膽管穿刺超聲造影的臨床應用探討

膽管穿刺超聲造影的臨床應用探討

【摘要】目的　通過觀察注入造影劑聲諾維后膽管樹的顯示情況，并與隨后的 PTC進行對比分析，探討PTCUS在PTCD術中的應用價值。方法  啟動諧波造影監控模式，將配制好的SonoVue溶液經穿刺針或引流管緩慢注入，注入造影劑的同時立即啟動內置計時裝置，觀察膽管樹成像情況。結果  注入SonoVue，可見造影劑回聲增強顯影。17例不完全梗阻患者中PTCUS對腸道的顯示率低于PTC，差異有統計學意義；PTCUS對膽囊的顯示率低于PTC，差異有統計學意義。結論  膽管超聲造影應用于PTCD術中安全可行，術中為術者提供了更多更準確的診斷信息，從而實現了最有效的引流。
【關鍵詞】膽管穿刺  超聲造影  臨床應用
【Abstract】Objective  To observe the injection of contrast agent SonoVue after the display of the biliary tree,and with subsequent PTC comparative analysis of PTCUS PTCD surgery in the application. Method  Start monitor mode harmonic imaging, the preparation of a good SonoVue solution through the needle or drainage tube slowly into the injected contrast agent and immediately start the built-in timing device to observe the imaging of the biliary tree. Results  The injection of SonoVue, shows echogenic contrast agent imaging. 17 cases of incomplete intestinal obstruction in patients with PTCUS display rate is lower than for PTC, the difference was statistically significant; PTCUS the display of the gallbladder was lower than PTC, the difference was statistically significant. Conclusion  Ultrasound used PTCD bile duct surgery feasible and safe technique for patients to provide a more accurate diagnostic information in order to achieve the most effective drainage.
【Key words】Biliary purcture  Contrast enhanced ultrasourd  Clinical application
        本研究將諧波超聲造影技術和新型造影劑聲諾維(SonoVue)二者相結合應用于PTCD術中，通過觀察注入造影劑后膽管樹的顯示情況，并與隨后的PTC進行對比分析，探討PTCUS在PTCD術中的應用價值。
        1  材料與方法
        1.1 研究對象  2009年8月至2011年4月因膽系疾病在我院住院患者37例，其中男24例，女13例，年齡40-81歲，平均69歲。經影像學及病理診斷分別系肝門部腫瘤18例；肝外膽管腫瘤12例；肝門部以上腫瘤7例。
        1.2 方法  取0.2mlSonoVue加入0.9%的無菌生理鹽水20-40ml，配制成1∶100-200的SonoVue溶液。啟動諧波造影監控模式，將配制好的SonoVue溶液經穿刺針或引流管緩慢注入，注入造影劑的同時立即啟動內置計時裝置，連續多切面觀察膽管、膽囊及十二指腸內SonoVue微泡的流動和充填情況。
觀察項目包括：膽管分支級別、膽管充盈程度、左右肝管是否相通、是否完全梗阻、膽囊、腸管顯影情況及引流管位置。同時所獲得的實時連續圖像可采用數字化動態存儲，可供隨時回顧分析并與其他影像檢查比較。所有病例均于術后2-12小時行X線膽管泛影葡胺造影，部分病例術后行CT膽管三維重建。
        1.3 統計學處理  統計學分析采用S13.0軟件。計量資料采用均數±標準差表示。PTCUS和PTC對梗阻程度、腸道、膽囊的顯影均采用配對四格表資料的卡方檢驗。兩組計量資料間比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
        2  結果
        2.1 圖像分析
        2.1.1 PTCUS基本聲像圖  注入配制好的SonoVue溶液，膽管腔按時序顯影，被穿刺的膽管首先增強顯影。隨著造影劑溶液注入量增多，末梢膽管逐步顯現，膽管樹形態結構變得豐滿。繼續推注SonoVue溶液，膽囊腔和十二指腸腔內也可見造影劑增強回聲。
        2.1.2 膽管梗阻的PTCUS聲像圖
        2.1.2.1 左右肝管匯合處梗阻  (1)完全梗阻：穿刺側肝管增強顯影，對側肝管始終不顯影，梗阻段以上膽管增強顯影；(2)不完全梗阻：SonoVue溶液流過左右肝管匯合處，使對側肝管也增強顯影，造影顯示膽管梗阻部位變窄，梗阻段以下膽管有造影劑充填。
        2.1.2.2 肝外膽管梗阻  (1)完全梗阻：梗阻段以上膽管顯影，十二指腸腔內無SonoVue微泡增強顯影，膽囊管未受累時可見膽囊腔內有SonoVue微泡增強顯影，反之則無增強顯影；(2)不完全梗阻：梗阻所在部位的肝外膽管有線、條狀SonoVue微泡增強顯影，十二指腸內可見到SonoVue微泡增強顯影，膽囊管未受累時可見膽囊腔內有SonoVue微泡增強顯影，反之則無增強顯影。
        2.1.2.3 肝門部以上肝內膽管梗阻  梗阻段以上膽管有SonoVue微泡增強顯影，完全梗阻時肝內膽管左右支不通，或左內、左外膽管，右前、右后膽管互不相通，甚至左內、左外，右前、右后膽管的下一級分支膽管不通；不完全梗阻時，膽管梗阻部位可見線狀SonoVue微泡增強顯影，范圍局限。
        2.2 肝門部腫瘤  肝門部腫瘤所致膽管梗阻18例，其中3例左肝管擴張明顯，5例右肝管擴張明顯，10例左右肝管均擴張。診斷左右肝管匯合處完全梗阻8例，表現為穿刺側肝管有16SonoVue微泡增強顯影，對側肝管始終不顯影；余10例診斷為不完全梗阻，表現為對側肝管見SonoVue微泡增強顯影。術后2-12h，行X線膽管泛影葡胺造影（PTC）。對比PTCUS與PTC發現：PTCUS顯示左右肝管匯合處完全梗阻8例中有1例在PTC圖像中顯示為狹窄段有細線狀造影劑通過，診斷為不完全梗阻，余7例診斷為完全梗阻；10例PTCUS診斷為不完全梗阻者，行PTC亦可見梗阻部位變窄，對側肝管有造影劑進入，診斷為不完全梗阻。     2.3 肝外膽管腫瘤  肝外膽管所致膽管梗阻12例，梗阻段以上膽管均明顯擴張。5例表現為梗阻段以上膽管內見SonoVue微泡增強顯影，最終診斷為完全梗阻；余7例連續多切面掃查十二指腸腔內可見SonoVue微泡增強顯影，診斷為不完全梗阻。
        術后2-12h，行X線膽管泛影葡胺造影（PTC）。對比PTCUS與PTC發現：PTCUS顯示肝外膽管完全梗阻5例中有1例在PTC圖像上顯示為梗阻段有細線狀造影劑通過，并且十二指腸內見造影劑增強顯影，診斷為不完全梗阻，余4例梗阻段在PTC圖像上表現為典型的“截斷征”，診斷為完全梗阻；7例PTCUS診斷為不完全梗阻者，行PTC亦可見梗阻部位變窄，梗阻段有細線狀或條狀造影劑通過，并且十二指腸內可見SonoVue微泡增強顯影，診斷為不完全梗阻。PTCUS與PTC在顯示膽管梗阻程度上略有差異，但差異并無統計學意義。17例不完全梗阻患者中PTCUS對腸道的顯示率低于PTC，差異有統計學意義。
        2.4 肝門部以上肝內腫瘤  肝門部以上肝內腫瘤所致膽管梗阻7例。37例患者中3例膽囊已切除，余34例患者中，PTCUS對膽囊的顯示率低于PTC，差異有統計學意義。
        2.5 療效及安全性評價  PTCUS術前總膽紅素平均水平為246.80±127.08μmol/L，術后總膽紅素平均水平為65.39±55.92μmol/L，配對t檢驗，t=4.437，P＜0.0005，即PTCUS術后總膽紅素下降明顯。所有患者在PTCUS術中及術后隨訪中均未發生與造影劑相關的不良反應。
        3  討論
        3.1 超聲造影的臨床應用技術探究  本研究37例膽管超聲造影術中及術后均未發生與造影劑相關的并發癥，這提示我們SonoVue用于膽管超聲造影是安全的。至于造影劑排入腸道，國內已有口服SonoVue進行胃腔超聲造影的研究[1]，亦未報道有不良反應的發生，提示SonoVue在胃腸道里停留也是安全的。此外在其他血管外腔如尿道、輸卵管的應用也有學者進行研究[2]，而且均未見不良反應的報道。
        3.2 各種膽道造影技術的比較  磁共振胰膽管成像(MRCP)是無創性膽道影像診斷技術，敏感性和特異性都比較高。但MRCP是靜態圖像且膽管以外富含水分的胃液、腸液和腹腔積液同樣被突顯，干擾膽管的顯示。螺旋CT膽道造影技術(IVC-SCT)是膽道對比劑排泄性顯影、快速CT容積掃描、計算機三維重建相結合的產物，是一種非創傷性檢查。但是有研究報道對比劑產生的過敏反應為1-3%，且術后重建需要相關軟件的配合，復雜、費時、儀器昂貴等限制了其應用。經皮膽管插管三維膽道超聲造影檢查(3-DCEUS)可以清晰顯示肝內膽管樹結構，能準確顯示肝內膽管解剖變異，對于肝內膽管梗阻病變也具有一定的顯示能力。但其不足之處是對操作人員的技術依賴性高，屬于有創性檢查。以上各種檢查方法各有優缺點，但是其共同的缺點是不能實時的在超聲引導下用于PTCD術中。而將新型超聲造影劑與諧波成像技術二者相結合應用于PTCD術中則可實時引導手術進程，彌補了以上方法的共有缺點。
        3.3 PTCUS在阻黃患者PTCD術中的優勢  ①提高了超聲診斷疾病的能力；②可在術中為術者提供更多更準確的診斷信息；③PTCUS可以在術中即時評價穿刺引流范圍，實時引導引流管的置入，并指導正確實施膽汁引流方案；④提高效率；⑤無并發癥發生，肯定了SonoVue造影劑用于血管外途徑的安全性，進而拓展了超聲造影成像新的臨床應用。
        4  結論
        膽管超聲造影應用于PTCD術中安全可行，術中為術者提供了更多更準確的診斷信息，從而實現了最有效的引流。 
參 考 文 獻
[1] 章建全，黃海鳴，楊玉華.口服SonoVue胃腔超聲造影診斷價值的初步評價[J].第二軍醫大學學報，2007，28(8):863-866.
[2] 章建全，陳佳彬，劉燦，等.經皮經肝穿刺膽道超聲造影的方法及臨床意義[J].中華超聲影像學雜志，2008，17(6):513-516.

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