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探析高齡前列腺患者電切術后并發癥的預防和處理
摘要： 目的探討高齡前列腺增生患者行經尿道前列腺電切術(TURP)后并發癥的預防和處理。方法 回顧性分析105例70歲以上前列腺增生患者TURP術后病情及相關臨床資料。結果 膀胱痙攣17例;繼發出血6例;電切綜合征6例;暫時性尿失禁7例;尿道狹窄5例。結論 膀胱痙攣、出血、電切綜合征、尿失禁、尿道狹窄等是高齡前列腺增生患者TURP術后常見的并發癥, 嚴格掌握手術指征,及時有效的處理是避免出現嚴重后果的關鍵。?關鍵詞： 經尿道前列腺電切術;超高齡;并發癥
良性前列腺增生癥 (Benign Prostatic Hyperplasia,BPH) 是老年男性最常見的疾病之一。經尿道前列腺電切術 (Transurethral Resection of Prostate,TURP)是目前公認的治療前列腺增生的“金標準”[1]。但是由于患者多屬高齡,體質差,且合并多種其他疾病,術中、術后極易出現各種并發癥[2]。我科自2007年1月到2009年12月共對105例70歲以上的BPH患者行TURP術,發生并發癥41例,并發癥發生率39.0%,其余療效滿意,現分析報告如下。?
1 臨床資料和方法 ?
1.1 臨床資料 自2007年1月到2009年12月我科共收治70歲以上的良性BPH患者105例,年齡70~102歲,平均86歲,病程5～15年,大部分有典型的下尿路癥狀,經直腸指檢、B超及PSA檢查明確診斷,并除外前列腺癌。其中合并高血壓20例、冠心病 10例、肺氣腫6例,糖尿病14例、腎功能不全5例、腦梗死后遺癥4例。?
2 結果?
本組均在硬膜外麻醉下行TURP術105例,手術時間60～90 min,術中出血量40～400 ml,1例行輸血200 ml,切除前列腺組織20~60 g左右。并發癥包括:膀胱痙攣17例;繼發出血6例;電切綜合征6例;暫時性尿失禁7例;尿道狹窄5例。術后持續膀胱沖洗2～4 d,平均3 d,尿管拔出時間平均6～8 d。所有41例并發癥患者經過抗感染、止血等對癥處理,取得滿意的療效,均臨床治愈。本組無死亡病例。?
3 并發癥及防治?
3.1 膀胱痙攣的處理由于手術的創傷,留置在前列腺腺窩的氣囊尿管的壓迫以及術后膀胱沖洗等原因易造成術后膀胱痙攣,輕者應給予心理安慰,指導患者放松。另外,保證沖洗液不至過冷或過熱,也可以減輕膀胱痙攣。在冬天應將無菌0.9%氯化鈉注射液適當加溫后進行沖洗以減少寒冷對膀胱的刺激。高齡老年人因反應能力差,膀胱痙攣發作時沒有明顯癥狀,而更多的是表現膀胱沖洗不通暢,沖洗液返流等現象。術后密切觀察引流液的顏色及量的變化,并根據沖洗液的顏色凋整沖洗速度。若出現尿管阻塞,大部分是由血塊或組織阻塞所致,可用手擠壓尿管,或用注射器沖洗,必要時可采用膀胱鏡下血塊清除術。中、重型者可用鎮痛泵。術后應用硬膜外鎮痛泵對預防高齡老人術后膀胱痙攣發作有明顯作用[3]。本科患者出現膀胱痙攣17例,經對癥處理后,均取得較好的效果。?
3.2 出血的預防 出血包括術中出血和術后繼發出血,是TURP最常見的并發癥。術中出血主要由于止血不完善或電切過深切開靜脈竇所致。也與高血壓、術前服用抗凝劑等有關。若術后引流液顏色較紅、有血塊,可加快沖洗速度;若出血多,經常會出現血塊堵塞尿管致患者膀胱脹痛難忍,極易誤認為膀胱痙攣,此時應及時抽吸血塊,若仍無法緩解,可應用止血藥,或4℃0.9%氯化鈉注射液加入 0.1%鹽酸腎上腺素進行膀胱沖洗。術后繼發性出血多為焦痂組織脫落及合并感染以及術后用力排便和帶導尿管活動過多所致。前列腺窩的創面往往需要1個月左右的時間才能完全被黏膜覆蓋,在此之前如活動過多、大便時用力過猛或便秘都有再出血的可能。應預防便秘,避免增加腹壓的因素,必要時給予直腸潤滑劑,幫助排便或常規口服復方蘆薈膠囊軟化大便。本組病例出血繼發出血6例,經靜脈應用止血藥物加快沖洗速度,均好轉。?
3.3 經尿道電切綜合征(TURS)的預防 本組出現TURS 6例,結合本組患者特點,我們認為高齡患者大部分存在心臟舒張功能和射血份數下降,心臟儲備功能差等情況。若手術時間長,沖洗液吸收過多可導致的循環容量超負荷,易出現心衰和TURS。術前應常規應用增加心臟儲備藥物,術中常規監測心電、膀胱穿刺造瘺降低膀胱內壓,遇包膜穿孔應盡早結束手術。發生TURS綜合征,應立即采用靜脈注射利尿劑和靜脈應用甘露醇,同時及時結束手術,以便有效地控制其進一步發展。術后須密切觀察患者的生命體征變化、神志和面部表情。一旦出現煩躁、惡心、嘔吐、神情淡漠、腹脹等癥狀, 應考慮到TURS的可能,術后常規化驗電解質和血常規,了解失血情況和電解質情況以便及時處理。?
3.4 暫時性尿失禁的處理
高齡患者發生尿失禁的危險性相對較高[4]。本組病例中,出現暫時性尿失禁13例。發生暫時性尿失禁大部分與術中標志不清有關,術中一定要識別精阜和膀胱頸口,測量距離并在精阜近端電切作為標記,避免術中對外括約肌的損傷,拔尿管前囑患者多飲水、夾閉尿管定時開放,有助于拔管后第 1次順利排尿。另外逼尿肌的反射亢進或無力,術部炎性水腫刺激,影響括約肌關閉機制也可引起暫時性尿失禁。予以解痙、消炎藥物對癥治療一般即可緩解,若仍效果差,則可指導患者進行提肛訓煉,3次/d。每次連續縮肛10下,每下不少于10 s,收縮間隔為 5～10 s,但不宜過頻,否則易發生血尿。本組病例術后尿失禁均治愈。?
3.5 尿道狹窄
最常見于尿道外口及膀胱出口處狹窄。高齡患者出現尿道狹窄的比較少見。本組出現5例尿道狹窄,經定期尿道擴張,癥狀均緩解。尿道狹窄發生的原因與術前和術后留置尿管、尿道感染、術中操作損傷等因素相關[5,6]。尿道外口狹窄多見于尿道外口偏小,鏡鞘長時間壓迫致尿道外口缺血,術后導尿管牽引時間過長,局部缺血、壞死、瘢痕愈合形成狹窄。應選用口徑合適的電切鏡以預防尿道外口狹窄。膀胱出口處狹窄主要原因為術中過度電切或電凝膀胱頸,增加了膀胱頸熱損傷的程度;術中動作粗暴,過多地反復推拉鏡鞘,尤其當鏡鞘與身體軸線成一定角度時,更易損傷膀胱頸及后尿道,導致術后瘢痕形成攣縮;術中腺體殘留,創面不平整,或切除過深,造成外科包膜斷裂,使術后上皮組織再生覆蓋創面困難;術后過度牽引尿管或牽引時間過長,均可導致膀胱頸攣縮。另外前列腺和尿道感染也會造成炎癥細胞浸潤及瘢痕形成,應注意預防其發生。?
4 討論 ?
TURP是目前公認的治療前列腺增生的“金標準”,但是由其引起的并發癥一直困擾著患者和外科醫師。隨著人民生活水平的提高,壽命明顯延長,患前列腺增生的高齡患者越來越多,探討如何預防和處理高齡患者前列腺電切術后并發癥的出現具有重要意義。?
為穩妥有效地防止并發
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