淺談持續性枕橫位的處理

淺談持續性枕橫位的處理

【摘要】目的  討論持續性枕橫位的處理。方法  根據患者的腹部檢查與超聲檢查結合進行診斷并處理。結論  以枕橫位入盆者，除外明顯頭盆不稱后均應試產。第一產程：①警惕原發性宮縮乏力，對于有高危因素的孕婦積極處理。②如果宮縮乏力，無頭盆不稱，并已進入活躍期，可行人工破膜及縮宮素催產；③活躍期停滯或延長是持續性枕橫位最多見的表現，在活躍期可以及早采取側臥位糾正胎位，多數可以促使枕橫位轉變為枕前位。第二產程：持續性枕橫位先露達S+3或以下時，若徒手旋轉胎頭失敗可以采用Kielland產鉗旋轉胎頭至枕前位后產鉗助娩，也可以用胎頭吸引器旋轉至枕前位，旋轉的同時行牽引，如2次不成功則應行剖宮產術。
【關鍵詞】持續性枕橫位  處理
         凡正式臨產后，經過充分試產，至分娩結束時，不論胎頭在骨盆的哪一個平面，只要胎頭矢狀縫與骨盆橫徑平行，胎頭仍持續于枕橫位，均稱為持續性枕橫位。枕骨在骨盆左側為持續性左枕橫位；在右側為持續性右枕橫位。通常情況下約50％的產婦其胎兒以枕橫位入盆，到產程晚期都會自然轉成枕前位娩出，僅有約5％的胎兒最終以枕橫位娩出。
        1  原因
        1.1骨盆形態與大小異常：扁平骨盆及男性骨盆容易發生持續性枕橫位，主要是由于這兩種骨盆前后徑短小，胎兒多采取枕橫位銜接。
        1.2胎頭俯屈不良及頭盆不稱：因胎頭俯屈不良，胎頭徑線與骨盆徑線不適應胎頭下降，并妨礙胎頭旋轉而形成持續性枕橫位。
        1.3子宮收縮乏力：胎頭在盆腔內完成下降與旋轉等一系列動作，必須有良好的產力，否則將難以完成內旋轉。
        2  診斷
        2.1臨產前
        ①高危因素：扁平骨盆及男性骨盆如果胎頭以枕橫位入盆者，應警惕其發生持續性枕橫位的可能性，尤其當胎兒估計偏大時；②體征：腹部檢查：母體腹部1／2被胎兒肢體占據，1／2為胎兒背部占據。恥骨聯合上觸及胎頭比枕前位寬。恥骨聯合左上方捫及枕部為枕左橫位，反之為枕右橫位，胎心在枕部同側母體下腹部偏側方最響亮。超聲檢查：診斷準確率達90％以上。
        2.2臨產后
        ①臨床表現：如果出現原發性宮縮乏力或潛伏期延長傾向，應警惕枕橫位存在；枕橫位最常見的臨床表現是活躍期進展緩慢或者停滯，并可以引起繼發性子宮收縮乏力；②陰道及腹部檢查：當宮頸口擴張3～5cm時，胎兒頭部水腫不明顯，可以根據陰道檢查中胎頭矢狀縫方位并聯合腹部檢查來判斷胎位。如果胎頭矢狀縫與骨盆橫徑相一致，前后囟門分別位于骨盆兩側方則可以診斷。也可根據胎兒耳廓位置及外耳道口方向確定左或右枕橫位。
        3  處理  
        以枕橫位入盆者，除外明顯頭盆不稱后均應試產。
        3.1第一產程
        ①警惕原發性宮縮乏力，對于有高危因素的孕婦積極處理，如反復有不規律宮縮，影響休息，應積極進行檢查，鑒別是否臨產，給予配合體位糾正胎位；②如果宮縮乏力，無頭盆不稱，并已進入活躍期，可行人工破膜及縮宮素催產；③活躍期停滯或延長是持續性枕橫位最多見的表現，在活躍期可以及早采取側臥位糾正胎位，多數可以促使枕橫位轉變為枕前位。在宮頸擴張3～5cm時，可以徒手糾正胎位，即將兩指伸入宮腔夾住胎頭向前旋轉，助手在腹部協助向同方向推送胎兒肩背部；如果在減速期宮頸口擴張9cm或宮頸口已開全，可以拇指與四指自然分開握住兒頭，輕輕上推并向前旋轉，如旋轉為枕前位后多能自然分娩。有一產婦因停經39+2周，估計胎兒體重3200g。骨盆測量：出口橫徑7.5cm，出口后矢狀徑8．5cm，恥骨弓角度85°，其余徑線正常。臨產后在活躍期中最大加速期產程進展緩慢，2小時宮頸擴張由7cm到8cm，頭先露在S+1，行人工破膜，羊水色清。1小時后宮口近開全，S+1.5cm，調整宮縮。宮口開全1小時陰道檢查確定胎位為ROT，頭S+2cm，無明顯顱骨重疊，產瘤3cm×3cm×1cm，即手轉兒頭并使助手腹部協助向同側推胎兒肩部，轉胎兒為ROA順利，繼續指導患者用力，在宮口開全近2小時，S+3cm，行產鉗助產，順利。新生兒Apgar評分1分鐘、5分鐘均為10分，新生兒體重330％。該產婦骨盆出口平面 TO=7.5cm，恥骨弓角度偏小，因此骨盆腔中下段異常導致胎頭的內旋轉困難，致持續性枕橫位。在活躍晚期出現了產程進展緩慢時，應仔細檢查、尋找原因，如發現為持續性枕橫位應給予糾正胎位并加強宮縮，可能會提前分娩并可能避免產鉗助娩。因此在產程中要早期發現枕橫位，并需要反復多次、充分、認真地評估頭盆關系，對于決定臨床處理有著重要的指導意義。另外，在手轉胎位時應注意手在陰道內等待2陣宮縮胎頭下降后再將手取出，避免宮縮時胎頭又轉回為枕橫位。有一妊娠40+3周孕婦，分娩前估計胎兒體重3600g，骨盆測量正常�；钴S早期產程停滯并繼發宮縮乏力，行人工破膜術，陰道檢查枕右橫位，S-1，產瘤直徑2cm，幫助產婦朝胎兒背部對側臥位，并行縮宮素催產。宮口開大7cm，S+1，ROT，產瘤直徑2.5cm，排尿困難，導尿300ml，手轉胎頭至枕前位。宮口開大9cm時，S+1.5，仍為ROT，產瘤直徑約3cm，并出現顱骨重疊，此時活躍期已達9小時，改行剖宮產分娩。新生兒出生體重3700g，無窒息。該產婦發生難產的原因可能主要是持續性枕橫位，導致相對頭盆不稱，胎頭內旋轉及下降遇到困難。由于胎頭不能銜接于宮頸，常伴有繼發宮縮乏力，使宮口擴張緩慢、活躍期延長。因此在處理枕橫位時需要充分、認真地評估頭盆關系，避免更大的母兒損傷；④經處理后1～2小時產程仍無進展，或2次手法糾正胎位失敗，或再次檢查骨盆估計胎頭雙頂徑不能夠通過中骨盆及出口平面者均必須以剖宮產結束分娩。
        3.2第二產程
        持續性枕橫位先露達S+3或以下時，若徒手旋轉胎頭失敗可以采用Kielland產鉗旋轉胎頭至枕前位后產鉗助娩，也可以用胎頭吸引器旋轉至枕前位，旋轉的同時行牽引，如2次不成功則應行剖宮產術。但需要注意胎頭吸引及產鉗術對胎兒危害很大，而且有學者認為胎頭吸引術引起新生兒顱內出血較產鉗術更常見。旋轉產鉗技術要求高，必須由有經驗并能熟練操作的醫生進行，術前必須進行詳細的陰道檢查，明確胎位并再次核對骨盆，若胎頭不銜接，宮頸口不能開全、先露仍在S+2以上，或者仔細檢查發現骨盆異常者應考慮剖宮產分娩。目前要求避免困難產鉗，應使用低位產鉗助娩，旋轉產鉗臨床應用已很少。曾有報道因持續性枕橫位，手轉兒頭困難，盲目行旋轉產鉗，結果導致大腦鐮撕裂，新生兒重度窒息死亡的病例。因此在處理枕橫位時需要充分、認真地評估頭盆關系，避免更大的母兒損傷。
參 考 文 獻
[1]韓愛卿,張志偉,侯艷梅.及時處理持續性枕橫位枕后位可降低頭位難產 [期刊論文] -中國婦幼保健2005(20).
[2]趙萍.產程中實施特殊體位矯正胎方位的研究觀察.[期刊論文] -中華護理雜志2000(09).

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