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《傷寒論》理法方藥在急癥中運(yùn)用近況綜述
《傷寒論》對(duì)急癥學(xué)貢獻(xiàn)功不可沒(méi)。現(xiàn)將近年來(lái)運(yùn)用《傷寒論》理法方藥危急重癥的臨床研究概述如次，并略陳管見(jiàn)，以求正于同道。
1運(yùn)用近況
1.1溫陽(yáng)活血利水法與“心衰”治療
大量的臨床研究證明溫陽(yáng)活血利水法對(duì)“心衰”具有肯定療效，而治療陽(yáng)虛水泛的真武湯即含有西醫(yī)強(qiáng)心、擴(kuò)管、利尿及鎮(zhèn)靜等綜合藥理功效。談氏認(rèn)為運(yùn)用《傷寒論》心腎理論，在抗“心衰”上有著證輕藥輕、證重藥重、藥隨證變、綜合治療、多向調(diào)節(jié)等優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)[1]。徐氏提出桂枝甘草湯證是心陽(yáng)受損較微，心臟功能完全代償?shù)碾A段，苓桂甘棗湯證、苓桂術(shù)甘湯證、真武湯證則是心陽(yáng)虛損向脾陽(yáng)虛，繼而心腎陽(yáng)虛方向，心臟功能由完全代償至部分代償，發(fā)展為失代償，終至全身衰竭。針對(duì)虛衰程度及水飲輕重，所施溫化之法有層次，分先后，步步入理[2]。裴氏運(yùn)用真武湯治療“心衰”，癥狀明顯減輕，停用洋地黃、利尿劑后患者病情穩(wěn)定[3]。
1.2四逆湯與休克:救治少陰病寒化證，治宜溫經(jīng)回陽(yáng)，以四逆湯為代表方。吳氏認(rèn)為，四逆湯類(lèi)方具有回陽(yáng)救逆，解除格拒及溫腎行水等作用，闡述了同休克治療原則相似的作用，認(rèn)為其具有加強(qiáng)心功能、改善末梢循環(huán)、升壓和增加微循環(huán)灌流量、糾正水電解質(zhì)紊亂及代謝障礙等效應(yīng)。治療熱化證代表方黃連阿膠湯的滋陰清火并舉，恰巧與休克治療中強(qiáng)調(diào)消除致病因子，積極抗炎、抗毒、抗微循環(huán)障礙及保護(hù)心、腦、腎等生命器官的措施類(lèi)似[4]。以惡寒、身蜷、四肢厥逆、脈微欲絕，或昏不知人為審證要點(diǎn)，四逆湯被廣泛運(yùn)用于心肌梗塞、中毒、出血、中毒性菌痢、肺心病、肺炎、高熱、腸傷寒伴發(fā)腸出血、高血壓病伴急性胃腸炎、冠心病、血管閉塞性脈管炎，以及風(fēng)心病、心源性動(dòng)脈栓塞、膽石癥急性發(fā)作等引起的休克[5]。目前四逆湯除湯劑，還有針劑，作為中急癥室常備藥品，大大方便了急救時(shí)給藥。
1.3瀉心湯搶救上消化道出血:金氏等以瀉心湯為主治療中、晚期肝癌所致上消化道出血40例，并設(shè)單純西藥對(duì)照組30例，結(jié)果顯示在胃中積熱、肝火犯胃、脾虛不攝、氣衰血脫4證中，觀察組肝火犯胃證的療效優(yōu)于對(duì)照組該證(P<0.05)。認(rèn)為急則治標(biāo)，瀉火止血、化瘀解毒為本病首選治法，瀉心湯為本病止血的有效方劑。大黃具有較強(qiáng)的止血、抗感染、抗休克作用，配合黃芩清肝、黃連清心，使熱去瘀化毒解而血藏于肝、行于脈，其血自止[6]。
1.4高熱急癥與經(jīng)方運(yùn)用:梁氏以大青龍湯制成退熱合劑，臨床觀察外感高熱患者72例，總有效率84.72%，具有起效快、應(yīng)用廣、降溫作用顯著等特點(diǎn)。范氏等以白虎湯為基礎(chǔ)的清解針劑治療風(fēng)溫肺熱病20例，并按衛(wèi)氣營(yíng)血合本病三期辨證酌加清解、號(hào)口服，與抗生素治療組16例對(duì)照，結(jié)果兩組開(kāi)始降溫平均時(shí)間分別為7.8h、6.46h，體溫復(fù)常平均時(shí)間分別為40.1h、50.7h。實(shí)驗(yàn)研究表明，對(duì)流行性出血熱病毒、副流感病毒、新免疫病毒均呈明顯的抑制作用，對(duì)金黃色葡萄球菌與白色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌及變形、傷寒、副傷寒、舒氏痢疾等桿菌均有不同程度抑制作用，且能全面增加機(jī)體細(xì)胞免疫功能、雙向調(diào)節(jié)單核巨噬細(xì)胞的活性[7]。陶氏將150例外感高熱病按2：1隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組又分為太陽(yáng)外感風(fēng)寒、外感風(fēng)熱、陽(yáng)明病熱毒壅盛和濕熱互結(jié)4組，分別采用仲景方藥1～4號(hào)口服液，對(duì)照組用西藥治療。結(jié)果兩組療效相當(dāng)(P>0.05)。治愈率分別為90.5%和90%，總有效率均為98%。但副作用對(duì)照組出現(xiàn)10例，占20%，治療組未見(jiàn)1例發(fā)生[8]。劉氏等報(bào)道用黃芪建中湯治療急性淋巴細(xì)胞性白血病之發(fā)熱，小青龍湯加石膏治療支氣管肺炎繼發(fā)白色念球菌感染發(fā)熱，白虎加人參湯合麻杏甘石湯治療肺癌發(fā)熱，麻黃湯治療妊娠期發(fā)熱均獲得滿(mǎn)意療效[9]。
1.5小青龍湯治療急發(fā)哮喘癥:趙氏報(bào)道診治喘息性支氣管炎和支氣管哮喘病人500余例，其中多數(shù)長(zhǎng)期服用氨茶堿和腎上腺皮質(zhì)激素及舒喘靈噴霧劑，療效不理想，經(jīng)用“咳喘合劑3號(hào)”(宗小青龍湯為基礎(chǔ)，采用麻黃12g為君)，大部分病人癥狀都有不同程度緩解。王氏等連續(xù)觀察治療6例頑固性過(guò)敏性支氣管哮喘發(fā)作病人，均經(jīng)中西醫(yī)治療，效果不顯著。辨為寒邪束肺、痰濕壅阻、肺氣上逆，以小青龍湯加味，重用炙麻黃15g，均在服藥后0.5～2h內(nèi)哮喘即平，聽(tīng)診雙肺哮喘音大減或基本消失，2、3劑后病情趨向穩(wěn)定，體征消失，哮喘基本控制[10]。
林氏用小青龍湯加味，重用炙麻黃15g，治療20例風(fēng)寒外束、飲邪內(nèi)停、阻遏陽(yáng)氣、肺氣失宣的支氣管哮喘復(fù)發(fā)患者，結(jié)果甚效[11]。
1.6芍藥甘草湯治療痛證:芍藥甘草湯具有明顯的解痙、鎮(zhèn)痛作用，被廣泛運(yùn)用于消化、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)及骨傷科、腫瘤科以疼痛或抽搐攣急為特征的病癥[12]。牛氏運(yùn)用芍藥甘草湯合白頭翁湯治療盆底痙攣綜合征致頑固性排便困難13例，結(jié)果治愈4例，顯效9例，總有效率100%[13]。
2病證結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)
診斷是治療的前提，中西病證診斷結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，無(wú)疑是一種獨(dú)具特色的診斷方法，對(duì)于急危重癥尤為重要。西醫(yī)病原、病理解剖、病理生理診斷，從微觀上確切地反映疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的縱向;中醫(yī)病位(六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦、臟腑)、病性(寒熱)、正邪斗爭(zhēng)(氣、血、陰、陽(yáng)、虛、實(shí)，痰、瘀、水、濕、風(fēng)、蟲(chóng)、毒)的辨證診斷，從宏觀上把握疾病過(guò)程中正邪力量對(duì)比，臟腑失調(diào)關(guān)系的橫向、階段狀況。病證結(jié)合，從而采取更符合病人病情的個(gè)體化治療，以獲得更好的療效，同時(shí)也為現(xiàn)代疾病的中醫(yī)研究提供客體和依據(jù)。
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3劑型改革，多途給藥
中醫(yī)救治急危重癥具有幾千年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，療效肯定;尤其注重保護(hù)和協(xié)調(diào)人體自身機(jī)能，充分發(fā)揮自身抗病的潛力;且大多無(wú)毒副作用。但由于中藥煎煮費(fèi)時(shí)，制劑單一，給藥途徑局限，嚴(yán)重地阻礙了中醫(yī)急癥學(xué)水平的提高。運(yùn)用先進(jìn)工藝，研制既能反映中醫(yī)辨證施治特點(diǎn)，又保留中藥復(fù)方的理法特色，高效、速效、穩(wěn)效、方便、快捷的中藥多種劑型，如針劑、舌下含片、口服滴丸、沖劑、片劑、直腸灌腸液或栓劑，霧化吸入或噴霧劑、滴鼻液、敷臍、涌泉之膏劑等，勢(shì)在必行。
4繼承為本，銳意創(chuàng)新
《傷寒論》中治心陽(yáng)虛證，依病性差異，有桂枝甘草湯、桂甘龍牡湯及救逆湯;而大承氣湯證又分別見(jiàn)于陽(yáng)明病和少陰病，此即所謂“同病異治”、“異病同治”。仲景創(chuàng)立的辨治論治方法及留下大量療效卓著的方藥，是中醫(yī)急癥學(xué)寶貴財(cái)富。但畢竟《傷寒論》成書(shū)于1700年前，不可能包括現(xiàn)代所有的病種及每個(gè)病證的全過(guò)程，尤其是病人體質(zhì)、病邪性質(zhì)、疾病譜等古今有所變異。繼承中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)，吸收現(xiàn)代科技成果，尤其是現(xiàn)代西醫(yī)的診療手段和方法，古為今用，洋為中用，創(chuàng)造出具有特色的現(xiàn)代中醫(yī)急癥學(xué)，乃是中醫(yī)急癥學(xué)的根本出路。如中醫(yī)心力衰竭，根據(jù)早、中、晚期不同，分別采用桂甘類(lèi)、苓桂類(lèi)及姜附類(lèi)方劑;而承氣湯被廣泛運(yùn)用于急腹癥、中風(fēng)、“心梗”、肺炎、流行性出血熱等多種病癥，既體現(xiàn)了一病用多方，一方治多病的辨證論治特色，又具有鮮明的時(shí)代氣息，就是中醫(yī)急癥學(xué)創(chuàng)新的有力佐證。
據(jù)此，筆者建議：第一，結(jié)合每個(gè)危急重癥的病源、生理、生化特點(diǎn)，探討中醫(yī)辨證的微觀、量化指標(biāo)，提高中醫(yī)危急重癥的辨證水平，使之規(guī)范化;第二，和探索每個(gè)危急重癥的中醫(yī)辨證有效方劑，并使之系列化;第三，中藥復(fù)方的藥理研究，應(yīng)加強(qiáng)中藥配伍及中藥、中西藥相互協(xié)調(diào)、增效或替代的量效關(guān)系研究。加之制劑的多樣化，相信中醫(yī)急癥學(xué)將步入一個(gè)新臺(tái)階。
[1]談運(yùn)良.《傷寒論》心腎相關(guān)理論與“心衰”論治.遼寧中醫(yī)雜志，1990(6):2
[2]徐貴成.略論《傷寒論》
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