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整改后醫院住院患者抗菌藥物的使用情況調查
合理應用抗菌藥物對緩解細菌耐藥具有積極意義，也是控制醫療相關感染的重要措施，下面是小編搜集整理的一篇探究抗菌藥物使用情況的論文范文，歡迎閱讀參考。
自衛生部2011年抗菌藥物專項整治活動開展以來，臨床藥師以抗菌藥物合理化使用為切入點，積極參與抗菌藥物的監控管理，在有效控制抗菌藥物使用率、使用強度的同時，針對不合理使用病歷進行分析反饋以提高合理用藥水平。本文對專項整治后天津市中心婦產科醫院2013年住院患者抗菌藥物的使用情況進行統計分析。
1材料與方法
1.1資料來源
采用回顧性分析方法隨機抽取天津市中心婦產科醫院2013年的住院病歷。具體抽樣方法為通過本院信息管理系統(HIS)調取每月11～20號出院患者住院號，剔除住院時間小于3d、大于30d的病歷，病歷號上傳至《全國抗菌藥物使用監測網》，每月隨機抽取30份(手術與非手術病歷各15份)進行點評。共抽取2013年1月—2013年12月出院病歷360份，局部使用抗菌藥物不進行統計。
1.2方法統計分析
2013年住院患者抗菌藥物的使用情況。統計內容包括使用科室、年齡、體質量、住院時間、診斷、抗菌藥物品種、抗菌藥物使用金額、西藥使用金額、用藥時機、用法用量、術中用藥、溶媒、用藥天數、聯合用藥等多項指標。由參與抗菌藥物管理的臨床藥師對每份病歷抗菌藥物用藥指征、藥物選擇、用藥時機、給藥間隔、用法用量、溶媒等方面專項點評，并將不合理用藥病歷進行歸納匯總。
1.3評價標準
根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發[2004]285號文件)、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發[2009]38號文件)、《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則(征求意見稿)》、《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》相關文件內容為點評標準。
2結果
2.1抗菌藥物的使用情況
抗菌藥物專項整治活動后，住院患者抗菌藥物的使用金額為432.28萬元，使用率由2011年的70.16%下降至43.06%，使用強度DDD(每百人)由34.85降至16.08，與本次隨機抽查數據結果基本一致，均低于衛生部對三級專科醫院抗菌藥物使用率低于60%的規定。I類切口手術抗菌藥物使用率為2.78%，該結果比綜合醫院的情況較低[5]，臨床藥師參與抗菌藥物管理后，根據各科室收治患者疾病構成及手術科室手術切口構成情況合理制訂抗菌藥物責任目標，如通過基礎數據統計普婦科I類切口手術比例高，因此將普婦科抗菌藥物使用率由60%調低至40%。
2.2抗菌藥物的使用率
360例病歷中155份使用了抗菌藥物，使用率為43.06%，其中非手術組用藥為39例，使用率為21.67%，主要為新生兒預防性用藥，使用率為17.42%;圍手術期預防用藥116份，占64.44%
2.3抗菌藥物的使用科室分布
360例病歷中155份使用了抗菌藥物，其中產科使用例數為67例，使用率(77.91%)最高，見表2。本院為三甲婦產�？漆t院，產科收治患者多為妊娠期合并癥，需行剖宮產術，通過減少無感染高危因素產婦正常分娩中抗菌藥使用和降低剖宮產率兩個環節可有效降低抗菌藥物使用率。并且于2014年1季度產科抗菌藥物使用率已低于65%。
2.4抗菌藥物的使用品種種類
使用頻度排名前3位的抗菌藥物分別為頭孢呋辛(32.84%)、頭孢拉定(15.20%)、甲硝唑(14.22%)。
頭孢菌素類占62.25%。β-內酰胺類抗菌藥占73.52%，使用頻率最高的品種為頭孢呋辛和頭孢拉定，為婦產科手術預防性規定用藥品種。
2.5抗菌藥物的聯合用藥同一患者不同時段的聯合用藥不列入聯合用藥統計。住院患者使用1種抗菌藥物的占81.29%(126/155)，聯合使用2種的占18.71%(29/155)。
該院抗菌藥聯合用藥比例為18.71%，且全部為頭孢菌素類聯合甲硝唑或替硝唑的兩藥聯合，均屬合理使用。
2.6不合理用藥情況
360份病歷中共有62份不合理用藥，比例為17.22%。非手術組不合理用藥集中在療程不合理，占33.33%，主要為新生兒科預防用藥療程過長。手術組不合理用藥集中在圍手術期預防用藥給藥時機(18.10%)和超療程使用(9.48%)。
3不合理用藥分析
3.1圍術期預防用藥品種選擇不合理
2份病歷使用莫西沙星注射液作為預防性藥不合理，用藥起點偏高，按照《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》規定，嚴格控制氟喹諾酮類抗菌藥做為圍手術期預防用藥，除泌尿科外，其他外科手術需參照藥敏試驗結果使用。
2份病歷使用諾氟沙星片作為術前腸道準備用藥不合理。婦科術前腸道清潔準備極為重要，因為婦科手術需進入腹腔，暴露手術視野時常需排墊腸管，且常見盆腔病變與腸道炎性黏連或婦科腫瘤侵犯腸道時需同時行腸道手術。術前給予口服不吸收的抗菌藥理論上可以減少或抑制腸道內細菌，促進傷口愈合，降低術后病率及感染率。抗菌藥物專項整治活動前，本院婦科手術前常規使用諾氟沙星片連用3d進行腸道準備，品種選擇和給藥療程均不合理。根據2013年2月美國外科手術抗菌藥物預防使用臨床實踐指南，結直腸外科手術預防性使用口服抗菌藥物(腸道準備)推薦使用甲硝唑、紅霉素、新霉素，給藥劑量均為1g。有研究報道結直腸癌手術患者術前口服腸道準備3d方案較1d方案更易耐藥性增加，并且術前3d使用口服腸道抗生素時間也不能完全殺滅腸道細菌，3d的腸道準備比1d腸道準備細菌培養陽性率稍低，延長給藥時間沒有顯著臨床意義。
3.2圍手術期給藥時機不合理
手術組18.1%為給藥時機不合理，全部為非擇期手術，均為術后給藥。國內指南如2006年中華醫學會外科分會制定《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》、《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則(征求意見稿)》規定，剖宮產手術的預防用藥推薦給藥時機為斷臍后，使用品種為第1代頭孢菌素;其他外科手術為切皮前0.5～2h。美國醫療保健流行病學學會(SHEA)《急診醫院手術部位感染的預防策略》(2014年)[8]中推薦“切皮前1h內給藥，個別藥物如萬古霉素、氟喹諾酮類等切皮前2h內給藥，指南未對剖宮產手術的給藥時機特別限定。該指南中提出對比切皮前0～30min給藥與30～60min給藥，前者效果更好。沈麗娟等[9]對580例手術患者抗菌藥物給藥時機進行分析，結果顯示術前1h(感染率1.4%)給藥，術后切口感染率低于術前1d(感染率13.3%)、術中(感染率4.0%)、術后(感染率6.7%)。
3.3用藥療程不合理
產科不合格病歷中多為用藥療程術后3d。根據《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則(征求意見稿)》，剖宮產手術屬于Ⅱ類(清潔–污染)切口手術，為進宮腔手術，首選第1代頭孢菌素作為預防用藥，若存在感染高危因素時，如胎膜早破、產前出血(如前置胎盤)等妊娠并發癥、臨產后的剖宮產手術、產前多次陰道檢查以及存在易發生感染的妊娠合并癥;術中如手術時間較長及進行宮腔紗條填塞的剖宮產手術;產后出血等，可選擇第1代或第2代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。一般應短程預防用藥，手術結束后不必再用。若有感染高危因素者，術后24h內可再用1～3次，特殊情況可延長至術后48h。而計劃性剖宮產臨床路徑中則為術后72h內停止使用。部分醫師執行72h停藥。從行政權威角度而言《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的規定高于各專業的臨床路徑或診療指南，當要求存在沖突時，應以專項整治活動方案規定為準。對預防用藥并不明晰的手術，醫務人員可從科學角度探索手術預防用藥的科學性和嚴謹性，如進行隨機對照試驗并在進行臨床試驗前獲取醫院倫理委員會的批準。
3.4治療性使用抗菌藥療程不足
1例術前診斷為盆腔炎給予頭孢呋辛聯用甲硝唑治療，圍術期改用頭孢拉定1d，說明醫師對圍手術期預防性用藥認識不足，術前已存在感染的手術屬于治療用藥范疇。3例術后感染，患者出現高熱癥狀或血象高，為治療性用藥，而療程仍在術后3～4d。
3.5給藥劑量不足
抗菌藥物給藥劑量應根據患者體質量調整劑量[7]，體質量達到或超過80kg的成人可給予頭孢唑林2g，而體質量達到120kg的成人可增加劑量至3g。而抽查病歷中超體質量者并未調整給藥劑量，而是根據常規劑量給藥。
3.6新生兒預防性使用抗菌藥的合理性探討
本次抽查病歷中，新生兒科抗菌藥物使用率為43.21%，其中僅8份為治療性用藥，即77.14%為預防性用藥，預防性用藥時間通常為3～7d。目前國家尚未出臺針對新生兒預防性使用抗菌藥物的相關指南。本院新生兒科對早產兒、低體質量兒、母胎膜早破等高感染因素的新生兒進行普遍預防。參照本院2013年新生兒科細菌耐藥監測結果顯示主要為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，目前新生兒科預防性使用藥物為阿洛西林、拉氧頭孢，均可覆蓋新生兒科常見細菌，且兩個品種在藥品說明書中均有新生兒推薦給藥劑量，品種選擇和給藥劑量使用合理，臨床藥師在使用療程上進行干預，將預防性使用抗菌藥療程縮短至3d。有研究針對C反應蛋白(CRP)≥4mg/L的感染高�；純哼M行針對性預防，與普遍性預防組比較感染率差異無顯著性[10]。新生患兒這一特殊群體的預防性用藥尤為慎重，要進一步降低新生兒科抗菌藥物使用率還需更多的隨機對照試驗來證實哪些情況下可以不進行預防用藥。
1例病例患兒進行氣管插管，使用美羅培南作為預防性用藥屬不合理使用。氣管插管是導致新生兒發生呼吸機相關性肺炎的高危因素，醫師考慮碳氫霉烯類藥物可覆蓋銅綠假單胞菌，因此氣管插管后使用其作為預防用藥，而阿洛西林的抗菌譜已覆蓋銅綠假單胞菌，因此無需升級使用抗菌藥進行預防。而有研究報道[11]，預防應用抗菌藥物也是新生兒呼吸機相關性肺炎的高危因素(OR=2.67)，細菌的耐藥性隨著抗菌藥的廣泛使用而不斷增強，呼吸道、胃腸道的定植菌可通過各種插管、胃–食管逆向返流等途徑引起下呼吸道感染。
經過3年的抗菌藥物專項整治，結合本次回顧性病歷統計結果，本院在抗菌藥物的使用率、使用強度等調控指標均達到衛生部在抗菌藥物使用管理方面的相關要求。但通過分析不合理使用病歷，發現在圍手術期預防性使用抗菌藥物的規范性上仍存在不足。臨床藥師參與抗菌藥物管理后，從抗菌譜、用藥合理性等方面給予信息支持并加強培訓，同時針對不合理使用情況反饋科室、信息通報，目前本院抗菌藥物應用的合理性上有了提高。但檢查的同時也暴露出一些問題，如新生兒預防用藥等尚未有指南或指導原則等依據，需要臨床醫師與臨床藥師共同商討，制訂合理的抗菌藥物使用方案;抗菌藥物供應目錄的結構存在不合理，使得醫師在抗感染治療時藥物品種選擇上受到限制。由于臨床情況多變，規范和指南不可能覆蓋預防用藥的全部方面，因此抗菌藥物的科學管理需要多學科、多部門共同參與，才能在保障患者安全的基礎上進一步促進合理用藥水平。
參考文獻
[1]中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004.
[2]中華人民共和國衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床用管理有關問題的通知[S].2009.
[3]中華人民共和國衛生部.剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則(征求意見稿)[S].2009.
[4]中華醫學會外科學分會,中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志,2006,44(23):1594-1596.
[5]李學慶,索麗霞.2010—2012年某院兩種Ⅰ類切口手術應用抗菌藥物回顧分析[J].藥物評價研究,2013,36(3):210-214.
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