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多層螺旋CT心功能評價研究概況
【摘要】 多層螺旋CT以其多層螺旋容積掃描、縱向分辨率高、檢查方便快捷以及強大的圖像后處理功能等優勢，已迅速發展成為心臟無創檢查的重要方法之一。已研究證實其在冠狀動脈鈣化負荷積分、評價冠狀動脈形態學和粥樣斑塊性質等方面的應用，還能一站式評價心功能。本文就多層螺旋CT評價心功能、室壁運動等功能方面的研究進展予以綜述。
【關鍵詞】 體層攝影術;X線計算機; 多層螺旋CT;心室功能
Abstract：Multi-slice spiral Computed Tomography(MSCT)， with its spiral volume scanning， higher longitudinal resolution， convenient and rapid examination， powerful image post-processing technology and other advantages， has rapidly become one of the most important non-invasive imaging methods for the heart studies. It has been confirmed that it can not only be applied to coronary artery plaque calcification score， evaluation of coronary artery plaque morphology and character， but also can provide one-stop evaluation of cardiac function. In this paper， novel researches will be reviewed， including cardiac function， wall motion and other functional aspects evaluating by MSCT.
Key words：tomography; X-ray computed; multi-slice spiral CT(MSCT); ventricular function
近年來，冠心病的發病率及急性冠心病事件的發生率均呈逐年升高趨勢，準確測定左心室功能是心臟疾病的診斷分期、制訂治療計劃和預后評價的基礎。MSCT作為一項無創檢查技術，對冠狀動脈狹窄的顯示具有明顯優勢，可利用一站式掃描所獲得的冠狀動脈CT血管成像(CTA)原始數據，進行冠脈血管重建，又能對心臟各時相心腔容積進行測量，定量評價心功能，為MSCT對心臟疾病的診斷開拓了新領域、新方法。
?1 MSCT冠狀動脈成像及心功能評價的技術因素
1.1 回顧性心電門控技術(Retrospective Electrocardiographically-gated ECG)
由于正常成人房室收縮的最短時間約0.1 s，即CT時間分辨率要在0.1 s以下，才能有效消除心臟運動偽影。研究證實，心率加快和心律不齊是導致心臟CT圖像偽影的主要原因。為此，在冠狀動脈CTA數據采集過程中，采用心電門控技術，同步記錄被檢者的心電圖，同時獲得X線在時間和空間上衰減的信息，并可根據心電信號對所得數據進行選擇性重建。一般采用QRS波群的R波作為重建起點，選擇在心臟運動最慢時相重建數據，使運動偽影最小，圖像質量可以滿足評價心臟及冠脈疾病的需要。心電門控技術的正確應用，是減少心臟運動偽影、保證圖像質量的重要因素之一。
心電門控技術分為前瞻性和回顧性兩種，前瞻性門控只能獲得單一時相影像而不能用于心功能評價;目前MSCT多采用回顧性心電門控技術，即采用螺旋連續掃描、同步記錄心電信號，心電信號對應著相應的掃描數據，采集的是整個心動周期的信息，于是可以選擇任意R-R間期感興趣的“時-空”數據進行圖像重建與分析，連續掃描可得到人體臟器實時動態的四維影像。
1.2 時間和Z軸空間分辨率高
心臟及冠狀動脈解剖結構和生理功能的復雜性，要求非侵入性影像檢查有較高的時空分辨率，以獲得無心臟運動偽影的凍結圖像。1998年RSNA上首次推出4層螺旋CT，其創新在于探測器為二維陣列，即Z軸方向采用了多排探測器代替以往的單排，增加了Z軸方向的覆蓋范圍，從而實現了球管每旋轉一周，同時獲得探測器寬度范圍上的多層圖像。隨著掃描速度和層數不斷提高，全周掃描1次成像層數從4 層增至320 層，目前探測器覆蓋最寬可達160 mm，僅用0.35 s就能將整個器官立體動態成像，還可在多圈掃描后即時顯示整個器官的活動和血流情況。自16 層CT起實現了體素各向同性，X、Y和 Z軸三維等像素成像，使Z軸空間分辨率達0.31 mm，使心臟圖像非軸位重建、心腔容積及冠狀動脈解剖測量與評估成為現實，為心功能評價提供了有力保證。
1.3 數據重建及圖像后處理軟件技術
薄層大范圍的CT掃描使數據驟增，優化影像后處理技術的意義在于更加高效地處理龐大的數據流，不斷更新的后處理軟件，使CT診斷由二維平面模式向多維空間模式發展、由3-D靜態模式到4-D動態模式遞進、由形態學向功能學方面拓展。特別是心臟領域，應用造影劑智能跟蹤技術、3-D處理軟件等可實現冠脈狹窄分析、冠脈鈣化評估、室壁運動、心功能分析及心肌活性檢測等。強大的后處理軟件聯合計算機輔助診斷(CAD)軟件，實現了定性和定量診斷，突破了以往的只能提供單一定性診斷或經驗型診斷模式。
?2 MSCT對心臟功能評估
MSCT應用回顧性心電門控技術，一次增強掃描獲取整個心動周期的動態數據信息，可進行任意R-R間期重建，其0～90%R-R間期數據中包含了舒縮期的全部數據，并利用多平面重組方法獲取舒縮時相心臟短、長軸位面積及三維容積數據，對心臟整體和局部的功能進行評價。
2.1 心功能評價方法
冠狀動脈MSCTA所得的容積數據采用Simpson積分計算方法測量左心室體積，首先利用多平面重建分別重建出自心尖至心底的左室舒張和收縮末期短軸位圖像，然后逐層測量心室腔的橫截面積，累計后再乘以層厚，即可得到左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)和左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)。其計算公式：LVvol=?AN×S(LVvol 表示左室體積，A橫截面積，S層厚，N層數)。目前自動識別心肌和心腔尚不成熟，多需要人工標記出心內、外膜，系統再自動計算所標記區域的面積。
2.2 定量評價左心整體功能的指標
2.2.1 心室舒縮容積
心室舒縮容積包括舒張末期容積(EDV)和收縮末期容積(ESV)，是評價心室形態功能最基本的指標，也是獲得其它重要指標的基礎。文獻報道，與傳統左室造影、心臟超聲及cMRI相比，MSCT所測EDV值比ESV值稍高， 但與三者均有較高的相關性，分別EDV(r> 0.91， P<0.05)、EDV(r> 0.94，P<0.05)，其中，與MRI相關性最高(r> 0.94，P < 0.05)。LVESV較LVEDV相關性稍差，尤其在心率增快時，其原因主要是受到時間分辨力的影響，當心率>75 bpm時，收縮末期重建影像有輕度階梯狀偽影，影響了心內外膜輪廓勾畫的準確性。
2.2.2 每搏輸出量(stroke volume，SV)和射血分數(eject fraction，EF)
SV和EF是反映心肌收縮強度和速度的重要指標，也是評價心臟泵血功能的重要指標。SV指一側心室每次搏動所射出的血液量，即SV = EDV-ESV。EF是指SV占EDV的百分比，即EF=(SV/EDV)×100%。心肌收縮力越強，SV越多，EF就越大。但在左心功能減退，心室擴大的情況下，SV雖與正常人無差別，但已不能與擴大的EDV相適應，EF明顯下降。EF不僅反映左心室整體功能，更是與CHD預后評估有價值的指標，尤其是對慢性冠心病人非致死性心肌梗死的風險的判斷有較高的價值。MSCT測量EF值與左室造影、心臟超聲及MRI均有較高的相關性(r>0.8， P<0.05)。其中，與MRI相關性最高(r>0.9，P<0.05)。據報道,64層MSCT與MRI測定EF值亦具有高度相關性(r>0.959，P<0.001)，同國外研究基本一致。
2.2.3 心輸出量 (cardiac output，CO)和心指數(cardiac index，CI)
心輸出量是指一側心室每分鐘射出的血液量，心輸出量(CO)=每搏量(SV)×心率(HR)。左心輸出量隨機體代謝和活動而變化，還受體表面積影響，因需考慮個體的體表面積，故不常用。CI是指在安靜或空腹狀態下，每平方米體表面積的心輸出量，是分析不同個體心功能的常用指標。
2.2.4 心肌質量(Myocardial mass， MM)
MM的增加預示著心血管疾病的危險性和致死率的提高，MM由心室腔的容積和厚度決定，計算方法：①根據室間隔的厚度計算;②根據心肌容積(Myocardial volume，MV)計算，以后者最為常用。它是通過對心室腔內外膜容積差得出的。MV與心肌密度(Myocardial density， MD) (1.05 g/cm3)的乘積即為MM。Mahnken 等研究結果表明，采用MSCT和MRI測量MM，兩者之差小于3 g，相關性很高(r>0.9，P<0.01)。
2.2.5 最大充盈率(the peak filling rate， PFR)、 最大收縮率(the peak ejection rate， PER)
時間容積函數(Time-Volume function)指心動周期中心室容積隨時間變化的曲線，包括PFR和PER。PFR是心室舒張階段容積變化的最大速率，單位EDV/s;PER是心室收縮階段容積變化的最大速率，單位ESV/s，PFR為一個動態瞬間指標，反映了心臟的整體舒張功能，是心肌缺血最敏感的指標之一。一些心絞痛患者，雖然EF正常，但PFR已降低，故PFR有助于早期診斷冠心病。而PER敏感性較差，臨床上不常用。
2.3 局部室壁運動評估
室壁運動可以反映心肌舒縮的情況。心肌節段性室壁運動障礙是臨床診斷冠心病的主要依據，其程度與冠心病的危險程度和預后密切相關。根據美國心臟學會(AHA)推薦，左室壁在短軸位3個層面上共分為16個節段，外加1個心尖頂部。這3個層面分別為基底部(6個節段)、中間部(6個節段)及心尖(4個節段)。心肌節段分析方法有3 種：定性分析、半定量分析和定量分析。定性分析是通過短軸位電影觀察各節段的室壁運動情況，一般分為4級：運動正常;運動減低;運動消失;矛盾運動。半定量分析需結合定性分析，對各節段的運動情況計分，運動正常1 分;運動減低2 分;運動消失3 分;矛盾運動4 分。此外，還可以計算室壁運動指數(Wall motion index，WMI)，即各節段的積分之和與所觀察的節段數的比值，正常為1，大于1時表明有室壁運動異常。定量分析：在收縮末期和舒張末期分別測量各節段的厚度，計算增厚率。Rumberger等認為，局部心肌增厚率若<30%，則表明局部心肌運動功能降低，若為0%則表明局部心肌梗塞。已有研究表明MSCT在評估局部室壁運動積分與MRI具有很好的一致性(κ值0.791)，并且利用MSCT冠狀動脈成像數據重建圖像觀察左心室室壁運動異常，可支持心肌梗死的診斷。R.C.Cury等研究提示：MSCT評估左心室壁節段運動異常，獲得的局部室壁運動(regional wall motion，RWM)與經胸超聲心動圖(transthoracic echocardiography，TTE)一致性較高(κ值0.79)。
?3 展望與結語
目前，MSCT進行心功能評價尚處于部分臨床研究階段，其測量準確性仍受時間和空間分辨率的影響;自動及半自動心內外膜輪廓邊緣檢測的準確性值得商榷;空間分辨率較低，對冠狀動脈細小分支和心肌橋顯示尚有一定困難，但隨著寬探測器(如320 排)和4D電影模式的出現，將會進一步提高圖像質量和影像診斷;此外，由于時間分辨率還不能完全排除心率因素的影響，檢查前常用β受體阻滯劑來降低心率，其對心功能影響尚待進一步研究，不過雙源CT(DSCT)以其極高的時間分辨率(83 ms)，有望實現不依賴患者的心率得到完全符合臨床要求的冠脈圖像。較高的時間分辨率使心臟瓣膜、心肌功能以及冠脈動態重建成為可能。
總之， MSCT的出現對心臟成像有重大影響， 作為一項無創檢查技術，MSCT整合回顧性心電門控技術，單次增強掃描可一站式評估冠狀動脈、心功能、室壁運動以及心肌灌注活性等，獲得豐富的臨床信息。通過對心臟形態學及功能學綜合分析，能夠對缺血性心臟病作出更全面而準確的評估，可作為冠心病篩查和介入及冠脈搭橋(CABG)等療效評價的有效手段。
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