關于大病保險新政策的解讀
截至目前，31個省份均已開展試點相關工作，大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎上提高了10-15個百分點，有效緩解了群眾因大病致貧和返貧的問題。下面是由應屆畢業(yè)生小編為大家?guī)淼年P于2016關于大病保險新政策的五大解讀，希望能夠幫到您!
2016關于大病保險新政策的五大解讀
那么，相比之前，這次 大病保險 新政將給我們帶來哪些實際的變化呢?
解讀一 大病界定：從看病情到按費用
國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹，原衛(wèi)生部新農合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為 大病 的界定標準。當個人自付部分超過一定額度，就可能導致家庭災難性醫(yī)療支出， 這個病就是大病 。
這意味著，根據(jù)發(fā)生醫(yī)療費用的高低程度來界定 大病 的標準，相對以病情定義 大病 ，覆蓋面更廣，受益人群更多，按費用高低分段確定保險支付比例，將有效發(fā)揮醫(yī)療保障體系的托底功能。
解讀二 保障對象：主要是城鎮(zhèn)居民和新農合
按照規(guī)定，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保(合)人。據(jù)有關人員介紹，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例比較高，最高支付限額也較高，而城鎮(zhèn)居民和新農合的報銷比例相對較低，自己支付的費用較多，因此保障對象主要是這兩類參保者。
大病保險個人不用再繳費用，資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時新增的政府資金中提取，也可用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合結余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬袆潛芤欢ū壤�(或額度)。
解讀三 報銷比例：最多提高20%
由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過 70%。 南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。
江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內定點醫(yī)院就診，基本醫(yī)保報銷后，個人自付合規(guī)醫(yī)藥費用超過上年農民人均純收入部分，均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償?shù)某青l(xiāng)居民實際結報率提高了15%。
解讀四 保險資金：從國家到多元
目前，我國大病保障覆蓋人群已達7億人左右，而到年底前大病保險將實現(xiàn)全覆蓋，也就是所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群�？墒清X從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的，意見給出的辦法就是引入商業(yè)保險。
為鼓勵支持商業(yè)保險機構參與大病保險服務，意見明確，原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務。對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費。
解讀五 保障方式：多種制度打起 組合拳
當然，全面實施大病保險只是托底保障并非保險箱，所以無法完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災難性支出。對此，意見明確提出，要加強不同保障制度銜接。比如，做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動。
對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。華南師范大學社會保障研究所所長馬斌認為，這種 組合拳 ，將更有效地構建起一個全方位的，厚實的醫(yī)療保障網(wǎng)。
4月26日，市社保局表示，東莞此次調整大病險經(jīng)辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性，是對國家新政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護參保人大病保障權益。
日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱 意見稿 )，在大病醫(yī)保的起付標準、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒有變化。最大的不同是，意見稿提出，大病醫(yī)�？赏ㄟ^招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務。
大病醫(yī)保無需另外繳費
東莞市大病醫(yī)保從2013年10月起實施，覆蓋了全市所有基本醫(yī)療保險參保人。市社保局介紹，目前全市大病保險參保人數(shù)超過605萬人。至2015年12 月，大病醫(yī)保共支付待遇4.5億元，享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病支出3.2億元，享受待遇人次4.8萬人次。享受大病保險待遇的參保人實際報銷比例平均提高18個百分點。
按照東莞現(xiàn)行的政策，大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結余基金中劃轉，用人單位和參保人不需另行繳費，參保人參加社會基本醫(yī)療保險并符合社會基本醫(yī)療保險享受待遇條件的，可按規(guī)定同步享受大病保險待遇。
市社保局表示，東莞市大病保險通過近兩年多的試行，充分發(fā)揮了對基本醫(yī)療保險制度的補充作用，減輕了因重大疾病所帶來的經(jīng)濟負擔，有力緩解了因病致貧、因病返貧問題，取得了很好的社會效益。
按照現(xiàn)行規(guī)定，每年度大病保險資金結余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。
此前，媒體報道稱，東莞市醫(yī)療保險基金每年大約結余2億到3億元。市社保局回應南方日報稱，2015年東莞社會基本醫(yī)療保險基金收入49.65億元，支出 43.37億元，當年收支結余6.28億元。至2015年底累計結余49.46億元。記者發(fā)現(xiàn)，參照上述大病待遇支出，大病保險資金并不存在虧損的問題。
合同期限原則上為3年
那么，為什么還要引入商業(yè)保險承辦大病醫(yī)保呢?
市社保局相關負責人介紹，2015年8月2日，《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)要求，在全國范圍內全面實施大病保險，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務水平和質量，明確 原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務，在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法 。
市社保局表示，東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結束，東莞市正在按照《意見》的要求，修訂該市大病保險辦法，考慮在大病保險承辦中通過招標引入商業(yè)保險機構。東莞調整大病險經(jīng)辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性，是對國家政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護參保人大病保障權益。
按照意見稿，購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病保險資金中提取。商業(yè)保險機構應依照合同協(xié)議提供服務，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機構未履行協(xié)議的，應當承擔違約責任;情節(jié)嚴重的，可終止協(xié)議。購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。
意見稿還提出建立服務質量評估機制，對商業(yè)保險機構的服務行為和服務質量進行綜合評估。綜合評估結果與購買大病保險服務費用的清算及商業(yè)保險機構的退出機制掛鉤。
引入商業(yè)險有一定風險
意見稿稱，大病保險可通過招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務，招標采購按政府采購相關規(guī)定實施。
《意見》對于規(guī)范大病保險承辦服務有更詳細的規(guī)定，要求建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態(tài)調整機制，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸱颠�資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
為鼓勵支持商業(yè)保險機構參與大病保險服務，《意見》規(guī)定，對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務監(jiān)管費;2015年至2018年，試行免征保險保障金。
對于社保部門主動引入商業(yè)保險參與大病醫(yī)保，東莞市內有保險機構負責人持樂觀態(tài)度，認為商業(yè)保險參與大病醫(yī)保，與參與車險中的交強險有一定的相似之處。目前交強險累計虧損規(guī)模比較大，但沒有任何一家保險機構愿意退出，大家看重交強險帶來的商業(yè)車險利潤。同樣道理，商業(yè)機構承辦大病醫(yī)保，看中的是對人身保險市場的拓展。
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東莞的大病保險實施分段支付，超過3.5萬元的起付標準，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付60%;超過10萬元，支付70%。大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費用，不超過本人參保期內最高支付限額。
根據(jù)參保人參保期限的.不同，東莞的大病醫(yī)保最高支付限額從10萬到30萬元不等：
參保時間滿2個月不足6個月，最高支付限額10萬元;
滿6個月不足1年的，最高支付限額15萬元;
滿1年不足2年的，最高支付限額20萬元;
滿2年不足3年的，最高支付限額25萬元;
滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬元。
東莞市社保局表示，東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結束，東莞市正在修訂該市大病保險辦法，考慮在大病保險承辦中通過招標引入商業(yè)保險機構。
日前，東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱 意見稿 )，在大病醫(yī)保的起付標準、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒有變化。最大的不同是，意見稿提出，大病醫(yī)保可通過招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構參與經(jīng)辦服務。
東莞調整大病險經(jīng)辦工作，探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性，是對國家政策精神的執(zhí)行，也是為了繼續(xù)維護參保人大病保障權益。
按照意見稿，購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%，當期核算，所需資金從當期大病保險資金中提取。商業(yè)保險機構應依照合同協(xié)議提供服務，合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機構未履行協(xié)議的，應當承擔違約責任;情節(jié)嚴重的，可終止協(xié)議。購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。
意見稿還提出建立服務質量評估機制，對商業(yè)保險機構的服務行為和服務質量進行綜合評估。綜合評估結果與購買大病保險服務費用的清算及商業(yè)保險機構的退出機制掛鉤。
對于社保部門主動引入商業(yè)保險參與大病醫(yī)保，東莞市保險機構負責人持樂觀態(tài)度，認為商業(yè)保險參與大病醫(yī)保，與參與車險中的交強險有一定的相似之處。目前交強險累計虧損規(guī)模比較大，但沒有任何一家保險機構愿意退出，大家看重交強險帶來的商業(yè)車險利潤。同樣道理，商業(yè)機構承辦大病醫(yī)保，看中的是對人身保險市場的拓展。
東莞的大病保險實施分段支付，超過3.5萬元的起付標準，不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，支付60%;超過10萬元，支付70%。大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費用，不超過本人參保期內最高支付限額。
根據(jù)參保人參保期限的不同，東莞的大病醫(yī)保最高支付限額從10萬到30萬元不等：
參保時間滿2個月不足6個月，最高支付限額10萬元;
滿6個月不足1年的，最高支付限額15萬元;
滿1年不足2年的，最高支付限額20萬元;
滿2年不足3年的，最高支付限額25萬元;
滿3年以上的，以后每年度最高支付限額30萬元。
【附】
關于做好2016年城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知
國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕2號
各省、自治區(qū)、直轄市、新疆生產建設兵團醫(yī)改辦，發(fā)展改革委，民政廳(局)，財政(務)廳(局)，人力資源社會保障廳(局)，衛(wèi)生計生委(衛(wèi)生局)，各保監(jiān)局，各省、自治區(qū)、直轄市、新疆生產建設兵團扶貧辦：
為深入貫徹落實國務院辦公廳《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)，實現(xiàn)2016年政府工作報告提出的工作要求，現(xiàn)就做好2016年城鄉(xiāng)居民大病保險工作有關事項通知如下。
一、進一步強化組織領導
各省(區(qū)、市)和新疆生產建設兵團相關部門要加強全面實施大病保險工作的統(tǒng)籌協(xié)調，形成工作合力。制定落實相關配套措施，細化工作任務和責任部門，明確時間節(jié)點和工作要求，確保大病保險實現(xiàn)全覆蓋。
二、提高大病保險籌資水平
政府加大投入力度，今年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保財政補助人均新增40元中的10元用于大病保險。各地要科學測算籌資標準，穩(wěn)定大病保險資金來源，讓更多大病患者減輕負擔。
三、充分發(fā)揮大病保險托底保障作用
鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，對包括建檔立卡貧困人口、特困人員和低保對象等在內的城鄉(xiāng)貧困人口實行傾斜性支付政策，進一步擴大受益面，提高受益水平，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。
四、進一步加強監(jiān)督管理
加強大病保險運行監(jiān)管，督促商業(yè)保險機構按照合同要求提高服務質量和水平。加強商業(yè)保險機構從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質量和市場行為監(jiān)管。完善大病保險統(tǒng)計分析，加強大病保險運行監(jiān)測，強化動態(tài)管理，大病保險承辦機構要按要求向委托方相關機構報送大病保險運行情況，切實保障參保人員信息安全，按照規(guī)定做好信息公開，主動接受社會監(jiān)督。加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用不合理增長。
五、建立健全各項保障制度的聯(lián)動機制
推動基本醫(yī)保經(jīng)辦機構、大病保險承辦機構、醫(yī)療救助經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構間必要的信息共享，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的“無縫”對接，建立“一站式”結算機制，為群眾提供更加方便快捷的服務。
六、強化督促落實
各地要健全以保障水平和參保人員滿意度為核心的考核評價機制，加強對承辦機構監(jiān)督檢查和考核評估。國家有關部門要加強行業(yè)指導和工作進展監(jiān)測，推動大病保險各項政策落地生根。
七、加大宣傳力度
通過電視、互聯(lián)網(wǎng)、報刊等多種途徑，提升群眾對政策的知曉率，建立醫(yī)療機構對大病患者告知制度，確保大病患者享受政策保障，及時得到治療與救助。加大對各地經(jīng)驗亮點和群眾受益事例的典型宣傳，及時回應社會關切，合理引導社會預期，努力營造全面實施大病保險的良好氛圍。
國務院醫(yī)改辦 國家發(fā)展改革委
民政部 財政部
人力資源社會保障部 國家衛(wèi)生計生委
保監(jiān)會 國務院扶貧辦
2016年7月26日
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