- 相關(guān)推薦
從法律角度探討醫(yī)療文書書寫質(zhì)量
【關(guān)鍵詞】法律 醫(yī)療文書 質(zhì)量二OO二年九月一日開始實施的《醫(yī)療糾紛處理條例》中明確規(guī)定，患者有權(quán)查閱和要求復(fù)印門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、手術(shù)麻醉記錄單、病理記錄單等病歷資料。這一舉措意味著多年來一直由醫(yī)院嚴(yán)密保管，病人及家屬不得查閱的內(nèi)部專業(yè)資料要全部向患者公開，也就是說當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛醫(yī)患雙方對簿公堂時，病歷將作為診療進程中的原始記錄，其字字句句都是判斷是非，分清責(zé)任，法律部門進行司法簽定的重要法律依據(jù)，即使在疾病診斷上沒有失誤，但由于病案記錄不及時、不完整、不準(zhǔn)確，甚至有錯誤，都可能在醫(yī)療糾紛處理和事故鑒定時處于極其被動的局面，承當(dāng)本可以避免的責(zé)任，接受法律的制裁。 病歷書寫質(zhì)量歷來是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的議題，經(jīng)過近幾年的質(zhì)控監(jiān)督，病歷書寫質(zhì)量雖有一定的提高，但距《醫(yī)療文書書寫規(guī)劃》還有一些差距，本文就醫(yī)師書寫病歷中存在的幾個問題及其和法律的關(guān)系進行初探，以期引起醫(yī)務(wù)人員的重視。
1 存在問題
1.1 病歷書寫不及時 《醫(yī)療文書書寫規(guī)則》中明文規(guī)定，首次病程記錄、入院病歷分別必須在病人入院后6小時和24小時之內(nèi)完成，搶救記錄、死亡記錄，應(yīng)在當(dāng)班記錄完成等，只有及時填寫醫(yī)學(xué)文書，才能保證它的真實性和客觀性，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，原始記錄的醫(yī)學(xué)文書便可以起到證據(jù)作用。而在實際工作中，病歷書寫不及時現(xiàn)象時有發(fā)生。比如工作繁忙或疏勿大意，記錄未能在限定時間內(nèi)完成，病人病情變化及其治療措施未及時記錄，向病人或家屬交代病情的談話內(nèi)容未及時記錄等等。
若病人出現(xiàn)病情加重，經(jīng)搶救無效死亡，家屬不滿意而引起糾紛需要復(fù)印病歷時，部分病程和搶救記錄及上級醫(yī)師的分析處理意見，就會空缺，所做的工作則無法全面、準(zhǔn)確的反映。如內(nèi)科的腦出血、農(nóng)藥中毒，外科的重型腦外傷等急診入院病人，在入院后次日因病情過重搶救無效死亡，值班醫(yī)師搶救及時處理措施得當(dāng)，但這些措施只有在醫(yī)囑單上體現(xiàn)，住院病歷、搶救記錄都未及時記錄，值班醫(yī)師以病人未住24小時為由，當(dāng)作門診病人處理取消住院病歷。假如患者家屬對醫(yī)院服務(wù)不滿，向院方提出質(zhì)疑，要求查閱，復(fù)印病歷，值班醫(yī)師拿出一份不完整甚至空白的病歷無法正確全面反映當(dāng)時搶救措施治療經(jīng)過，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條規(guī)定，該醫(yī)師有“延誤危重病人搶救治療”之嫌，有可能被責(zé)令停止六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動，甚至吊銷執(zhí)業(yè)證書。
1.2 病案書寫不全面
手術(shù)協(xié)議書中對手術(shù)并發(fā)證及可能出現(xiàn)的意外情況考慮不周，記錄不全，甚至匆忙中忘記與病人家屬簽訂手術(shù)協(xié)議書或記錄向病人家屬交待病情的談話內(nèi)容時對病人病情的嚴(yán)重性及可能預(yù)后記錄不全，一旦病人出現(xiàn)并發(fā)癥，正是醫(yī)師所遺漏的，那么對簿公堂時，即使是其并發(fā)癥的發(fā)生具有不可抗拒性，醫(yī)師也空口無憑，勢必會陷入被動，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第三十五條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)，特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意并應(yīng)當(dāng)取得家屬或關(guān)系人同意簽字。如果醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不遵守這一規(guī)定，在可能的情況下施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療前，沒有用患者所能理解的語言告訴患者所要實行的操作，該項操作的意義、必要性、副作用，及可能發(fā)生的并發(fā)癥、注意事項，并取得患者的同意，沒有把取得患者的知情同意作為自已的法定義務(wù)，就是一種不作為的違法行為，從權(quán)利和義務(wù)對等的原則來說，擅自決定本應(yīng)由患者或家屬決定的事項就是權(quán)利的濫用，此時發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)人員就有不可推卸的責(zé)任。 1.3 病歷書寫不真實
1.3.1 醫(yī)師敷衍了事，不仔細詢問病史，憑主觀臆斷，編造病史或為其診斷成立故意歪曲事實，編造出與初步診斷相符合的癥狀，常見于醫(yī)師自認為診斷明確，病史如何無關(guān)大局的病案，以及醫(yī)師為追求診斷符合率而加工改造過的出入院診斷不符的病案。
1.3.2 涂改編造危重、死亡病歷，尤其是搶救記錄部分，多見于在診斷治療中有失誤的病案。
1.3.3 實習(xí)、進修人員代替醫(yī)師書寫病案并代為簽名，下級醫(yī)師未經(jīng)上級醫(yī)師本人審查其查房意見記錄代替上級醫(yī)師簽名，常發(fā)生在由于種種原因一時無法在規(guī)定時間內(nèi)完成的病案，或下級醫(yī)師自認為查房記錄沒有必要上級醫(yī)師審查。
1.3.4 病程記錄中對已做過的檢查，操作項目無記錄或記錄不全，對陽性項目未做出分析及上級醫(yī)師的意見。
1.3.5 首頁基本信息項中，對病人的出生年、月、日、身份證、聯(lián)系人、電話號碼等有編造行為。 以上偽造醫(yī)學(xué)文書的行為，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條規(guī)定，屬于違法犯罪行為，造成嚴(yán)重后果應(yīng)受到警告處分或被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任。
2 原因及對策
2.1 醫(yī)師法律意識淡漠 臨床醫(yī)師在書寫病歷時存在傳統(tǒng)的行醫(yī)觀念，認為只要在診斷、治療上不出問題，病歷書寫好壞是次要的，既使有錯誤，也是瑕不掩瑜的，法律意識淡漠，對病案的法律作用認識不夠，缺乏自我的保護意識。為此，要加強醫(yī)師的法律教育增強法制觀念，強調(diào)病案的法律效力，從法律的角度去認識病案和病案的書寫過程，改變過去重干輕寫，下筆草率的不良習(xí)慣，認真、及時，真實完整地寫好手中的每一份病案，做到防患于未然，這既是對病人負責(zé)，對醫(yī)院負責(zé)，更是對自已負責(zé)。
2.2 個別醫(yī)師責(zé)任心不強，職業(yè)道德低下，專業(yè)技術(shù)素質(zhì)差，不能按時完成病歷記錄，病程記錄前后矛盾，漏洞百出，該記的未記，不該記的亂記，這個別醫(yī)師是醫(yī)療糾紛防患的重點對象，要有針對性地對他們進行思想、職業(yè)道德教育、法律知識教育和提高專業(yè)技術(shù)素質(zhì)，預(yù)防和控制差錯和糾紛的發(fā)生。
2.3 加強病案質(zhì)量監(jiān)控工作 在病案質(zhì)量監(jiān)控過程中要做好書寫基礎(chǔ)教育，形成過程，終未質(zhì)量三個環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，加大對病案書寫質(zhì)量的檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，及時糾正。
【從法律角度探討醫(yī)療文書書寫質(zhì)量】相關(guān)文章：
探討高職法律院校合作教育模式的實踐08-04
關(guān)于法律碩士教育現(xiàn)存問題的探討08-27
企業(yè)經(jīng)濟法律風(fēng)險防控的探討08-26
夫妻共同債務(wù)相關(guān)法律制度的完善探討08-15
高校實驗教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控體系探討08-13
建筑工程管理質(zhì)量控制要點探討05-19
對提高成人業(yè)余高等教育質(zhì)量的探討08-27
加強病案質(zhì)量控制 持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量08-06