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錢乙《小兒藥證直訣》臟腑病機的特點研究
【摘要】 錢乙總結其一生之兒科經驗，提出小兒“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”的觀點，并發展了五臟病機理論，五臟各有所主，臨證中詳辨五臟虛實;運用五臟生克制化分析臟腑關系，以此判斷病情輕重和預后轉歸;注重五臟與四時陰陽結合，以判斷五臟氣之盛衰，注重天地自然對人體的影響在疾病中的作用。
【關鍵詞】 錢乙; 小兒藥證直訣; 臟腑病機
錢乙，字仲陽，祖籍浙江錢塘，后先祖北遷，遂為鄆州人(今山東東平)。約生于北宋明道元年(公元1032年)，卒于政和三年(公元1113年)，終年8l歲。錢氏著述較多，有《傷寒指微論》五卷、《嬰兒卷》百篇、《小兒藥證直訣》三卷。前二者已佚，后者由閻孝忠于宋宣和元年(公元1119年)根據錢氏診籍所輯而成。錢乙從醫40年，積累了豐富的臨床經驗，為兒科發展作出了突出貢獻，《四庫全書》盛贊其曰：“錢乙幼科冠絕一代”。錢氏對小兒生理病理特點都有深刻認識，他指出小兒生理特點為“五臟六腑，成而未全，全而未壯”;兒科疾病病機總特點為“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”，并在臨證中以此作為兒科立法處治的指導準則。
1 五臟各有所主，虛實為綱
錢乙論治小兒疾病，從五臟虛實入手認識病因病機，把驚、風、困、喘、虛等兒科常見病與五臟密切聯系起來,具有鮮明的特色�！缎核幾C直訣》“五臟病”篇，對小兒常見疾病的臨床表現進行五臟歸類，如曰：“肝病，哭叫，目直，呵欠，頓悶，項急。心病，多叫哭，驚悸，手足動搖，發熱飲水。脾病，困睡，泄瀉，不思飲食。肺病，悶亂哽氣，長出氣，氣短喘息。腎病，無精光，畏明，體骨重。”此篇與“五臟所主”篇相得益彰，《小兒藥證直訣》“五臟所主”篇:“心主驚,實則叫哭,發熱,飲水而搖;虛則臥而悸動不安。肝主風,實則目直,大叫,呵欠,項急,頓悶;虛則咬牙,多欠氣……。脾主困,實則困睡,身熱,飲水;虛則吐瀉,生風。肺主喘,實則悶亂喘促,有飲水者,有不飲水者;虛則哽氣,長出氣。腎主虛,無實也。惟瘡疹,腎實則變黑陷。”此二篇內容相互補充，“五臟病”篇是對“五臟所主”篇的概括和總結，“五臟所主”篇則以五臟虛實為綱，分別論述了五臟虛實所主病證的不同。五臟各有所主的病機理論貫穿于《小兒藥證直訣》全書。
在《小兒藥證直訣》中，涉及到的臟腑虛實病機有：肝旺，肝熱，肝風;心熱，心實，心虛熱，心旺;肺熱，肺旺，肺盛復有風冷，肺虛熱，肺臟怯，肺亡津液，肺虛痰實;脾臟怯，脾臟虛，脾臟冷，脾氣虛，脾微熱，脾虛驚;腎虛，腎怯，腎熱傳于膀胱;脾肺受寒，脾胃虛損，熱痰客于心胃，脾胃虛損，脾胃不和，脾胃虛，脾胃虛衰，胃中虛熱，胃虛，胃氣不和，胃冷虛，胃虛熱，胃實熱，胃冷等。大腸、小腸、膽、三焦等臟腑未曾涉及[1] 。《小兒藥證直訣》收載了近40種疾病，大多數疾病與臟腑病變有關。
2 五臟生克制化，病有輕重
中醫理論建構時采用了五行學說，五行之間存在著有序的“相生”和“相克”的運動變化，而且生克必須有制(限度)，才能達到生化不息的動態平衡。五行學說應用于中醫學，以五行配屬五臟，人以五臟為中心，聯系人體的各個器官組織，人體臟腑器官及其生理功能之間以“生克制化”來協調平衡;同樣，自然界各種事物以五行屬性歸類，與人體相合，以“生克制化”協調人體內外環境之間的平衡與統一。因此，張介賓在《類經圖翼》中說：“造化之機，不可無生，亦不可無制，無生則發育無由，無制則亢而為害。”五臟的生理功能之間是一個有機聯系的整體。因此，在病變時，當一臟有病，也可能累及他臟，甚至出現多個臟腑的一系列病變變化。
錢乙重視五臟虛實的辨別，同時重視五臟間的生克制化關系在疾病發生發展中的影響作用。他指出：“更當別虛實證。假如肺病又見肝證，咬牙多哈欠者，易治，肝虛不能勝肺故也。若目直，大叫哭，項急，頓悶者，難治。蓋肺久病則虛冷，肝強實而反勝肺也。視病之新久虛實，虛則補母，實則瀉子。”按照五行相生相克關系，金克木，肺病時見咬牙哈欠等肝虛之證，說明肝木侮肺金之力尚不甚，故易治;若見肝實之證，肝木侮肺金，肺氣本虛，又遭肝木反侮，故難治。此僅為錢氏運用五臟生克制化診治小兒疾病之一斑，在《小兒藥證直訣》中多處反映了錢乙用五行生克乘侮關系推求病機，判斷病情輕重緩急以及推測預后好壞的思想�？偨Y而言，以五行生克制化來闡釋五臟之間的病變影響及相互傳變，可表現為相生異常和相克異常等幾個方面。
3 五臟分主于時，生死順逆
3.1 五臟分主四時肝為陰中之少陽，其性屬木，故通于春氣;心為陽中之太陽，其性屬火，通于夏氣;脾為至陰，其性屬土，通于長夏之氣;肺為陽中之少陰，其性屬金，通于秋氣;腎為陽中之太陰，其性屬水，通于冬氣。五臟旺于四時，即肝旺于春，心旺于夏，脾旺于長夏，肺旺于秋，腎旺于冬。臟氣旺盛于其所通應的時令，五臟之氣在其所主時令不旺反易受其他臟氣的制約。錢乙在運用五臟生克制化判斷疾病病情輕重和預后轉歸中，還有一個特點就是把五臟與四時陰陽緊密聯系起來，以此判斷五臟氣之盛衰。如論五臟相勝輕重云：“肝病見秋，木旺肝強勝肺也。當補肺瀉肝。輕者肝病退，重者唇白而死。 ”[2]肝病出現于秋季，此時，肺金主令，肺氣本應旺盛，現肺金反被肝木反侮，若采取正確的治療措施補肺氣同時瀉肝氣，病情輕者則病退，若治療后不見起色，說明肺氣即使在主令之時亦極虛，補肺瀉肝已無效，肺色白，肺臟色現而亡，故唇白而死。《小兒藥證直訣》卷下有一則醫案[2] ，記載了錢乙運用五臟生克制化結合五臟主時判斷患兒病情的情況。東都藥鋪杜氏子五歲，病嗽，時醫以諸下法治之，其肺即虛而嗽甚，至春三月尚未愈，乃召錢乙視之，其時患兒面青而光，嗽而喘促哽氣，又時長出氣。錢乙分析認為，春三月，肝主令，肝氣旺盛，肺氣虛衰之時，久病咳嗽，肺氣虛弱，又遭屢下，脾氣虛，母病及子，肺氣更虛，時值春三月，肝氣大旺，肝木侮肺金，肝大旺而肺虛絕，肺病不得其時而肝勝之。治療當以瀉肝補肺，錢乙三瀉肝三補肺，但即便如此，仍肝病不退，肺虛依舊。故錢乙指出此病預后差，若在春夏，十難救一;若病于秋，十救三四，因秋季，肺金當令，肺氣大旺，尚有一線生機。
以上為肝木與肺金乘侮關系與臟氣隨時令盛衰在分析疾病中運用舉例，《小兒藥證直訣》中還有關于其它臟腑的相關分析，如“肺病見春，金旺，肺勝肝，當瀉肺。輕者肺病退，重者目淡青，必發驚。更有赤者，當搐。心病見冬，火旺，心強勝腎，當補腎治心。輕者病退，重者下竄不語，腎虛怯也。腎病見夏，水勝火，腎勝心也，當治腎。輕者病退，重者悸動，當搐也。脾病見四旁，皆仿此治之。 ”[2]錢乙完整系統的闡述了五臟生克制化與五臟主時相互結合分析小兒五臟病機的理論及方法。
3.2 五臟分主一天之時《靈樞·順氣一日分為四時》：“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬”�！秲冉洝钒岩惶鞂谒募痉譃樗膫�時段，在不同的時段人體陰陽隨天地變化而有相應的陰陽變化。錢乙繼承并發揮了此觀點，把一日十二時辰分屬于不同臟腑。寅、卯、辰，肝主時，肝旺;巳、午、未，心主時，心旺;申、酉、戌，肺主時，肺旺;亥、子、丑，腎主時，腎旺。錢氏根據五臟之氣在不同時間的盛衰改變來推斷疾病病機。小兒驚風發搐時間不同，可歸屬不同臟腑，“因潮熱，寅、卯、辰時身體壯熱……此肝旺。”寅、卯、辰，乃木氣之旺時，肝屬木，肝旺生風，是生發之氣太過，水不涵木而風動發搐。“因潮熱，巳、午、未時發搐……此心旺也。”巳、午、未，火氣之旺時，心屬火，火旺生風，是長養之氣太過，水不濟火，心火熱盛動風發搐。“因潮熱，申、西、戌時不甚搐而喘……是肺旺。”申、酉、戊，金氣之旺時，肺屬金，肺氣旺的驚風，是燥金之氣太過，乃脾氣不能散津以滋肺氣，肺金不勝肝木，肝木亢盛反助心火以刑金，故成風火燎原之勢而發搐。“因潮熱，亥、子、丑時不甚搐……當補脾治心。”此發搐非外風所致，乃內生風病。亥、子、丑，水氣之旺時，腎屬水，寒水盛而生風，乃脾不制水，水邪上泛為痰，痰與食積之熱相伍以致驚風發搐[3]。
4 脾胃為五臟先，治重后天
錢乙重視五臟在兒科疾病診治中的作用，在五臟之中又尤重脾胃。錢乙認為脾胃失調是小兒內傷疾病的重要因素。錢氏把許多內傷疾病，如吐瀉、傷食、腹脹、疳、慢驚、蟲癥、虛羸、黃疸等病歸于脾胃論治。腹脹是由于“脾胃虛，氣攻作”所致，積是由于“乳食不消，伏在腹中……脾胃不能傳化水谷”所致;虛羸是“脾胃不和,不能食乳致肌瘦,亦因大病或吐瀉后,脾胃尚弱,不能傳化谷氣”所致;“脾臟微熱”則弄舌;胃冷虛則腹痛;胃虛冷則怯;胃久虛熱則發黃疸;“脾虛不能勝腎”作喘;“脾臟冷而痛”則夜啼;“脾胃虛不能制腎,水反克土”則腫;脾虛不能克腎則肝病;脾虛生風成慢驚;“脾胃不能轉化水谷”則不食。疳是小兒常見四大疾病之一，在對疳積的認識中，錢氏獨具匠心，對疳證命名以五臟而定，即肝疳、心疳、脾疳、腎疳、肺疳以及筋疳、骨疳，但錢氏認為疳證總病機是“皆脾胃病，亡津液之所作也”。小兒本身脾胃虛弱，若喂養不當或飲食不節，病后峻攻大吐瀉均可傷及脾胃，脾胃虛弱是小兒疾病重要的病機之一。通觀《小兒藥證直訣》全文，上篇載脈證81條,其中44條論及脾胃，脾虛者36處,實者8處。中篇載嘗所治病證23條，從脾論治12例，兼治脾者3例，其中11例屬脾虛寒。《小兒藥證直訣》中載不治證12種,因脾胃衰弱不治者4種,所舉治案僅2例死案,其中1例即因脾胃之氣衰敗而致[4]。錢乙對脾胃在小兒生長發育中的重要性有深刻的認識，因此，錢氏提出了“脾胃虛弱，四肢不舉，諸邪遂生”觀點，并將脾胃病病機總結為“脾主困”，這些觀點對后世兒科的發展具有重要的指導意義。
總結錢乙臟腑病機特點，以五臟虛實為綱領，在辨別五臟虛實基礎上，運用五臟生克制化分析疾病中臟腑關系，并以此判斷疾病病情輕重和預后轉歸。此外，錢乙臟腑病機還有一個特點就是在運用五臟生克制化的同時，緊密結合五臟與四時陰陽，注重天地自然對小兒臟氣盛衰的影響在疾病中的作用。
【參考文獻】
[1] 王玉興，段榮蓉，曾又佳.《小兒藥證直訣》臟腑辨證方法初探[J].天津中醫藥，2006，23(3)：216.
[2] 錢 乙.小兒藥證直訣[M].北京：人民衛生出版社,2006:27，28，34.
[3] 朱祥麟.論內經風病學[M].中國香港：香港天馬圖書有限公司,2001:24.
[4] 周 斌.《小兒藥證直訣》中的脾胃觀[J].河南中醫,2004，24(9)：15.
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