療保險保費的時間。
外出務工、經商的城鄉居民個人參保繳費時間可根據實際情況延長至春節前后，但原則上不超過次年的`3月底。自繳費之日起享受相關待遇。
新生兒出生之日起視同參加城鄉居民基本醫療保險，但需在出生后六個月之內辦理參保登記繳費手續。
大學生參保登記時間為當年9月1日至12月底，醫療保險年度為當年9月1日零時至第二年8月31日24時。大學生畢業之年醫療保險待遇年度延長至當年12月31日24時(期間已就業并參加了城鎮職工基本醫療保險的除外)。
第十八條 城鄉居民參保應當在繳費期限內繳納城鄉居民基本醫療保險費，繳費當期享受相應的醫療保險待遇。本辦法頒布實行后，符合本辦法規定的城鄉居民應按本辦法的規定繳費參保，中斷繳費參保后續保時需補繳中斷期間個人應繳的基本醫療保險費，辦理中斷續保的時間仍為每年的最后一個季度。
繳費中斷期間不能享受相應的醫療保險待遇，中斷繳費的城鄉居民按規定補繳費用后，自補繳費用的下一年度起享受醫療保險待遇。
第十九條 按照財政補助分級承擔機制，城鄉居民基本醫療保險財政補助資金由市、縣(區)財政列入年度預算。
第二十條 城鄉居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶，單獨設立賬戶，實行收支兩條線，�？顚Ｓ�，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第二十一條 城鄉居民基本醫療保險基金除用于繳納城鄉居民基本醫療保險風險調劑金、劃作普通門診統籌基金(大學生普通門診包干費用)、大病保險資金及政策規定由醫保基金支付的各類民生工程費用外，剩余部分作為城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金，用于對城鄉居民基本醫療保險政策范圍內發生的住院醫療費用(含門診特殊慢性病等)給予一定比例的補助。
普通門診統籌基金和住院統籌基金分別列賬，單獨統計，但可調劑使用。
第四章 醫療保險待遇
第二十二條 建立城鄉居民(不含大學生)基本醫療保險普通門診統籌制度，取消原城鎮居民門診家庭補助制度。普通門診統籌基金按每人每年60元的標準從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥，用于按一定的比例支付參保居民因疾病在基層定點醫療機構門診就診發生的符合規定的門診醫療費用。門診特殊慢性病發生的費用不在普通門診統籌基金中支付。
城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌實施辦法另行制定執行。
第二十三條 參保居民原門診家庭補助賬戶內的余額不計利息，可繼續用于本人及家庭成員在定點醫療機構就醫，實行即時結算，用完為止。
第二十四條 大學生普通門診暫由市醫療保險經辦機構按籌資額的15%的比例委托各高校實行普通門診包干管理，具體辦法由市人力資源和社會保障局另行制定執行。
第二十五條 門診特殊慢性病待遇
全市統一規范門診特殊慢性病種類、報銷比例及統籌基金年度最高支付限額，具體如下：
1、糖尿病限4500元;2、腦溢血腦梗塞、腦血栓形成限3000元;3、慢性阻塞性肺氣腫限2500元;4、慢性肝炎限3000元;5、肺結核病限2000元;6、精神病限1000元;7、艾滋病限7000元;8、高血壓病限3000元;9、心臟病合并心功能不全限Ⅱ級以上限3000元;10、冠心病冠脈支架置入術后限3000元;11、老年癡呆癥限4000元;12、腎病綜合癥限2000元;13、重癥肌無力限3000元;14、癲癇限3000元;15、肝硬化失代償期限4000元;16、血吸蟲病限4000元;17、帕金森氏綜合癥;18、系統性紅斑狼瘡;19、再生障礙性貧血;20、惡性腫瘤;21、血友病;22、器官移植后抗排斥治療;23、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)。
患多種門診特殊慢性病種的，最高限額以核定的所患病種限額累加計算，最高不超過7000元/年。
帕金森氏綜合癥、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、血友病、器官移植后抗排斥治療、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)年度最高支付限額按住院統籌基金(含大病醫療保險)年度最高支付限額執行。
所有門診特殊慢性病種待遇納入住院統籌基金年度最高支付限額及大病保險年度最高支付限額計算范圍。
門診特殊慢性病診療實行定點醫療管理，在定點醫療機構就診屬于門診特殊慢性病范圍內的門診檢查、診療、用藥均不另設個人先行自付比例，統籌基金支付比例參照住院支付比例執行，即一級(含一級以下)定點醫療機構支付90%、二級定點醫療機構支付80%、三級定點醫療機構支付60%。
門診特殊慢性病門診檢查、治療和用藥范圍，參照《南昌市城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病門診檢查治療范圍》、《南昌市城鎮職工基本醫療保險門診特殊慢性病門診用藥范圍》執行。
門診特殊慢性病具體管理辦法由市人力資源和社會保障局另行制定執行。
第二十六條 住院醫療待遇
(一)起付標準和政策范圍內的醫療費用支付比例：
| 一級醫療機構 | 二級醫療機構 | 三級醫療機構 | |
| 起付標準 | 0元 | 400元 | 600元 |
| 支付比例 | 90% | 80% | 60% |
(二)城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金年度最高支付額度為10萬元。
第二十七條 建立城鄉居民大病保險制度。根據經濟社會發展水平、醫療消費水平、基本醫療保險籌資能力、基本醫療保險保障水平等因素，2016年從城鄉居民基本醫療保險基金中按每人每年32元的標準劃出作為城鄉居民大病保險的保費，城鄉居民大病保險的承辦公司通過公開招標確定。
在一個醫療保險年度內，城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金(含門診特殊慢性病)年度最高支付額度以上政策范圍內的醫療費用由承辦城鄉居民大病保險的公司按照90%的比例支付;住院統籌基金支付費用4.5萬元以下部分按照城鄉居民基本醫療保險政策規定比例支付;4.5萬元至10萬元段內由承辦城鄉居民大病保險的公司按照90%的比例支付。
城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金支付費用4.5萬元以下的，參保居民年度累計自付的政策范圍內住院(含門診特殊慢性病)醫療費用超過上上年度我市城鄉居民加權收入〔(城鎮居民人數*上上年度城鎮居民人均可支配收入+農村居民人數*上上年度農民人均純收入)/(城鎮居民人數+農村居民人數)〕以上的醫療費用，由承辦城鄉居民大病保險的公司按照50%的比例支付。大學生人數不列入城鄉居民加權收入的人數計算。
城鄉居民大病保險特殊用藥支付政策由承辦城鄉居民大病保險的公司按照國家和省人社廳有關文件執行。
城鄉居民大病保險的年度與城鄉居民基本醫療保險年度一致，城鄉居民基本醫療保險加大病保險年度最高支付限額為35萬元，享受大病保險特殊用藥的參保居民最高額度在35萬元的基礎上作相應額度的增加。
第二十八條 城鄉居民大病保險保費劃入標準、起付線、最高限額等可根據大病保險基金運行情況和政策的變化進行適時調整。
城鄉居民大病保險實施辦法另行制定執行。
第二十九條 城鄉居民基本醫療保險、大病保險執行《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄》(以下簡稱三大目錄)的規定。
住院醫療中使用的甲類藥品全額納入城鄉居民基本醫療保險按規定的比例支付;使用乙類藥品，個人需先自付15%后，再按照規定的比例報銷。
住院醫療中使用的甲類診療項目全額納入城鄉居民基本醫療保險按規定比例支付;乙類診療項目個人需先支付10%后，再按照規定的比例支付;丙類診療項目個人需先自付15%后，再按照規定的比例支付。
城鄉居民基本醫療保險體內置放材料的最高限價標準為10000元。
參保居民住院床位費報銷標準，按照一級(含一級以下)醫院床位費12元/日、二級醫院床位費16元/日、三級醫院床位費20元/日的標準執行;低于規定標準的，據實結算，高于規定標準以上的部分，由個人全額自付。
第三十條 參保居民因生育需要進行早孕檢查與建冊、產前檢查、產后訪視等發生的符合規定的醫藥費用納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍，并由普通門診統籌基金按規定支付。
符合計劃生育政策規定的住院分娩發生的政策范圍內的醫藥費用納入城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金支付范圍，并設最高支付限額，具體標準為：單胎順產1000元，多胎順產1500元，單胎剖腹產2000元，多胎剖腹產2500元。因異位妊娠、病理性妊娠、產后并發癥等產生的符合規定的住院醫療費用納入住院統籌基金支付范圍。
第三十一條 未成年人風險補償。未成年人因疾病或意外事故死亡者，由統籌基金另行一次性支付死亡補償金10000元(不含在45000元以內);未成年人(不含在校大學生)因自身責任發生意外傷害所發生的門診、住院醫療費，由住院統籌基金按住院醫療的規定支付。
第三十二條 參保居民因急診、急救就近在本市非醫保定點醫療機構住院或出差、探親等期間因急診、急救在本市以外當地醫保定點醫療機構住院的，按本市三級定點醫療機構的待遇標準支付住院醫療費。
第三十三條 經市、縣(區)醫療保險經辦機構審批轉往本市以外醫保定點醫療機構住院的按本市三級定點醫療機構的待遇標準支付住院醫療費。
未經市、縣(區)醫療保險經辦機構審批在本市以外醫保定點醫療機構住院的，起付線為800元、住院政策范圍內的醫療費用按35%的比例支付。
第三十四條 參保居民跨年度住院的，定點醫療機構應在12月31日為住院的參保居民辦理住院費中途結算手續，次年仍繼續住院的，其上年符合規定的住院費超過起付標準的，次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的，上年度醫療費用計入次年累計計算。
第三十五條 參保居民因下列情況造成的醫療費用，城鄉居民基本醫療保險基金、大病醫療保險基金不予支付：
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛生負擔的;
(四)在國外或港、澳、臺地區就醫的;
(五)因斗毆、酗酒、吸(戒)毒、自殘、違法犯罪等所致的;
(六)按有關規定不予支付的其他情形。
第五章 醫療保險服務
第三十六條 城鄉居民基本醫療保險實行市、縣(區)兩級經辦、基金風險調劑的城鄉居民基本醫療保險市級統籌制度，積極創造條件盡快實現基金統收統支的市級統籌制度。
每年從籌集的城鄉居民(包括在校大學生，下同)基本醫療保險基金總額中按3%的比例提取風險調劑金，實行�？顚Ｓ�、收支兩條線管理。風險調劑金規模維持在上年度基金總額的10%，達到規定的規模后，不再提取。市本級及縣(區)原城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的歷年結余基金納入市級統籌預算管理范圍。
城鄉居民基本醫療保險市級統籌風險調劑金管理使用辦法另行制定執行。
第三十七條 市醫療保險經辦機構負責經辦本市轄區內大學生參加城鄉居民基本醫療保險的相關工作;各縣(區)醫療保險經辦機構負責經辦本行政區域內的城鄉居民基本醫療保險工作。
第三十八條 醫療保險經辦機構職責
(一)負責城鄉居民醫療保險業務查詢服務，進行城鄉居民醫療保險業務調查和統計;
(二)負責基金征繳和待遇支付等工作;
(三)市級醫療保險經辦機構負責全市城鄉居民基本醫療保險基金管理、預決算編制及運行分析，制定全市統一的城鄉居民基本醫療保險業務經辦流程，并組織實施。
第三十九條 市本級及各縣(區)醫療保險經辦機構開展城鄉居民基本醫療保險所需日常工作經費列入同級財政年度預算，不得在基金中列支。市、縣(區)財政安排考核激勵經費維持原政策不變，可適時調整增加。
第四十條 建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險網絡信息系統，提高城鄉居民基本醫療保險經辦服務水平。
市人力資源和社會保障局負責城鄉居民基本醫療保險信息系統軟硬件建設及維護;市財政局負責安排城鄉居民基本醫療保險信息系統(含軟硬件)建設及維護費用。
縣(區)財政局負責安排轄區內定點醫療機構對接市城鄉居民基本醫療保險信息系統所需電腦、打印機、刷卡機及網絡費用�？h(區)醫療保險經辦機構負責為轄區內定點醫療機構對接城鄉居民基本醫療保險信息系統及相關設備的聯網工作。
第四十一條 城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構及定點零售藥店(以下簡稱兩定機構)管理，兩定機構的準入與退出由市人力資源和社會保障局確定，并在官網上向社會公布。
醫療保險經辦機構與兩定機構之間實行協議管理。市醫療保險經辦機構統一從取得定點資格的兩定機構中擇優簽訂服務協議的，縣(區)醫療保險經辦機構不再另行簽訂服務協議。對各自轄區內取得定點資格的兩定機構未與市醫療保險經辦機構簽訂服務協議的，各縣(區)醫療保險經辦機構可根據需要按照全市統一的政策擇優簽訂協議。服務協議應明確雙方的權利、責任和義務。協議雙方應認真履行協議，違反服務協議規定的，由違約方承擔相應的責任。各醫療保險經辦機構與兩定機構簽訂的協議書必須報市人力資源和社會保障局備案后執行。
第四十二條 兩定機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，嚴格執行城鄉居民醫保政策規定和醫療保險服務協議，配備專(兼)職管理人員，做好城鄉居民醫保的內部管理和服務工作。
第四十三條 參保居民需持人力資源社會保障部門統一制發的社會保障卡到定點醫療機構就醫。加載金融功能的社會保障卡(參�？�)實行首卡免費。原社會保障卡制卡費用根據城鄉居民基本醫療保險兩級屬地經辦原則，所需費用由屬地財政支付。社會保障卡如有遺失損壞的，由參保居民自行承擔制卡費用。
第四十四條 城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構為參保居民提供醫療服務時應當認真核對患者身份和參�？�(證)信息，嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策的各項規定，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
第四十五條 參保居民因病情需要轉往市外定點醫療機構治療的，須攜帶社會保障卡到參保地的市或縣(區)醫療保險經辦機構辦理轉院登記備案手續。
第六章 費用結算
第四十六條 參保居民在統籌地區定點醫療機構就診發生的醫療費用，個人應負擔的部分，由個人支付;統籌基金應支付的部分和大病保險公司承擔的部分，由醫保經辦機構統一與定點醫療機構實行即時結算，分別承擔。
第四十七條 參保居民非本人原因造成未刷卡、因急診急救在本市非醫保定點醫療機構、在本市以外未聯網的醫保定點醫療機構住院治療的，出院后持身份證、醫保卡、住院發票等醫療保險經辦機構規定的材料到參保地醫療保險經辦機構報銷醫療費用。
第四十八條 參保居民因突發疾病在門診搶救死亡所發生的醫療費用，視同一次住院醫療費用，參保居民家屬持醫療保險經辦機構規定的材料到參保地醫療保險經辦機構報銷醫療費用。
第四十九條 參保居民辦理入院前因同一病種在定點醫療機構發生的門診診療與轉入住院的費用納入住院費用一并計算，定點醫療機構未將其納入住院費用的，參保居民可憑繳費發票和相關證明材料到參保的醫療保險經辦機構按住院政策規定報銷，報銷金額在定點醫療機構預留的質量保證金中扣除。
第五十條 醫療保險經辦機構應按月與定點醫療機構結算費用時預留一定比例的質量保證金，根據年度考核結果返還�？己宿k法由市人力資源和社會保障局、市財政局另行制定執行。
第七章 監督管理
第五十一條 市、縣(區)人力資源和社會保障局、財政局應加強基金支出監督管理，市、縣(區)醫療保險經辦機構要嚴格按照有關政策規定及醫療保險服務協議確定的支付范圍，加強基金支付審核，任何單位和個人不得擅自擴大基金支付范圍、提高醫療待遇支付標準。
第五十二條 參保居民對市、縣(區)醫療保險經辦機構作出的醫療保險待遇支付和經辦管理措施不服的，可向上級醫療保險經辦機構提出復查，也可依法提出行政復議。
第五十三條 市、縣(區)醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，定期向市人力資源和社會保障局報送城鄉居民基本醫療保險基金收支情況及其他報表，并接受市、縣(區)審計、財政局的審計和監督。
第五十四條 市人力資源和社會保障局、市財政局對城鄉居民基本醫療保險基金收支情況進行嚴密監控和預測分析，在當期基金結余低于5%時應及時提出平衡收支的對策和措施。
第五十五條 建立城鄉居民基本醫療保險經辦工作的監督考核制度，市人力資源和社會保障局會同市財政局對市、縣(區)醫療保險經辦工作進行監督和考核。監督考核辦法由市人力資源和社會保障局、市財政局另行制定執行。
市財政局安排的考核激勵經費，根據市人力資源和社會保障局、市財政局監督考核的結果撥付給市、縣(區)醫療保險經辦機構。
第五十六條 市人力資源和社會保障局設立并公布監督舉報電話，任何單位或個人發現參保居民、定點醫藥機構、醫療保險經辦機構有違反城鄉居民基本醫療保險有關規定的行為，應向市人力資源和社會保障局舉報，經核查舉報屬實的，按規定給予舉報人一定的獎勵，具體獎勵辦法由市人力資源和社會保障局、市財政局另行制定執行。
第五十七條 城鄉居民基本醫療保險工作人員在城鄉居民基本醫療保險服務、管理、監督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第八章 附則
第五十八條 縣(區)人民政府負責本轄區城鄉居民參保組織工作，并將鄉鎮人民政府、街道辦事處轄區內城鄉居民參保工作情況納入政府工作年度目標考評。
鄉(鎮)人民政府、街道辦事處負責本轄區城鄉居民基本醫療保險的參保組織、基金征繳和政策宣傳工作;組織好本轄區內農村居民的參保及參保資金征繳工作。以村委會為單位的，由村委會負責對參加城鄉居民基本醫療保險的農村居民按村、組、戶進行認真登記造冊，詳細做好新增、退保農村居民記錄，并收取參加城鄉居民醫療保險農村居民個人應繳資金;鄉鎮、街道醫療保險經辦機構在收繳農村居民參保資金的同時，要以村為單位，認真仔細核實參保農村居民名冊、資格和證明材料等，并按鄉、村、組戶列序及時錄入參保農村居民完整信息，并向制卡部門申請制作、發放社會保障卡。
第五十九條 各縣(區)人力資源和社會保障局在本辦法執行過程中遇有地區性差異的特殊病種情況時，可提出相關建議報市人力資源和社會保障局研究確定。
第六十條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第六十一條 本辦法自2016年1月1日起試行，市、縣(區)人民政府及相關部門印發的城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療有關文件自本辦法頒布實施之日起廢止。
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