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卒中郁證合病辨治
[論文關鍵詞]中風；郁證；抑郁證
[論文摘要]中風病的發病率隨著生活的變化呈逐漸上升的趨勢。其病史長，在恢復期和后遺癥期的患者都有不同程度的郁證表現：精神抑郁，情緒不寧或低落，少言寡語，悲憂善哭，少氣乏力，或煩躁不安、急躁易怒等。筆者采用中風與郁證合病辨治，收到了滿意的效果�，F從其發病病因、病理機制、現代基礎等方面加以闡述。
隨著物質生活水平的提高及社會壓力的增加，卒中的發病率呈逐年增長的趨勢，其致死率和致殘率高。發病后經過治療病情好轉，后遺癥期的患者隨著病程的延長逐漸出現心情抑郁、情緒不寧、易怒善喜等表現，而且始終貫穿于整個病程之中，影響著患者的。筆者在臨床中，根據上述臨床表現。以卒中合并郁證辨證施治，可明顯提高卒中及其后遺癥的治療效果。
所謂郁證是指由于情志不舒，氣機郁滯所引起的一類病證�！鹅`樞本病論》：“人憂愁思慮即傷心�！庇糇C病因可歸結情志失調所致。包括了現代醫學的神經官能癥、狂躁憂郁癥、反應性精神病等疾��；卒中患者無論從中醫理論或是現代醫學的研究都證明有發生郁證的基礎，現分析如下：
1 中醫理論基礎
卒中病的病位在腦，病因有憂思惱怒，五志所傷，情志過激。這些也正是郁證發生的誘因。其病機為本虛標實，本虛有肝腎陰虛，肝體失養，肝臟的疏泄功能失常而致氣機不暢，同時肝腎陰虛可導致肝火旺盛，肝陽上亢，肝臟疏泄太過，同樣可影響人的情志活動而發生郁證。標實有瘀血阻滯、氣血逆亂等，卒中病雖以虛為本，然而必有痰、瘀、積、熱、郁諸邪內攻。即使在恢復期或后遺癥期仍然有經絡不通、瘀血、痰濁阻滯等病理因素存在。而病后患者心理上又不能正確對待自己所患的疾病，更容易出現肝氣郁結，氣機郁滯，使上述病理更加嚴重，而瘀血、痰濁又可以阻礙氣機，二者相互影響�？梢哉f卒中病之病因、病理與郁證的發生有著密切的關系，都是郁證發病的基礎。
2 現代醫學基礎
卒中后抑郁的發生機制尚不清楚，可能與神經解剖學、社會心、內分泌學和神經遞質學等方面有關。左側基底節附近的損害對急性期重度抑郁可能起決定作用。因此，紋狀錐－蒼白球－丘腦－皮質回路的功能障礙可能導致了抑郁癥。其機制：①直接損害額葉、背外側額葉和前扣帶回通路；②基底節的損害導致眶額通路和前額葉的5－羥色胺功能紊亂；③損傷腦干上行到紋狀體－蒼白球－丘腦－皮質回路的單胺類神經遞質纖維，病灶累及以上部位時，可影響區域內的NE和5－HT神經通路，使這兩種神經遞質水平低下；④社會、家庭等多種因素影響導致病后生理、心理平衡失調，從而導致抑郁。大腦損害的部位是決定卒中患者是否發生抑郁的最重要的因素，而左半球前部損害有最高的此病的發生率。損傷前界與額極的距離和卒中后抑郁的程度有明顯相關性，發生在左額皮質和左基底節區的卒中更易發生重癥抑郁。越來越多的學者認為額葉基底部(無論為哪一側)病變與腦卒中后抑郁的關系更為密切。孫樹印等認為：在所有的腦血管患者中A型性格者占優勢。而A型行為特征人的特點是：情緒不穩定，易急躁，愛發脾氣，做事懷有敵意與競爭性，爭強好勝，有強烈的拼搏精神，思想集中于自己選擇的目標，常有時間緊迫感，行動快。這樣的性格不但容易患病，一旦發病將在思想上產生巨大壓力，必然會出現心理障礙，發生抑郁癥。王魯寧研究認為：在腦血管病患者中約1/3的人合并抑郁癥，有些為高度抑郁。劉力等對老年人腦卒中后抑郁及相關因素研究后認為：老年人腦卒中后抑郁的發生率為43.6％，其中，重度抑郁者占27.9％。而老年人腦卒中后抑郁在恢復期的發生與癱瘓、生活不能自理、日常生活能力下降有關，加上腦卒中患者工作和地位喪失、無保障、子女照顧不夠及社會支持不良等因素而引起。吳皚等對缺血性腦血管病與卒中后抑郁研究的結果，腦卒中后抑郁發病率為31.5％。缺血性腦血管病的嚴重程度與腦卒中后抑郁的發生與否無關，但與抑郁的嚴重程度有直接關系。因而他認為：無論腦卒中病情的輕重程度如何，都要考慮到抑郁發生的可能。上述研究都說明腦血管患者伴有抑郁證的普遍性，既是一種器質性情感障礙，又是一種心理與生理的異常反應，而這些正是祖國醫學所說的郁證。
3 因素
卒中病發病急驟、狀若旋風，突然出現肢體偏癱、口眼歪斜、不利等癥狀。絕大部分由正常人突然變為活動不便，甚至生活不能自理，生活質量驟然下降的患者。特別是本病的年輕化趨勢，對患者的思想壓力更大。四十或五十歲左右的患者，正值人生的輝煌年華，工作上可能是單位的骨干力量，事業上正是略有所成或正處于發展階段，生活上是家庭的主要支柱，而且上有老人需要贍養，下有子女需要和撫養，無論在工作上或生活上都是責任重大。發病后社交減少而孤獨寂寞，支持缺乏，困窘，疾病纏綿喪失生活能力，對未竟事業力不從心的遺憾感，對失去的經濟、社會地位的失落感，對人情冷落、世態炎涼之深切體驗感、孤獨感等，精神和心理上都將難以承受，自然會產生肝氣郁結，氣機郁滯的病理表現，這在患病的早期顯得更為突出[踟。
4 表現
所有的患者先有卒中，卒中病史最長十多年。最短一個月：癥見一側肢體偏癱，口眼歪斜，或語言不利，或手足麻木。腦CT檢查：腦梗死、腦出血。在就診的患者中有一些患者確因病情嚴重而較慢或康復無望；也有一大部分患者無論從病灶還是肢體癥狀和體征看都是比較輕的，但因為不能接受自己的疾病以及對生活喪失信心的心理支配，臨床上可見精神抑郁，情緒不寧或低落，少言寡語，悲憂善哭少氣乏力，或煩躁不安，急躁易怒等。使他們不能積極配合醫生的治療或不主動進行康復鍛煉而失去了康復的時機，或延緩了康復的進程，心理作用與疾病的康復進度相互影響，形成了一個惡性循環，使治療的效果明顯降低。以上的癥狀正是所謂郁證疾病的主要I臨床表現。我們在臨床上對一些意識較為清醒的患者進行“生活滿意指數A (LSIA)”、“抑郁自評量表(SDS)”問卷，大都為生活滿意指數下降，存在不同程度的抑郁心境，這說明大部分患者有郁證支配的心理障礙存在，思想壓力較大。
5 辨證選
中醫治療以通絡化痰熄風、益氣養血、清熱開郁為基本大法，方選柴胡疏肝散、滋水清肝飲、補陽還五湯、解語丹等化裁加減：用藥以地龍、僵蠶、全蝎通絡熄風，兼以滌痰：柴胡、枳殼、香附、郁金、青皮疏肝理氣解郁；梔子清心寧神；生黃芪、當歸、赤白芍、川芎益氣活血化瘀；六味地黃丸補肝益腎；枳實暢腑助消化而調腸胃。風熄、痰化、瘀通、熱清則郁可自解，焦慮諸癥亦可緩解。現代研究表明，方中諸藥具有降血脂(如瓜萎、山楂、僵蠶)、擴血管、改善微循環、抑制血小板聚集(如丹參、黃芪)、降壓(如地龍、梔子、全蝎、山楂)、消炎(如僵蠶、梔子、黃芪、瓜萎、山楂)、鎮靜(如梔子)等作用。
由上述多方面可以看出郁證始終伴隨著卒中患者。影響著疾病的康復，王擁軍認為：卒中患者合并抑郁癥者較無抑郁癥者的病死率高3－4倍，如能采取有效措施治療抑郁癥，可改善原發病的療效，促進康復進程。因此祖國在辨治該病時無論采取何種治則，都需要配合治郁之法。這是我們在臨床治療卒中病的體會，也符合社會－心理－生物醫學模式的要求。祖國醫學在治療郁證方面有著現代醫學無法比擬的優勢和手段，如果能及時正確的應用于卒中患者，有利于提高該病的治療效果，加快患者的康復進程，降低致殘率或減輕致殘的程度，提高患者的生活質量。
郁證以氣郁為主，其治療的基本原則是理氣開郁，調暢氣機，怡情易性�！夺t方論·越鞠丸》方解中說：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有�！睔庥粽咧饕歉螝庥艚Y，這是肝主疏泄功能異常的表現，關系到人體氣機的升降出入與調暢：氣為血帥，氣行則血行，氣的升降出入不僅能推動和激發人體各種生理機能的正常活動，在病理狀態下又是恢復人體有序生理功能的動力。通過治郁能促進卒中病的痰、疲、積、熱消散，使經絡暢通，這對卒中病的康復非常重要。所以也可以說治郁是卒中病治療的重要組成部分。
治郁之法在卒中病治療時要根據臨床的具體情況靈活運用，除使用通絡化痰熄風、益氣養血、清熱開郁之法之外，同時要做好患者的心理康復工作，使患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合醫務人員的治療，主動進行康復鍛煉，才能收到事半功倍的效果，這才是完整地運用了治郁之法。
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