開封市職工生育保險實施細則

開封市職工生育保險實施細則

　　開封市人力資源和社會保障局

　　汴人社〔2014〕139號

　　關于印發《開封市職工生育保險實施細則》的通 知

各縣、區人力資源和社會保障局，各有關單位：

　　現將修訂后的《開封市職工生育保險實施細則》印發給你們，請認真貫徹落實。

　　2014年11月7日

　　(此件主動公開)

　　開封市職工生育保險實施細則

　　第一章 總則

　　第一條 根據《河南省職工生育保險辦法》(河南省人民政府令第115號，以下簡稱《辦法》)，結合本市實際，制定本細則。

　　第二條 本市行政區域內的各類企業和國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶(以下統稱用人單位)應當按照本實施細則參加生育保險，為其職工繳納生育保險費。

　　第三條 開封市人力資源和社會保障局主管全市生育保險工作，各級生育保險經辦機構具體負責本轄區內職工生育保險基金的籌集、管理和支付。

　　第四條 生育保險基金實行市級統籌，建立風險調劑金制度，市級風險調劑金從市直及各縣、區職工生育保險基金中提取，提取比例按照當年實際征收生育保險費的10%確定。

　　第二章 基金征繳和管理

　　第五條 生育保險基金由下列各項構成:

　　(一)用人單位繳納的生育保險費;

　　(二)生育保險基金的利息;

　　(三)延遲繳納生育保險費的滯納金;

　　(四)依法納入生育保險基金的其他資金。

　　第六條 生育保險按照以支定收、收支平衡的原則籌集。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳費。

　　用人單位以本單位上年度職工月平均工資總額(有雇工的個體工商戶以所在統籌地區上年度在崗職工月平均工資)的1%繳納生育保險費。

　　國家機關和其他由財政負擔工資的用人單位，生育保險繳費比例按照本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%確定。

　　參加城鎮企業職工基本養老保險的用人單位，生育保險費繳費基數按城鎮企業職工基本養老保險費繳費基數確定。

　　第七條 按照《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費申報繳納管理規定》和省、市有關規定，生育保險費由各級經辦機構統一征繳，分賬管理。用人單位必須如實申報職工人數、工資總額，按月足額繳納生育保險費。逾期不繳納的，按日加收萬分之五的滯納金。

　　第八條 用人單位應當按照《社會保險登記管理暫行辦法》(中華人民共和國勞動和社會保障部令第1號)辦理生育保險登記。

　　第九條 生育保險繳費年度為每年7月1日至次年6月30日。

　　第十條 用人單位轉讓、合并、兼并、租賃、承包經營的，接收或繼續經營者必須承擔原用人單位相應的生育保險責任。用人單位破產、撤銷時，要清償欠繳的生育保險費。

　　第十一條 生育保險基金存入社會保險基金專戶，實行收支兩條線管理。專款專用，單獨核算，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　第三章 生育保險待遇

　　第十二條 生育保險待遇包含以下項目：

　　(一)生育津貼;

　　(二)生育的醫療費用;

　　(三)計劃生育的醫療費用;

　　(四)國家和本省規定與生育有關的其他費用。

　　第十三條 生育保險基金支付生育醫療費和計劃生育手術醫療費的范圍按照《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《開封市城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準暫行辦法》和《開封市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》執行。并根據生育保險特點，適當調整生育保險藥品目錄、醫療服務設施和診療項目范圍。

　　第十四條 女職工生育發生的醫療費，生育保險基金按以下限額標準支付：

　　(一)產前檢查(圍產保健)：1200元/例;

　　(二)自然分娩(包括手法助產)：3000元/例(含常見并發癥及產后訪視);

　　(三)助產分娩(包括產鉗助產、胎頭吸引、臀位助產、臀位牽引)：3600元/例(含常見并發癥及產后訪視);剖宮產：4500元/例(含常見并發癥及產后訪視);

　　(四)剖宮產的同時做其他相關婦產科手術：5000元/例。

　　第十五條 職工實施計劃生育手術發生的醫療費，生育保險基金按以下限額標準支付：

　　(一)放置、取出宮腔內節育器(含檢驗費、普通環)：200元/例;

　　(二)輸精管結扎術(含檢驗費)：3000元/例;

　　(三)輸卵管結扎術(含檢驗費)：4000元/例;

　　(四)輸精(卵)管復通術(含檢驗費)：4000元/例;

　　(五)早期妊娠需在門診終止妊娠(含孕情檢查、檢驗費)：700元/例;

　　(六)妊娠滿12周以上住院終止妊娠：2000元/例;

　　(七)引產：3000元/例。

　　第十六條 生育保險醫療服務實行定點醫療管理。職工因急診、急救、異地安置等在非定點醫療機構生育或實施計劃生育手術的醫療費用，符合規定的，按照第十四條、十五條規定的標準支付。

　　第十七條 男職工配偶(無工作單位)生育發生的醫療費實行定額補助，補助金額為第十四條規定標準的50%。

　　第十八條 職工分娩住院床位費生育保險基金支付標準為每床每天20元。超過該標準部分由個人負擔;低于該標準的，生育保險基金按實際費用支付。

　　第十九條 生育保險基金支付標準由市人力資源和社會保障行政部門根據生育保險基金收支狀況以及國家、省、市有關政策變動情況適時調整。

　　第二十條 女職工符合人口與計劃生育有關規定生育或者終止妊娠，在下列法定產假期間由領取工資改為享受生育津貼：

　　(一)妊娠滿28周以上生產或者引產的，享受90天的生育津貼;難產的增加15天的生育津貼;多胞胎生育的，每多生育1個嬰兒增加15天的生育津貼;晚育的增加90天的生育津貼。

　　(二)妊娠滿12周不滿28周流產、引產的，享受42天的生育津貼。

　　(三)妊娠滿8周不滿12周流產的，享受30天的生育津貼;妊娠不滿8周流產的，享受15天的生育津貼。

　　(四)生育第二個子女的，不享受因晚育增加的生育津貼。

　　生育津貼日標準按照女職工分娩或者終止妊娠所在生育保險年度7月份用人單位職工月平均繳費工資除以30計發，從生育保險基金中支付。生育津貼低于女職工生育或者實施計劃生育手術前工資水平的，差額部分由用人單位補足。

　　國家機關和其他由財政負擔工資的用人單位的女職工生育、終止妊娠，不享受生育津貼，產假期間的工資由用人單位照發。

　　職工的產假時間按自然天數計算。

　　第二十一條 用人單位需在法定產假結束后1年內，持出生醫學證明等相關材料到生育保險經辦機構申領生育津貼，逾期不予受理。

　　第二十二條 參加生育保險繳費1年以上不滿3年的女職工，與用人單位依法解除或者終止勞動關系后，在24個月未就業期間生育或者實施計劃生育手術的，醫療費用從生育保險基金中支付。參加生育保險繳費3年以上的女職工，與用人單位依法解除或者終止勞動關系后未就業，生育或實施計劃生育手術的醫療費用從生育保險基金中支付。

　　第二十三條 職工自用人單位參保繳費次月起享受本細則規定的相關待遇。用人單位參加生育保險后未按時足額繳納生育保險費的，在欠費期間職工享受生育保險待遇的有關費用由該用人單位支付;用人單位欠費3個月內按照有關規定補足全部欠繳的生育保險費后，生育保險基金予以補支。

　　第二十四條 用人單位未按規定參加生育保險的，職工享受生育保險待遇的有關費用由該用人單位按照本細則規定的標準支付。

　　第四章 就醫程序

　　第二十五條 職工應選擇一家生育保險定點醫療機構就醫，定點醫療機構選擇后，原則上不予變更。

　　第二十六條 生育保險定點醫療機構應認真核對選擇在本定點醫療機構就醫的參保職工身份，并將參保職工信息及時錄入開封市生育保險信息管理系統。

　　第二十七條 職工因病情需要在本市轉院或者轉往異地診療的，由定點醫療機構提出轉院、轉診意見后，報生育保險經辦機構備案;急診急救的可先轉院，但需在3個工作日內到生育保險經辦機構補辦轉院備案手續。職工未辦理相關手續自行轉院的，轉院后發生的醫療費用生育保險基金不予支付。

　　第二十八條 職工需異地生育或者實施計劃生育手術的，應于生育或實施計劃生育手術前，申報填寫《開封市生育保險異地生育申請表》。

　　第五章 醫療管理和待遇結算

　　第二十九條 生育保險定點醫療機構實行協議管理，范圍為基本醫療保險定點醫療機構和具有《母嬰保健技術服務執業許可證》的醫療機構。生育保險經辦機構在對這些醫療機構的保險管理、服務質量、信息管理等服務能力評價的基礎上，選擇適合生育保險要求的醫療機構簽訂生育保險醫療服務協議，明確雙方權利與義務。

　　生育保險經辦機構在對生育保險定點醫療機構結算醫療費用時，預留一定數額的醫療服務質量保證金，原則上不超過應結算費用的5%。

　　預留的醫療服務質量保證金，與生育保險定點醫療機構服務質量掛鉤，根據考核情況予以返還。

　　第三十條 職工在定點醫療機構發生的屬于生育保險基金支付范圍的醫療費用，由定點醫療機構墊資。符合規定的醫療費用高于支付限額的，生育保險經辦機構按支付限額對定點醫療機構結算;低于支付限額的，生育保險經辦機構按實際費用對定點醫療機構結算。定點醫療機構不得將應由醫院負擔費用轉嫁給參保職工。

　　定點醫療機構使用不屬于生育保險基金支付范圍的藥品、診療項目和醫療服務設施項目，需征得職工或家屬同意，發生的醫療費用由本人與定點醫療機構結算。

　　第三十一條 定點醫療機構應于每月10日前匯總上月職工生育或實施計劃生育手術醫療費用的相關材料，報生育保險經辦機構審核結算。

　　職工因急診在本市非定點醫療機構或者異地就醫發生的生育或實施計劃生育手術的醫療費用，需在醫療終結后1年內，由用人單位持原始發票、費用明細、急診證明、病歷、出生醫學證明或計劃生育相關證明材料到生育保險經辦機構按規定結算，逾期不予受理。

　　第六章 基金管理和監督

　　第三十二條 市人力資源和社會保障行政部門依法對生育保險費的征繳和生育保險基金的管理使用情況進行監督檢查。

　　財政和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監督。

　　第三十三條 用人單位或職工虛報、冒領生育津貼、生育醫療費、計劃生育手術費，造成生育保險基金流失的，由生育保險經辦機構如數追回，并依法追究用人單位、當事人及有關人員的經濟責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十四條 生育保險定點醫療機構出具假證明、假票據、偽造或篡改病歷等弄虛作假造成生育保險基金流失的，要如數賠償損失;情節嚴重的，取消其定點資格。

　　第三十五條 職工與用人單位發生生育保險待遇方面的爭議，按照勞動爭議的有關規定處理。

　　第三十六條 生育保險基金對下列費用不予支付，違規金額較大或情節較為嚴重的，移交司法部門處理：

　　(一)違反國家、省、市計劃生育政策規定的，無《生育證的》;

　　(二)參保職工冒名就診、住院或提供虛假醫療處方及費用單據的;

　　(三)用人單位將無勞動關系的人員作為職工參保的;

　　(四)自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等造成妊娠終止的;

　　(五)定點醫療機構將非參保對象的醫療費用列入生育保險基金支付范圍的;

　　(六)嬰兒發生的各項費用;

　　(七)實施輔助生殖術(如試管嬰兒)發生的費用;

　　(八)不孕癥治療發生的費用;

　　(九)其他不符合規定的醫療費用。

　　第七章 附 則

　　第三十七條 本細則所稱難產是指職工分娩時實施產鉗助產、胎頭吸引和剖宮產術三種情況。

　　第三十八條 本細則所稱晚育指女職工24周歲以上生育第一個子女。

　　第三十九條 本細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。

　　第四十條 本細則自2014年11月1日起執行。

　　開封市人力資源和社會保障局辦公室 2014年11月7日印發

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