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三門峽市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則全文
第一章 總 則
第一條 為保障我市女職工生育期間的基本生活和醫(yī)療需要，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)《河南省職工生育保險(xiǎn)辦法》(以下簡(jiǎn)稱《辦法》)等規(guī)定，結(jié)合實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。
第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(以下統(tǒng)稱用人單位)應(yīng)當(dāng)依照本細(xì)則參加生育保險(xiǎn)，為其職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
第三條 各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體辦理生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)基金的籌集、管理和待遇支付。
第四條 生育保險(xiǎn)費(fèi)按照以支定收、收支平衡的原則籌集，實(shí)行市、縣兩級(jí)分別統(tǒng)籌。
第二章參保登記和繳費(fèi)管理
第五條 用人單位以本單位上年度職工月平均工資(有雇工的個(gè)體工商戶以所在統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工月平均工資)總額的1%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
國家機(jī)關(guān)和其他實(shí)行財(cái)政預(yù)算管理的用人單位，按照本單位上年度職工月平均工資總額的o.5%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
第六條 生育保險(xiǎn)費(fèi)按照《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》有關(guān)規(guī)定征繳。用人單位必須如實(shí)申報(bào)職工人數(shù)、工資總額，按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。
第七條 財(cái)政全額預(yù)算管理的用人單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)從行政事業(yè)費(fèi)中列支，差額預(yù)算管理和自收自支事業(yè)單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)從稅前自有經(jīng)費(fèi)中列支。
第八條 用人單位轉(zhuǎn)讓、合并、兼并、租賃、承包經(jīng)營的，接收或繼續(xù)經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)原用人單位相應(yīng)的生育保險(xiǎn)責(zé)任。
第三章生育保險(xiǎn)待遇
第九條 職工生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金支付標(biāo)準(zhǔn)：
(一) 門診產(chǎn)前檢查支付限額500元。
(二) 自然分娩 (包括手法助產(chǎn)) 支付限額1200元;助娩產(chǎn)支付限額1400元;剖宮產(chǎn)支付限額2800元。上述三種分娩方式的支付限額均含分娩當(dāng)次住院時(shí)的床位費(fèi)用、發(fā)生的生育常見并發(fā)癥和產(chǎn)后訪視的費(fèi)用。
自然分娩、助娩產(chǎn)和剖宮產(chǎn)前后發(fā)生的生育少見并發(fā)癥、輸(精) 卵管絕育術(shù)和復(fù)通術(shù)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付限額1400元。
(三) 門診流產(chǎn)支付限額160元;住院流產(chǎn)、引產(chǎn)支付限額800元 (含住院床位費(fèi)用) ;放置 (取出) 宮內(nèi)節(jié)育器 (含普通環(huán)，限價(jià)25元) 支付限額80元。
第十條 男職工配偶無工作單位，符合國家和省計(jì)劃生育規(guī)定生育的，其產(chǎn)前檢查、分娩或者終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金按照本細(xì)則第九條規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%支付。
第十一條 生育保險(xiǎn)基金對(duì)下列費(fèi)用不予支付：
(一)不孕癥治療發(fā)生的費(fèi)用;
(二)因醫(yī)療事故發(fā)生的費(fèi)用;
(三)嬰兒發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用;
(四)實(shí)施輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的費(fèi)用;
(五)違反國家和省計(jì)劃生育法律、法規(guī)和政策規(guī)定及其他不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
第十二條 職工自用人單位繳費(fèi)次月起享受本通知規(guī)定的相關(guān)待遇。用人單位欠費(fèi)不足3個(gè)月且按規(guī)定補(bǔ)足全部欠繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的，職工在用人單位欠費(fèi)期間的生育保險(xiǎn)待遇由生育保險(xiǎn)基金予以補(bǔ)支。
第十三條 女職工符合人口和計(jì)劃生育有關(guān)規(guī)定生育或者終止妊娠的，按照省有關(guān)規(guī)定享受生育津貼。
生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30計(jì)發(fā)。
新參保用人單位生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)按參保后本單位第一個(gè)月職工月平均工資除以30計(jì)發(fā)。
職工應(yīng)在分娩、引產(chǎn)或流產(chǎn)后90日內(nèi)持出生醫(yī)學(xué)證明等相關(guān)材料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼。
第十四條 生育保險(xiǎn)基金支付生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整由市人力資源社會(huì)保障行政部門根據(jù)生育保險(xiǎn)基金收支狀況以及國家和省、市有關(guān)政策變動(dòng)情況適時(shí)調(diào)整。
第四章 醫(yī)療管理和待遇結(jié)算
第十五條 生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。
第十六條 參保職工應(yīng)于妊娠3個(gè)月內(nèi)或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)前持身份證、結(jié)婚證》和《生育證》等相關(guān)材料.到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記，并選擇1家生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
參保職工到生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前妊娠診斷、檢查、住院分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)持經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)手續(xù)，確認(rèn)生育保險(xiǎn)待遇資格。
第十七條 參保職工因病情需要在本市轉(zhuǎn)院或者轉(zhuǎn)往外地診療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見后，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案;急診急救的可先轉(zhuǎn)院，但需在3個(gè)工作日內(nèi)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。
第十八條 長期派駐外地工作的職工，可在妊娠3個(gè)月內(nèi)或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)前，選擇當(dāng)?shù)?家基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由所在單位到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)登記手續(xù)。
第十九條 職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于生育保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資。符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用高于支付限額的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按支付限額對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;低于支付限額的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按實(shí)際費(fèi)用對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第二十條 職工因生育或職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，以及因急診、急救(包括出差、探親、準(zhǔn)假外出期間)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的生育和計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)，需在醫(yī)療終結(jié)后30日內(nèi)，持原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、急診證明、醫(yī)學(xué)證明和計(jì)劃生育相關(guān)證明材料到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。
第二十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日(遇節(jié)假日順延)前匯總上月職工生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)材料，報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作目?jī)?nèi)完成審核結(jié)算，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付生育保險(xiǎn)待遇費(fèi)用。
第五章監(jiān)督管理
第二十二條 人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)生育保險(xiǎn)工作的管理和監(jiān)督，依法監(jiān)督檢查各項(xiàng)生育保險(xiǎn)政策的落實(shí)情況。
財(cái)政和審計(jì)部門依法對(duì)生育保險(xiǎn)基金的收支、管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第二十三條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具假證明、假票據(jù)、偽造或篡改病歷等弄虛作假行為，造成生育保險(xiǎn)基金流失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失;情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點(diǎn)資格。
第二十四條 職工與用人單位發(fā)生生育保險(xiǎn)待遇方面的爭(zhēng)議，按照勞動(dòng)爭(zhēng)議的有關(guān)規(guī)定處理。
第六章附則
第二十五條 本細(xì)則中助娩產(chǎn)是指產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)、臀位牽引。
生育常見并發(fā)癥是指先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、過期妊娠、妊娠高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠劇吐、前置胎盤、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過少、羊水過多、胎兒生長受限、胎兒窘迫、胎膜早破、臍帶異常、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥中暑和妊娠期糖尿病。
生育少見并發(fā)癥是指妊娠高血壓疾病(先兆子癇、子癇)、產(chǎn)后出血、異位妊娠(計(jì)劃內(nèi))、子宮破裂、羊水栓塞和胎盤早剝。
第二十六條 本細(xì)則實(shí)施前職工完成分娩或終止妊娠的生育醫(yī)療費(fèi)及相關(guān)待遇按原政策執(zhí)行。
第二十七條 本細(xì)則自發(fā)布之日起施行。以前發(fā)布的有關(guān)規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。
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