髖部一過性骨質疏松癥影像學表現及其研究進展
【摘要】 髖關節一過性骨質疏松癥以痛疼為重要表現，影像學診斷是重要的診斷方法之一。但臨床上對一過性骨質疏松癥認識不足，常與股骨頭缺血性壞死混淆，為了加深對此病的認識，筆者現將一過性骨質疏松癥影像學表現及其研究進展綜述如下。【關鍵詞】一過性骨質疏松癥 股骨頭缺血性壞死 影像學 研究
髖部痛疼是臨床常見的癥狀，其診斷對治療方法的選擇和愈后尤其重要，髖關節一過性骨質疏松癥以痛疼為重要表現，影像學診斷是重要的診斷方法之一。但臨床上對一過性骨質疏松癥認識不足，常與股骨頭缺血性壞死混淆，為了加深對此病的認識，筆者現將一過性骨質疏松癥影像學表現及其研究進展綜述如下：
髖部一過性骨質疏松(transient osteoporosis of the hip，TOH)又稱為骨髓水腫綜合癥，多發于中年男性或孕婦，以無明顯誘因的出現髖部疼痛為特征性臨床表現，該病發病機制尚不清楚，一般在6-12個月內逐漸自愈。
1 病因、臨床表現以及病理所見
TOH最早由Curtiss和Kincaid于1959年描述，稱暫時性失礦質。由于其病因至今未明，文獻報道中有不同的命名，Lakhaupal等及江浩認為TOH的病因是反射性交感神經性營養不良或與反射性交感神經性營養不良綜合征有關。有的作者持不同意見，認為TOH與反射性交感神經性營養不良是2種不同性質的病變。骨髓水腫是非特異性表現，骨缺血壞死、骨挫傷、TOH和反射性交感神經性營養不良等都可以表現為骨髓水腫。文獻報道，反射性交感神經性營養不良常累及上肢，且易伴有皮膚改變及血管舒縮功能障礙，并常較TOH的患者更為虛弱無力。TOH少見，常發生于中年男性或懷孕3個月左右的婦女，雙側均可發生。臨床特點為無明顯誘因的出現髖部疼痛，病程多為6-8個月，無需特殊治療，可自行緩解，屬一種自限性疾病。TOH可累及髖關節以外其他負重關節，即所謂“區域性遷移性骨質疏松”。通過髓芯減壓所獲標本的病理學檢查發現，局部骨礦密度有顯著變化，包括骨接縫、不規則編織骨、擴張骨竇，伴有髓內積液和不同程度的脂肪細胞碎片，無骨壞死表現。
2 影像學表現
2.1X線攝影(Radiography)及CT(Computed Tomography) 早期為陰性，一般TOH患者在癥狀出現4～8周后，X線或CT可以表現為整個股骨頭和頸部彌漫性骨質減少。繼續發展，可以表現為股骨頭軟骨下皮質的完全消失。如果病情嚴重，骨小梁結構幾乎可以完全消失。偶爾也可以波及到粗隆部、髖臼、髂骨翼和坐骨支。但關節間隙正常，股骨頭沒有塌陷。
2.2核磁共振成像(MRI) TOH核磁共振表現首先由Bloem描述，后被其他學者也證實。MRI脂肪抑制技術(STIR序列)是目前骨髓檢查中最敏感、最常用的序列，它可100%地抑制脂肪組織的信號，檢測出細微的骨骼和骨髓病灶。MRI檢查能夠早期發現TOH，在癥狀出現48h內即可有陽性發現。TOH的MRI表現為彌漫性骨髓水腫，邊界不清，范圍較大，異常信號區可累及股骨頭、股骨頸、股骨干上段，常伴有關節積液。T1WI與T2WI呈均勻性低信號與高信號，無局灶性病變與雙線征，冠狀面顯示為佳。MRI增強檢查可顯示水腫對應區域有強化效應，可能與骨髓水腫伴有輕度纖維化、血管充血和間質出血有關。另外，伴有關節積液時，鄰近的軟組織可有增強表現。0%-5%的患者可出現軟骨下低信號帶，與骨骺應力性骨折或股骨頭衰竭骨折有關。Vande Berg等研究表明，股骨不伴有軟骨下病變的骨髓水腫對于TOH的陽性預測值為100%；伴有厚度大于4mm或長度大于12.5mm的軟骨下低信號帶時，MRI對于不可逆性病變的陽性預測值分別大于為85%和73%。
2.3放射性核素骨掃描(Radionuclide Bone-Scanning) 放射性核素骨掃描是一個重要的診斷手段，它可以在癥狀出現后的幾天內反映局部的代謝和血供情況，能在X線出現異常表現之前顯示病變。TOH的放射性核素骨掃描表現為在股骨頭、頸部位甚至到股骨粗隆間出現彌漫性的同位素濃聚表現，分布是均勻的。TOH圖像中看不到在股骨頭的上外側負重區同位素攝取減少，即形成“熱區”中的“冷區”征象；TOH圖像則通常情況下只局限在一側髖關節。
3 研究進展
起初研究人員認為TOH是股骨頭缺血壞死的早期表現；后來人們得出結論為TOH與股骨頭缺血壞死是兩種疾病，股骨頭缺血壞死與TOH之間不存在相關性。
20世紀80年代末至90年代初，TOH被認為是股骨頭缺血壞死的早期表現，隨著研究的深入，有學者認為TOH和股骨頭缺血壞死可能是缺血時間和程度不同而形成的兩種疾病，TOH由于缺血時間短，程度輕，無缺血性壞死的典型病理改變，即壞死組織被纖維組織和新生骨小梁包繞，是一種可逆性缺血改變，進一步研究認為TOH是股骨頭充血、脫鈣造成的不同程度股骨頭軟骨下骨折，當骨折程度重時，在X線片或CT上可見軟骨下骨折；當骨折程度輕時，X線片或CT上無明顯改變，僅表現為MRI上的水腫表現。 一般認為，當病變發展到MRI上檢測到骨髓水腫那一期時，區分缺血壞死和TOH是很難的，軟骨下沒有異常改變對診斷TOH有很強的特異性且陽性預測值很高，軟骨下出現低信號(厚4mm，長度大于12.5mm)可以確診為股骨頭缺血壞死，也有很高的陽性預測值。TOH是一種自限性疾病，不需要任何治療，TOH的信號強度的變化與組織病理發現一致，組織病理學顯示骨循環代謝增加和輕微的炎癥反應，在保護性負重和對癥治療后可以自發消退，而股骨頭缺血壞死可能發展為關節破壞。在MRI上軟骨下局部病變可能被忽略，因為骨髓水腫發生在軸位的活骨區，周圍的骨髓水腫可能使軟骨下異常病變變模糊，VandeBerg et al.聲稱在MRI上看到的周圍的骨髓水腫是一個“假的均質性水腫表現”。有沒有股骨頭缺血壞死的風險因素，如：酗酒、長期應用糖皮質激素、外傷、結締組織疾病等，存在對于鑒別股骨頭缺血壞死和TOH是十分重要的。以上因素與一過性骨質疏松并無相關性。TOH在平片上伴有骨質疏松，而這一點卻不是股骨頭缺血性壞死的影像特征�，F今大多數學者認為，TOH與股骨頭缺血性壞死是兩種獨立的疾病。Y-M.Kim在其研究中沒有發現任何證據支持股骨頭缺血壞死與一過性骨質疏松之間存在相關性。
李剛等認為，現有的情況下TOH與缺血性壞死鑒別仍很困難，確診需依靠骨髓穿刺活檢做細胞學和病理學檢查，MRI隨訪和臨床對癥治療對兩者的診斷和鑒別有重要幫助。但是，孫鋼等認為，TOH與缺血性壞死盡管有許多相似的臨床與影像學表現，但MRI征象還是有區別的，提高對TOH的認識，并做出正確診斷，對防治過度治療有重要臨床意義。張雪哲等綜合各類文獻和其8例TOH研究資料擬定TOH的診斷標準為：(1)疼痛，無感染、外傷及服用激素史。(2)MR T1WI示骨髓腔信號減弱，T2WI信號正�！龈�，這是與正常骨髓信號強度比較而言。(3)臨床癥狀自發性消失。筆者認為MRI脂肪抑制技術(STIR序列)、MRI增強檢查及MRI的隨訪觀察對診斷TOH有重要意義。
參 考 文 獻
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