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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)：正常分娩
妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)直至從母體全部娩出的過程稱分娩。
妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱早產(chǎn);
妊娠滿37周至不滿42足周間分娩稱足月產(chǎn);
妊娠滿42周及以后分娩稱過期產(chǎn)。
影響分娩的因素
影響分娩的因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。
一、產(chǎn)力
將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量稱產(chǎn)力。產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。
1.子宮收縮力 是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，
(1) 節(jié)律性 臨產(chǎn)開始時，宮縮間歇期5～6分鐘，持續(xù)約30秒。宮口開全(10cm)后，宮縮間歇期僅1～2分鐘，持續(xù)時間60秒.
(2)對稱性 正常宮縮起自兩側(cè)宮角部,以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對稱
(3)極性 宮縮以宮底部最強(qiáng)最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強(qiáng)度幾乎是子宮下段的2倍。此為子宮收縮力的極性。
(4)縮復(fù)作用 子宮體部肌纖維縮短變寬，間歇時肌纖維重新松弛，但不能完全恢復(fù)到原來長度
2.腹壁肌及膈肌收縮力(腹壓) 是第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量. 腹壓在第二產(chǎn)程末期配合宮縮時運(yùn)用最有效
3.肛提肌收縮力 有協(xié)助胎先露在骨盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用。胎頭枕部露于恥骨弓下時，能協(xié)助胎頭仰伸及娩出;
二、產(chǎn)道
1.骨產(chǎn)道 上面講的三面五線
這里記住一下骨盆傾斜度 指婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度為60°。骨盆傾斜度過大，影響胎頭銜接和娩出。
2.軟產(chǎn)道 由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。
(1)子宮下段的形成 子宮峽部非孕時長約1㎝，妊娠12周后的子宮峽部擴(kuò)展成宮腔一部分，至妊娠末期被逐漸拉長形成子宮下段。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段快速拉長達(dá)7～10cm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱生理縮復(fù)環(huán)。
(2)宮頸的變化 初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴(kuò)張;經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴(kuò)張同時進(jìn)行。
三、胎兒
胎兒能否順利通過產(chǎn)道，還取決于胎兒大小、胎位及有無造成分娩困難的胎兒畸形。
1.胎兒大小
(1)雙頂徑 判斷胎兒大小，妊娠足月時9.3cm。
(2)枕額徑 胎頭銜接的部位，妊娠足月時11.3cml。中骨盆是10cm,這里枕額徑過不了，所以胎兒要俯屈，用枕下前囟徑通過。
(3)枕下前囟徑 胎頭俯屈后以此徑通過產(chǎn)道。足月時9.5cm。
枕先露的分娩機(jī)制
一、銜接
胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接。以枕額徑銜接，部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕存在頭盆不稱，這個時候我們要測對角徑。
二、下降
胎兒在下降時要完成一系列的作用，如俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸，復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)。
三、俯屈
胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔降至骨盆底時，胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭枕額徑為枕下前囟徑稱俯屈。
四、內(nèi)旋轉(zhuǎn)
胎頭為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致的動作稱內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭在第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。胎兒的枕骨與母親的恥骨貼合在一起，進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)，
五、仰伸
這時胎兒的臉就出來了。
六、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)
這個時候頭出來了，但是肩還出不來，所以就要把胎兒的頭和肩同時旋轉(zhuǎn)45°。一提一拉，胎兒就出來了!
先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷
分娩發(fā)動之前，孕婦出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀，稱先兆臨產(chǎn)。
見紅，是分娩即將開始比較可靠的征象。
臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，并伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。
分娩的臨床經(jīng)過及處理
一、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期
1.第一產(chǎn)程(宮頸擴(kuò)張期)：從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮(宮頸只能容納一個手指頭)至宮口開全(10cm)。初產(chǎn)婦需11～12小時;經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時。
2.第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)：從宮口開全至胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2小時，不應(yīng)超過2小時;經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，也有長達(dá)1小時者。也就是見到胎頭到胎兒娩出的這段時間。
3.第三產(chǎn)程(胎盤娩出期)：從胎兒娩出至胎盤娩出，需5～15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。
二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理
1.臨床表現(xiàn)
(1)規(guī)律宮縮 產(chǎn)程開始時宮縮持續(xù)時間約30秒且弱，間歇期5～6分鐘。隨產(chǎn)程進(jìn)展，當(dāng)宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間達(dá)1分鐘或更長，間歇期僅1～2分鐘。
(2)宮口擴(kuò)張 初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴(kuò)張;經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴(kuò)張同時進(jìn)行。
(3)胎頭下降程度
(4)胎膜破裂(簡稱破膜)這個時候說明宮中快開全了，胎膜破裂對產(chǎn)程有促進(jìn)作用。如果產(chǎn)程進(jìn)展慢，在一定的時候可以行人工破膜，加快產(chǎn)和進(jìn)展。
2.觀察產(chǎn)程及處理
(1)子宮收縮：最簡單的方法是將手掌放于產(chǎn)婦腹壁上來感覺
(2)胎心 潛伏期每隔1～2小時聽胎心一次，活躍期宮縮較頻時，每15～30分鐘聽胎心一次，每次聽診1分鐘。
(3)宮口擴(kuò)張及胎頭下降 第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期
1)潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。擴(kuò)張速度較慢，需8小時，最大時限16小時。
2)活躍期是指宮口擴(kuò)張3～10cm。此期間擴(kuò)張速度加快，需4小時，最大時限8小時，活躍期又分3期：
加速期是指宮口擴(kuò)張3～4cm，需1小時30分鐘;(踩油，開始加速)
�、佟∽畲蠹铀倨谑侵笇m口擴(kuò)張4～9cm，需2小時;(達(dá)到最高時事速了)
�、凇p速期是指宮口擴(kuò)張9～10cm，需30分鐘(快到站了，要減速)
胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系：
v 胎頭顱骨最低點(diǎn)平坐骨棘平面時，以“0”表達(dá)(銜接)
v 在坐骨棘平面上1cm時，以“-1”表達(dá)
v 在坐骨棘平面下1cm時，以“+1”表達(dá)
(4)胎膜破裂 觀察羊水性狀和流出量，有無宮縮，同時記錄破膜時間
(5)血壓：宮縮時血壓常升高5～10mmHg，間歇期恢復(fù)原狀。每隔4～6小時測量一次。
(6)飲食與活動 鼓勵產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食
(7)排尿與排便 初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm時，可行溫肥皂水灌腸，加速產(chǎn)程進(jìn)展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)估計1小時內(nèi)分娩及患嚴(yán)重心臟病等，不宜灌腸。
(8)肛門檢查
(9)陰道檢查
三、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理
1.臨床表現(xiàn) 宮口開全是第二產(chǎn)程開始的標(biāo)志。宮縮時胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期胎頭又縮回陰道內(nèi)，稱胎頭撥露。胎頭雙頂徑越過骨盆出口，宮縮間歇時胎頭不再回縮，稱胎頭著冠
2.觀察產(chǎn)程及處理
(1)密切監(jiān)測胎心：應(yīng)每5～10分鐘聽一次胎心
(2)指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：正確運(yùn)用腹壓是縮短第二產(chǎn)程的關(guān)鍵，能加速產(chǎn)程進(jìn)展。
(3)接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時，做好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。
(4)接產(chǎn) 保護(hù)全陰 胎頭撥露時使陰唇后聯(lián)合緊張時，開始保護(hù)會陰。
四、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理
1.臨床表現(xiàn) 胎盤剝離征象有：
①宮體變硬呈球形，下段被擴(kuò)張
�、趧冸x的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長
�、坳幍郎倭苛餮�
④接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。
以上這些現(xiàn)象就是為了將胎盤娩出。
2.處理
(1)新生兒處理：
�、偾謇砗粑溃耗康氖谴碳ば律鷥旱暮粑�，新生兒大聲啼哭，表示呼吸道已通暢。
②處理臍帶：扎兩道線，中間剪斷。
�、坌律鷥喊⑵占�(Apgar)評分及其意義：出生后1分鐘內(nèi)的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據(jù)，每項為0～2分，滿分為10分屬正常新生兒。
4～7分為輕度(青紫)窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復(fù)。
0～3分為重度(蒼白)窒息，缺氧嚴(yán)重需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內(nèi)插管并給氧。
對缺氧較嚴(yán)重的新生兒，應(yīng)在出生后5分鐘、10分鐘時再次評分，直至連續(xù)兩次評分均>78分
(5)預(yù)防產(chǎn)后出血：產(chǎn)后出血是孕婦死亡最常見的原因。正常分娩出血量多不超過300ml�？稍谔呵凹缑涑鰰r靜注縮宮素10～20U，若胎盤娩出后出血較多時，可經(jīng)下腹部直接在宮體肌壁內(nèi)或肌注麥角新堿0.2～0.4mg，并將縮宮素20U加于5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。
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