- 相關(guān)推薦
2017年中西醫(yī)結(jié)合助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師知識：正常分娩
從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出為止，稱分娩總產(chǎn)程。你知道什么是正常分娩嗎?下面是yjbys小編為大家?guī)淼年P(guān)于正常分娩的知識。歡迎閱讀。
產(chǎn)程分期：
1.第一產(chǎn)程:宮頸擴(kuò)張期，從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦約需11-12小時，經(jīng)產(chǎn)婦約需6-8小時。
2.第二產(chǎn)程：胎兒娩出期，從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1-2小時，經(jīng)產(chǎn)婦一般數(shù)分鐘即可完成，但也有長達(dá)1小時者。
3.第三產(chǎn)程：胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤胎膜娩出。約需5-15分鐘，不超過30分鐘。 【第一產(chǎn)程】
1.臨床表現(xiàn)：
(1)規(guī)律宮縮：第一產(chǎn)程開始時，宮縮的間隔較長，約5-6min持續(xù)30s。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮頻率增加，間歇期縮短，持續(xù)時間延長，宮縮強(qiáng)度也不斷增加。當(dāng)子宮頸口開全時，宮縮間歇僅1min或稍長，持續(xù)時間可達(dá)1min以上。
(2)子宮頸口擴(kuò)張：初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張和速度不同，通過肛查和陰道檢查，可以確定子宮頸的變化，及胎先露下降的程度。
(3)胎膜破裂:隨著宮縮不斷加強(qiáng)，子宮頸口逐漸開大，囊內(nèi)壓力增加，當(dāng)達(dá)到一定程度時，胎膜破裂，稱為破膜。胎膜破裂多發(fā)生在子宮頸口近開全或開全時。
2.產(chǎn)程的觀察及處理：
(1)子宮收縮：可通過觸診法或電子監(jiān)護(hù)儀觀察子宮收縮。
(2)子宮頸口擴(kuò)張及胎頭下降：子宮頸口擴(kuò)張的程度及速度，以及胎頭下降的程度及速度，是產(chǎn)程進(jìn)展的重要標(biāo)志和指導(dǎo)產(chǎn)程處理的重要依據(jù)，一般可用肛門指診的方法測得。肛門檢查能了解子宮頸的軟硬度，厚薄、子宮頸口擴(kuò)張程度，是否破膜，骨盆腔大小，確定胎位及胎頭下降程度。如肛查不清，子宮頸口擴(kuò)張程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者，應(yīng)在嚴(yán)密消毒下行陰道檢查。陰道檢查能直接摸清胎頭矢狀縫及囟門、子宮頸口擴(kuò)張程度、胎先露高低等。
(3)產(chǎn)程圖：為了清楚的觀察分娩各產(chǎn)程的經(jīng)過及變化，將子宮頸口擴(kuò)張程度、胎頭下降位置、胎心率及宮縮間隔時間與持續(xù)時間繪制成產(chǎn)程圖。產(chǎn)程圖橫坐標(biāo)為臨產(chǎn)時間(h)，縱坐標(biāo)左側(cè)為子宮頸口擴(kuò)張程度(cm)，右側(cè)為胎先露下降程度(cm)。子宮頸口擴(kuò)張曲線將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。①潛伏期：規(guī)律宮縮至子宮頸口擴(kuò)張至3cm的這一段時期在此期間宮頸擴(kuò)張速度較緩慢，平均約為2-3h擴(kuò)張1cm約需8h，最大時限為16h, 超過16小時為潛伏期延長。胎頭在潛伏期下降不明顯; ②活躍期:從子宮頸口擴(kuò)張3cm至子宮頸口開全的這一段時期。此期子宮頸擴(kuò)張速度顯著加快，平均需4小時，最大時限8小時，超過8小時活躍期延長。
3.胎兒監(jiān)護(hù)與處理：產(chǎn)時胎兒監(jiān)護(hù)的目的是及時發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧以便進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防對胎兒造成永久性損傷或?qū)е绿核劳觥?/strong>
(1)胎心率：臨產(chǎn)后應(yīng)特別注意胎心變化，可用聽診法或胎兒 監(jiān)護(hù)儀。于潛伏期宮縮間歇時，每間隔1-2小時聽取胎心1次�；钴S期以后應(yīng)每15-30分鐘1次。
(2)羊水、臍帶的觀察：胎膜多在子宮頸口近開全或開全時自然破裂，前羊水流出。胎膜破裂時，應(yīng)立即聽胎心，觀察羊水性狀如顏色、流出量等，并記錄破膜時間。
(3)產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)和處理：第一產(chǎn)程中還應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦精神狀態(tài)、血壓、體溫、脈搏等一般情況。宮縮間歇期且未破膜時，產(chǎn)婦可以在室內(nèi)走動，有助于產(chǎn)程進(jìn)展。初產(chǎn)婦子宮頸口近開全或經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張4cm時，則應(yīng)臥床取左側(cè)臥位。應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦少量多餐，以高熱易消化的食物為宜，注意攝入足夠的水分，2-4h排尿1次，防止膀胱充盈影響宮縮及胎先露下降。因胎先露壓迫引起排尿困難者，必要時可導(dǎo)尿。
另外，應(yīng)剔除產(chǎn)婦外陰部的毛發(fā)，并用肥皂水和溫開水清洗。對初產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm、胎膜未破、無頭盆不稱者可用溫肥皂水灌腸，既能避免分娩時排便造成污染，又能通過反射作用刺激宮縮加速產(chǎn)程進(jìn)展。但對胎膜早破、陰道出血、胎頭未銜接、胎位異常、瘢痕子宮、宮縮過強(qiáng)及有嚴(yán)重合并癥者不宜灌腸。
【第二產(chǎn)程】
1.臨床表現(xiàn)：子宮頸口開全后，胎膜多已自然破裂，此時胎頭應(yīng)降至骨盆下口，壓迫盆底組織更明顯，產(chǎn)婦有排便感，并不自主地產(chǎn)生向下用力屏氣的動作。此時宮縮更加頻繁，約1-2min1次，每次持續(xù)時間可達(dá)1min左右。當(dāng)胎頭降至骨盆下口時，會陰逐漸膨隆變薄，肛門松弛。胎頭于宮縮時露出陰道口，露出部分隨產(chǎn)程進(jìn)展而不斷增大，在宮縮間歇期又回縮至陰道內(nèi)，稱為胎頭撥露。當(dāng)胎頭雙頂徑越過骨盆下口時，宮縮間歇期胎頭也不再回縮，稱為胎頭著冠。產(chǎn)程繼續(xù)進(jìn)展，胎頭娩出，隨后胎肩、胎體娩出，后羊水隨之流出。
2.產(chǎn)程的觀察和處理：
①觀察產(chǎn)程和胎心，第二產(chǎn)程時宮縮更加頻而強(qiáng)，1-2min可有一次宮縮，持續(xù)時間可達(dá)60s或60s以上。此期要特別注意觀察胎心的變化。一般至少5-10min應(yīng)聽一次胎心并根據(jù)具體情況增加聽診次數(shù)，如出現(xiàn)胎心變慢而且在宮縮后不恢復(fù)或恢復(fù)慢應(yīng)立即性陰道檢查，尋找原因及時處理。
�、谥笇�(dǎo)產(chǎn)婦用力：子宮頸口開全后囑產(chǎn)婦在宮縮開始前深呼吸，宮縮開始時雙足蹬在產(chǎn)床，兩手緊握產(chǎn)床把手屏住氣向下用力，如排便樣，每次用力的時間不超過宮縮時間，呼出氣流時不應(yīng)太快，胎頭著冠后宮縮時不再令產(chǎn)婦用力，以免胎頭娩出過快而使會陰裂傷，此時應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦在宮縮時張口哈氣，宮縮間歇期屏氣用力，使胎頭和胎肩緩慢娩出。
③接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦子宮頸口開全，經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時，應(yīng)將產(chǎn)婦送至產(chǎn)房做好接產(chǎn)準(zhǔn)備。讓產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床上，兩腿屈曲分開，露出外陰部，在臀下放一便盆或塑料布，用溫肥皂水擦洗外陰，順序依次為大唇、小唇、月阜、大腿內(nèi)上三分之一、會陰及肛門周圍。用溫開水沖掉肥皂水，沖洗時應(yīng)注意用消毒干紗布球遮住陰道口，以防沖洗液流入陰道。最后再以聚維酮碘順次消毒，然后取下陰道口的紗布球和臀下的便盆，鋪以消毒巾于臀下。接產(chǎn)者按無菌操作常規(guī)洗手，穿手術(shù)衣，戴手套、鋪巾并準(zhǔn)備接產(chǎn)。
�、芙赢a(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會陰，協(xié)助抬頭俯屈，使胎頭以最小徑線在宮縮間歇期緩慢通過陰道口，胎肩娩出時要注意保護(hù)會陰。
�、萁赢a(chǎn)步驟：接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側(cè)，當(dāng)胎頭部分露出陰道口時，若胎膜未破，可行人工破膜。當(dāng)胎頭撥露使唇后聯(lián)合緊張時，應(yīng)開始保護(hù)會陰。在產(chǎn)婦會陰部墊一消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指和其余四指分開放在會陰兩側(cè)。在宮縮時以手掌向內(nèi)上方托住會陰部，左手輕輕下按胎頭協(xié)助胎頭俯屈。宮縮間歇期放松，以免壓迫過久引起會陰水腫。胎頭著冠后，宮縮間歇期右手不能再放松，以免軟產(chǎn)道撕裂。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手協(xié)助胎頭仰伸。此時若宮縮強(qiáng)，應(yīng)囑產(chǎn)婦張口哈氣以便緩解腹壓的作用。讓產(chǎn)婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手仍然注意保護(hù)會陰，不要急于娩出胎肩，而應(yīng)以左手自鼻根部向下頦擠壓，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水。然后再協(xié)助胎頭復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)。胎肩娩出時也要注意保護(hù)好會陰，接產(chǎn)者向下按壓胎兒頸部，使前肩自恥骨聯(lián)合下方娩出。前肩娩出后，接產(chǎn)者向上托胎兒頸部，使后肩自會陰前緣娩出。至此，保護(hù)會陰的手方可離開會陰部，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側(cè)位娩出。胎頭娩出后如發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸但較松，可將臍帶順胎肩方向，或從胎頭方向滑下。如繞頸很緊或繞頸2周以上，可先用兩把止血鉗將臍帶夾住，在兩鉗之間將臍帶剪斷，并迅速將胎兒娩出。
3.會陰切開術(shù)：
�、胖刚鳎簳庍^緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不能避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。
�、菩g(shù)式：
會陰正中切開術(shù)：此法有剪開組織少，出血量不多，術(shù)后局部組織腫脹及疼痛輕微等優(yōu)點。局部浸潤麻醉后，于宮縮時沿會陰聯(lián)合中央垂直切開，長約2cm,切口不宜過長，以免損傷肛門括約肌或切口自然延長撕裂肛門括約肌。如胎兒大，會陰條件差或接產(chǎn)技術(shù)不熟練宜采用會陰側(cè)切術(shù)。
�、跁巶�(cè)切術(shù)：在陰部神經(jīng)阻滯或局部浸潤麻醉生效后，于宮縮時術(shù)者以左手中、食指伸入陰道內(nèi)，撐起陰道壁以引導(dǎo)剪開方向及保護(hù)胎兒不受損傷。右手用會陰側(cè)切剪自會陰后聯(lián)合中線向外側(cè)45°方向剪開會陰。但如會陰高度膨隆時，剪開角度為60°～70°，以免損傷直腸。切口一般為4～5cm，注意陰道黏膜與皮膚切口一致。切開后應(yīng)用紗布壓迫止血，必要時鉗夾結(jié)扎止血。
�、菚r機(jī)：
一般在宮縮時可看到胎頭露出外陰開口3-4cm時切開;
�、谔ヮ^著冠時切開;
�、蹧Q定手術(shù)助產(chǎn)時切開。
4.會陰裂傷的誘因：
�、女a(chǎn)婦因素：會陰水腫;會陰過緊，局部組織彈性差;恥骨弓過低;
⑵產(chǎn)力因素：宮縮過強(qiáng)、急產(chǎn);
⑶胎兒因素：巨大兒、復(fù)合先露、臀位及其他異常胎位可導(dǎo)致胎兒娩出徑線增大者;
�、柔t(yī)源性因素：陰道助產(chǎn)操作不規(guī)范或不熟練;會陰切開不夠大。
【第三產(chǎn)程】
1.臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后子宮迅速縮小，子宮底約在臍下1-2cm。此后宮縮暫停幾分鐘后重新又出現(xiàn)，由于子宮容積突然明顯縮小，胎盤不能相應(yīng)縮小，與子宮壁發(fā)生錯位而剝離，由于子宮繼續(xù)收縮，剝離面積不斷增加直至使胎盤完全剝離而排出。
2.胎盤剝離征象：
�、抛訉m體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段擴(kuò)張，子宮體呈狹長形被推向上，子宮底升高至臍上;
�、苿冸x的胎盤降至子宮下段，陰道外露的一段臍帶自行延長;
⑶陰道少量流血;
�、扔檬终瞥邆�(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。 3.胎盤剝離及娩出方式：
⑴胎兒面娩出式：胎盤從中央開始剝離，剝離面出血，形成胎盤后血腫，并逐漸向周圍剝離，其特點是胎盤以胎兒娩先娩出，后見少量陰道流血，這種方式多見;
�、颇阁w面娩出式：從胎盤邊緣開始剝離，血液沿剝離面流出，其特點是先有較多量的陰道出血，隨后胎盤以母體面娩出，少見。
4.處理：
①新生兒處理：胎兒娩出后，首先要清理呼吸道，隨后處理臍帶。行新生兒阿普加評分以判斷有無新生兒窒息及窒息的嚴(yán)重程度及預(yù)后情況的評估。
②胎盤處理：正確處理胎盤娩出能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。接產(chǎn)者切忌在胎盤未完全剝離之前搓揉、擠壓子宮或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。正確協(xié)助胎盤娩出的方法是：當(dāng)確認(rèn)胎盤已完全剝離時，于宮縮時以左手握住子宮底，拇指置于子宮前壁，其余4指放于子宮后壁并按壓，同時右手輕拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤。當(dāng)胎盤娩出至陰道口時，接產(chǎn)者雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎盤完整剝離 并排出。胎膜排出過程中，若發(fā)現(xiàn)胎膜部分?jǐn)嗔�，可將斷裂上端的胎膜用止血鉗夾住，再繼續(xù)順原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜完全排出后，為減少出血，可按摩子宮刺激其收縮，同時應(yīng)注意觀察并測量出血量。
�、蹤z查胎盤、胎膜：胎盤胎膜娩出后，應(yīng)立即檢查胎盤和胎膜是否完整，胎膜破口的位置，臍帶附著的位置，有無副胎盤等。
5.軟產(chǎn)道檢查：胎盤娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查會陰、小唇內(nèi)側(cè)、尿道口周圍、陰道及子宮頸有無裂傷，若有裂傷，則立即縫合。并注意陰道出血量，及有無會陰及陰道血腫。
5.預(yù)防產(chǎn)后出血：分娩結(jié)束后應(yīng)仔細(xì)收集并記錄產(chǎn)時的出血量。正常分娩出血量一般不超過300ml。為預(yù)防產(chǎn)后出血，對有產(chǎn)后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎兒前肩娩出時予縮宮素10U加25%葡萄糖注射液20ml靜脈注射或肌注麥角新堿0.2mg及含服米索前列醇200-400ug，并按摩子宮刺激宮縮促使胎盤迅速剝離。如胎盤尚未完全剝離而陰道出血多時，應(yīng)行手取胎盤術(shù)。
6.觀察產(chǎn)后一般情況：產(chǎn)后2h應(yīng)在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦全身情況，重視各種產(chǎn)科并發(fā)癥的診斷和處理。產(chǎn)后1-2h常規(guī)檢查子宮收縮情況，子宮底高度，膀胱是否充盈，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，如子宮腔有積血應(yīng)壓出積血，如膀胱充盈應(yīng)指導(dǎo)產(chǎn)婦排尿，必要時可導(dǎo)尿。
例題：
1.關(guān)于分娩動因敘述錯誤的是
A. 肌壁的機(jī)械感受器受到刺激，可使神經(jīng)垂體釋放宮縮素引起子宮收縮。
B. 孕婦體內(nèi)只有子宮能合成前列腺素促宮頸成熟，誘發(fā)宮縮。
C. 臨產(chǎn)前子宮縮宮素受體顯著增多，增強(qiáng)子宮對縮宮素的敏感性。
D. 胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸的內(nèi)分泌活動與分娩發(fā)動有關(guān)。
E. 交感神經(jīng)能興奮子宮肌層的a腎上腺素受體，促使子宮收縮。
2.影響分娩的因素是
A. 子宮收縮力、骨盆、胎位及精神心理因素
B. 子宮收縮力、骨盆、胎位及胎兒大小
C. 子宮收縮力、骨盆、胎兒及產(chǎn)程進(jìn)展情況
D. 產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素
E. 產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)程進(jìn)展情況
3.宮縮的特點不包括
A. 宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志
B. 宮縮是宮體肌不隨意、有規(guī)律的收縮
C. 宮底部的收縮力約是子宮下段的2倍
D. 宮縮起自宮底部再向子宮下段擴(kuò)散
E. 宮體肌纖維經(jīng)過反復(fù)收縮越來越短
參考答案
1B 2D 3D
【中西醫(yī)結(jié)合助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師知識：正常分娩】相關(guān)文章：
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點：正常分娩03-21
2017年中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試《婦科學(xué)》正常分娩知識03-08
中西醫(yī)結(jié)合助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點：急腹癥03-25
中西醫(yī)結(jié)合助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試形式03-18
中西醫(yī)結(jié)合助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書注冊03-18
中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的考試大綱01-23
中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的考試大綱02-25