心血管疾病的健康管理
綜合健康教育、體育鍛煉和心理治療，逐漸改變健康生活方式，戒煙和健康飲食是心血管疾病預(yù)防的基石;其中血脂、血糖、血壓的管理以及抗血小板治療和藥物依從性尤為重要。
什么是心血管疾病和心血管極高危人群
心血管疾病極高危人群包括ACS(急性冠狀動(dòng)脈綜合癥)、穩(wěn)定性冠心病，冠狀動(dòng)脈介入治療后和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后的患者，缺血性心肌病，缺血性卒中、TIA(短暫性腦缺血)、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等。影像學(xué)檢查如冠脈造影或頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)明顯斑塊。糖尿病合并靶器官損傷，如出現(xiàn)蛋白尿，或伴有吸煙、高血壓、血脂異常等主要危險(xiǎn)因素之一者;重度CKD (GFR<30 ml/min/1.73m2)患者;10年致命性心血管風(fēng)險(xiǎn)SCORE評(píng)分≥10% 。存這些情況,就必須咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生。
何時(shí)和那些人群需要進(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估
建議心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的個(gè)體必須進(jìn)行早期評(píng)估，這些人群包括1)早發(fā)心臟病家族史;2)家族性高脂血癥;3)存在多種主要心血管危險(xiǎn)因素(如吸煙、高血壓、糖尿病或血脂水平升高、體重指數(shù)偏高或中心性肥胖、腰臀比值增高、頸動(dòng)脈掃描確定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、踝-肱動(dòng)脈血壓指數(shù) 、CT冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)的鈣化得分較高);建議>40歲男性和>50歲或絕經(jīng)后無(wú)已知心血管危險(xiǎn)因素女性考慮進(jìn)行系統(tǒng)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
如何預(yù)防心血管疾病
改變生活方式
加強(qiáng)溝通和宣傳，建立認(rèn)知行為，以方便生活方式的變化;建議多學(xué)科醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員參與(如護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理學(xué)家) 溝通機(jī)制;在極高危心血管風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體中，推薦整合健康生活方式教育，體力活動(dòng)，血壓管理和心理風(fēng)險(xiǎn)因素咨詢(xún)的多聯(lián)干預(yù) 。
心理因素 對(duì)于已有心血管疾病和心理問(wèn)題的患者，為應(yīng)對(duì)心理危險(xiǎn)因素和疾病，建議進(jìn)行綜合健康教育、體育鍛煉和心理治療在內(nèi)的多模態(tài)行為干預(yù) ;當(dāng)心理危險(xiǎn)因素本身 (如抑郁癥、焦慮癥)可轉(zhuǎn)化為傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)該考慮以預(yù)防心血管疾病為目標(biāo)的心理危險(xiǎn)因素治療包括慮藥物、心理和或護(hù)理治療。
體育鍛煉 建議所有年齡段的健康成年人每周至少做150分鐘中等強(qiáng)度或每周75分鐘劇烈強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)或其等效組合;如健康成年人需額外獲益，建議逐步增加有氧運(yùn)動(dòng)至每周300分鐘中等強(qiáng)度，或每周150分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，或其等效組合;應(yīng)考慮在多個(gè)時(shí)間段進(jìn)行體育鍛煉，每次持續(xù)>10分鐘平均到整個(gè)一周，即4–5天每周，最好每天 ;建議計(jì)劃從事高強(qiáng)度體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)的伴心血管風(fēng)險(xiǎn)的久坐人群進(jìn)行臨床評(píng)估，包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。
控制體重和血脂水平
建議健康體重個(gè)體(BMI 20-25 kg/m2)保持體重穩(wěn)定。建議超重和肥胖人群達(dá)到健康的體重(或減至目標(biāo)重量)以降低血壓、血脂異常和發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，從而改善心血管風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于極高�；颊撸ㄗhLDL-C目標(biāo)值<1.8mmol/L，或者基線(xiàn)水平在1.8-3.5mmol/L，LDL-C至少減少50%; 對(duì)于高危患者，建議LDL-C目標(biāo)值<2.6mmol/L，或者基線(xiàn)水平在2.6-5.1mmol/L，LDL-C至少減少50%;其余患者，推薦LDL-C<3mmol/L;血脂理想水平應(yīng)該小于1.8mmol/L。
生活方式和降糖
建議改變生活方式，包括戒煙，低脂肪飲食，高纖維飲食，有氧體力活動(dòng)，和力量訓(xùn)練;建議患者減少能量攝入有助于實(shí)現(xiàn)較低的體重或防止體重增加;當(dāng)對(duì)伴/不伴心血管疾病個(gè)體進(jìn)行糖尿病篩查，建議評(píng)估HbA1c或空腹血糖。當(dāng)仍有疑慮時(shí)，可以進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn) ;大多數(shù)1型或2型糖尿病非妊娠成年人，為降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和微血管并發(fā)癥，推薦目標(biāo)糖化血紅蛋白<7%(<53mmol/mol) ;病程較長(zhǎng)的糖尿病，老年人，體弱多病，或患有心血管疾病，建議一個(gè)相對(duì)寬松的HbA1c的目標(biāo);對(duì)于非虛弱和無(wú)心腦血管疾病患者，在應(yīng)在診斷2型糖尿病患者在病程早期，推薦目標(biāo)糖化血紅蛋白6.5%(≤48mmol/mol) ;如耐受且無(wú)禁忌，腎功能評(píng)價(jià)后，建議二甲雙胍作為一線(xiàn)治療 ;應(yīng)避免出現(xiàn)低血糖和體重增加過(guò)多，有疾病進(jìn)展的患者應(yīng)考慮個(gè)體化治療;2型糖尿病伴心血管疾病患者，應(yīng)考慮在病程早期使用SGLT2抑制劑以降低心血管和總死亡率。
糖尿病患者降脂
極高危糖尿病患者，建議LDL-C<1.8mmol/L;如果基線(xiàn)1.8-3.5mmol/L，再減少至少50%;高危糖尿病患者，建議LDL-C<2.6mmol/L;如果基線(xiàn)是2.6-5.1mmol/L，至少減少50%;建議40歲以上的所有2型或1型糖尿病患者使用降脂藥物(主要是他汀類(lèi)藥物)以減少心血管疾病的'風(fēng)險(xiǎn);如果風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，基于微血管并發(fā)癥或多重心血管危險(xiǎn)因素，40歲以下的人也可推薦使用降脂藥物(主要是他汀類(lèi)藥物);不推薦2型糖尿病患者使用升高HDL-C的藥物以預(yù)防心血管疾病。
糖尿病患者降壓
2型糖尿病患者的血壓目標(biāo)一般應(yīng)<140/85mm Hg;建議選定的人群(如年輕患者因特殊并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高)，較低的目標(biāo)，如<130/80mm Hg對(duì)腦卒中，視網(wǎng)膜病變和微量白蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)有額外獲益;推薦1型糖尿病患者的降壓目標(biāo)為<130/80mm Hg;建議在伴高血壓的糖尿病患者中使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻滯劑(RASI)，特別是在蛋白尿或微量蛋白尿存在的情況下。
高血壓的綜合干預(yù)
應(yīng)全面評(píng)估患者的血壓水平和總體風(fēng)險(xiǎn)，確定何時(shí)開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療;所有高血壓患者和正常高值血壓者推薦進(jìn)行生活方式干預(yù);3級(jí)高血壓合并任何水平心血管風(fēng)險(xiǎn)患者，以及1級(jí)或2級(jí)高血壓的極高危患者推薦進(jìn)行藥物降壓治療; 60歲以下的高血壓患者，SBP應(yīng)降至<140mmHg，DBP應(yīng)降至<90mmHg ;年齡>60歲、基線(xiàn)SBP≥160mmHg的患者，收縮壓應(yīng)降至140-150mmHg;80歲以下患者，若治療耐受，可考慮將SBP降至<140mmHg;對(duì)于(極)高危、對(duì)聯(lián)合用藥耐受的患者，可考慮將SBP降至<120mmHg;年齡≥80歲、基線(xiàn)SBP≥160mmHg的患者，若患者身體和精神狀況良好，推薦將收縮壓降至140-150mmHg ;對(duì)于高齡虛弱患者，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，并密切監(jiān)測(cè)臨床治療效果。對(duì)于血壓已得到長(zhǎng)期穩(wěn)定控制的患者(尤其是積極進(jìn)行生活方式干預(yù)者)，可以考慮逐漸減少用藥種類(lèi)和劑量，減量后需密切監(jiān)測(cè)血壓情況，以防血壓回升;達(dá)到血壓目標(biāo)值的患者，可隔幾個(gè)月隨訪(fǎng)一次。
難治性高血壓(RH)的管理
2016 ESC指南和2013中國(guó)難治性高血壓專(zhuān)家共識(shí)中定義為：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理可耐受的足量≥3種降壓藥物(包括利尿劑)治療>1月血壓仍未達(dá)標(biāo)，或服用≥4種降壓藥物血壓才能有效控制;確診為RH前，需尋找影響高血壓的病因，如：患者依從性差、白大衣綜合征、高鹽或酒精攝入過(guò)多、拮抗降壓的藥物的服用以及是否為繼發(fā)性高血壓。
抗血小板治療
急性冠脈綜合征患者除非有禁忌癥如出血過(guò)多的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在阿司匹林的基礎(chǔ)上推薦一個(gè)12個(gè)月的P2Y12抑制劑;植入藥物支架的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可以考慮3-6月的短期P2Y12抑制劑治療;仔細(xì)評(píng)估缺血性和出血風(fēng)險(xiǎn)后的高缺血人群，可以考慮1年以上P2Y12抑制劑和阿司匹林;非心源性缺血性卒中或TIA患者，推薦單用阿司匹林預(yù)防，或雙嘧達(dá)莫加阿司匹林或單用氯吡格雷;大出血風(fēng)險(xiǎn)患者，不推薦抗血小板治療。
患者的藥物依從性
建議簡(jiǎn)化治療方案至最低的可接受的水平，并重復(fù)監(jiān)測(cè)和反饋。在持續(xù)的非依從性情況下，建議多時(shí)段或聯(lián)合行為干預(yù)措施;建議醫(yī)生評(píng)估藥物的依從性，并明確依從性差的原因，以量身定制進(jìn)一步的干預(yù)措施;可考慮復(fù)方制劑聯(lián)合治療以提高藥物依從性。
特殊人群的管理
如果患者合并或已經(jīng)確診以下疾病，如房顫、冠心病、慢性心力衰竭、腦血管疾病和外周血管疾病，應(yīng)該找專(zhuān)科醫(yī)生診治。
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