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胃、十二指腸潰瘍大出血手術時機選擇的體會
【關鍵詞】 大出血【摘要】 目的 胃、十二指腸潰瘍大出血經非手術治療的同時，選擇手術治療的時機，對150例患者進行分析總結。方法 1997~2005年共收治診斷明確的胃、十二指腸潰瘍病大出血150例，其中50例選擇手術治療，100例繼續非手術治療，通過兩組間止血時間、出血程度估計、年齡、病死率及入院時有無休克等進行對比分析。結果 150例中出血在24h內兩組均無死亡病例，24~48h內手術組死亡1例，非手術組死亡4例，48h以后手術組死亡4例，非手術組死亡9例。結論 對診斷明確的胃、十二指腸潰瘍病患者一旦發生大出血時應當果斷行手術治療。這樣既可以降低非手術治療期間反復大出血帶來的風險，將大出血及時有效的控制，同時又可將潰瘍病一次性根除，解決潰瘍病患者長期患病的痛苦，其手術時機在出血發生后越早越好。
【關鍵詞】 胃，十二指腸；大出血；手術時機
胃、十二指腸潰瘍急性大出血都是潰瘍病手術治療的適應證，在大出血病例中，一部分可通過非手術治療達到止血的目的，而另一部分則需要進行手術治療才能止血。所以，對非手術治療和手術治療時機的掌握、選擇，直接影響患者的預后，是每一位醫師特別是外科醫師必須在治療過程中要嚴密關注的問題。
我院內外科自1997年1月~2005年9月共收治診斷明確的潰瘍病急性大出血150例，其中50例進行了手術治療，本文就潰瘍病急性大出血時手術時機的選擇進行討論。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組150例潰瘍病大出血均為確診者，其中50例為手術后證實，2例既往有潰瘍病穿孔修補手術史，98例在出血前經X線鋇餐檢查，已有過明確診斷，150例全部為男性，年齡35~60歲，平均47.5歲。
1.2 既往史與出血和手術的關系 本組150例中，既往無潰瘍病史和病史不明，而以大出血為首發表現者26例占17.3%，有潰瘍病史以大出血為首發表現者124例占82.7%，50例手術例數中，無潰瘍病史者8例占16%，有潰瘍病史者42例占84%。
1.3 出血程度分析 根據大出血入院后有無休克和休克程度不同采用輕、中、重三型分類法進行分類估計出血程度。（1）輕型：有黑便，無休克，只有自覺頭昏、心慌、出冷汗、口干、乏力等癥狀者65例占43.3%，估計出血量400ml。（2）中型：有休克表現，即有暈厥或患者由平臥改為半臥時即出現頭昏、出冷汗甚至暈厥、脈搏快而弱，100~120次/min，脈壓差小，估計出血量在1200ml以上經輸血補液處理后可糾正者60例占40%。（3）重型：休克程度加重加深，有暈厥、四肢濕冷、尿少、煩躁不安或昏迷、脈細數、血壓下降、收縮壓均在80mmHg以下甚至更低，估計此時失血已達1600~3000ml，經24h內輸血800~1500ml休克仍難以糾正或暫時糾正后又反復波動下降者25例占16.7%。
1.4 非手術治療病例的止血時間 本組150例開始時均采用非手術治療，在治療過程中，根據病情發展，分別在不同時間內選擇手術治療50例，繼續采用非手術治療100例，這100例中分別在不同時間內達到止血目的有88例占88%。其中24h內止血者52例，占52%，24~48h內止血者31例占31%，48h以后止血者5例占5%，非手術治療從出血開始在24h內無死亡病例，24~48h內死亡4例占4%，48h以后死亡9例占9%。
1.5 關于手術治療的時間 入院后根據病人的出血情況、臨床表現及經非手術治療后休克程度的改善情況，各項生命體征的變化情況分別在不同時間內選擇了50例進行手術治療，具體見表1。
表1 50例手術治療病例手術選擇時間�。裕�
1.6 年齡與死亡率的關系 150例中，老年組（50歲以上）共32例，死亡14例，占老年組的43.8%，占死亡總數（18例）的77.8%。中年組（50歲以下）共118例，死亡4例，占中年組的3.4%，占死亡總數的（18例）22.2%。
1.7 入院時有無休克與死亡率的關系 死亡總數為18例，其中輕度休克65例，均無死亡病例；有中度休克60例，死亡4例，占死亡總數22.2%；重度休克25例，死亡14例，占死亡總數的77.8%。
1.8 大出血死亡分析 本組150例潰瘍病急性大出血病例中死亡18例，病死率為12%，其中非手術治療組死亡13例占病人總數的8.7%，占死亡總數的72.2%，手術治療組，死亡5例占病人總數的3.3%，占死亡總數的27.8%。
非手術治療組死亡13例，其中10例因病情危重已動員其手術但因家屬拒絕而未行手術，其中3例為在院外就醫因大出血時間長，致重要臟器衰竭，入院后短期內死亡。
手術治療組死亡5例均因在行手術治療后期間出血過快，時間過長，病人及家屬對手術猶豫，顧慮重重，而使休克加深加重，術中、術后又難以及時糾正休克導致術后多器官功能衰竭而死亡。
2 討論
潰瘍病大出血是臨床常見的急危重癥之一，當發生大出血時其臨床表現主要是嘔血和黑便，并且常伴有血容量急劇減少引起的急性循環衰竭，目前病死率仍高達10%［1］，因此，對潰瘍病大出血必須做到早期發現，明確診斷，及時處理。通過本組150例的救治及其中50例的手術救治，筆者體會到要降低病死率、提高治愈率必須注意以下幾點。
2.1 及時明確診斷，正確估計出血量 一個大出血病人入院后自述有明顯的黑便或嘔血并伴有急性循環功能不全或衰竭表現時，首先要仔細詢問病人的病史、既往史，認真進行體格檢查，排除全身因素如血液疾病、過敏性疾病及其他系統疾病所致凝血障礙而導致的大出血。一般有典型潰瘍病史或過去檢查證明有潰瘍病患者，結果發現胃腸道大出血絕大多數為潰瘍出血［2］。本組150例中有潰瘍病史通過病史得到確診者124例，占總數的82.7%，余26例，既往無潰瘍病史或病史不明，既往均健康無潰瘍病及肝臟疾病、血液和結締組織等疾病史，本次大出血均為第一次發病，其診斷主要是根據其臨床表現，即：明顯黑便和（或）嘔血同時伴有無力暈厥、出汗、皮膚濕冷、脈細數弱、血壓下降，但無劇烈的胸腹部劇痛，無皮膚黏膜黃染等，無腹壁靜脈曲張，無咳嗽雙肺未聞及音，X線胸片、腹部片均無異常，肝、脾不腫大，無腹水等，而排除潰瘍病以外其他疾病才被明確診斷為潰瘍病大出血，其中8例經手術治療術中得到證實，余18例均按潰瘍行非手術治療而愈。
在做出大出血疾病明確診斷的同時要快速進行必要的實驗室檢查，如血紅蛋白測定、紅細胞計數、紅細胞比容、血尿素氮測定等，結合病人的臨床表現、體征來正確估計出血量，使之能夠幫助制定合理的治療方案，及時掌握手術治療的有利時機。
一般在急性失血初期，特別是失血在40
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