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探討功能性鼻內窺鏡對副鼻竇CT的依賴
摘要： 通過對50例慢性副鼻竇炎術前CT影像的分析結果，作者認為副鼻竇的CT檢查能準確地反映病變范圍、程度，并可做出分型、分期；同時還可顯示副鼻竇多種解剖變異，骨質改變，與周圍結構的關系等。因此，對功能性鼻內窺鏡手術有肯定的指導價值，是術前必不可少的最佳影像學檢查手段。
關鍵詞： 副鼻竇 鼻竇炎 內窺鏡術 螺旋CT X線計算機
近年來，隨著功能性鼻內窺鏡手術的廣泛開展，慢性副鼻竇炎的治療有了很大的進展。同時，對術前的影像學檢查提出了更高的要求，力求通過影像學檢查手段，對副鼻竇炎性病變的情況有準確的了解，以提高手術成功率，減少并發癥。對此，傳統的X 線檢查已遠不能滿足功能性鼻內竇鏡手術這一新技術的需要。CT，尤其螺旋CT能準確估計副鼻竇炎性病變的范圍、程度，從而引導手術的進行。所以，CT已成為功能性鼻內窺鏡手術前必不可少的檢查手段。截至目前，國內外文獻中有副鼻竇CT 對功能性鼻內窺鏡手術價值的有關報道。筆者通過對國內外文獻的復習，對近期我院50 例接受功能性鼻內窺鏡手術病人的術前CT 影像進行多方面的分析。旨在說明副鼻竇CT 對功能性鼻內窺鏡手術的應用價值及限度，以利提高副鼻竇CT 影像診斷的水平及促進功能性鼻內窺鏡手術的發展。
1 材料與方法
50例中男29例，女21例；年齡17～66歲，平均37歲。既往有過鼻腔及副鼻竇手術史的11例。全部病例均經手術證實。副鼻竇CT檢查采用冠狀位及水平位。冠狀位，病人取俯臥位，頭過伸，以外耳道連線為基線，并與聽毗線垂直，掃描范圍自額竇前緣至蝶竇后緣。水平位，病人取仰臥位，以聽眶下線為基線，掃描范圍自上頜竇底部至額竇頂部，層厚5mm，層距5mm 。觀察重要細微結構時，采用層厚2mm 螺旋掃描技術。用骨窗，窗寬100HU，窗水平100HU，以利同時顯示骨結構及軟組織病變,必要時進行三維重建。副鼻竇區行局部放大，原則上不需增強掃描。
2 結果
2.1術前CT 所見
2.1.1病變范圍及程度 本組病例病變范圍均較廣泛，病變程度均較嚴重。其中雙側全副鼻竇炎28例，單側全副鼻竇炎13例。單純上頜竇炎9例。并發鼻息肉的28例。有前期手術史的11例。
2.1.2解剖變異 鼻中隔偏曲20例，Haller篩房11例，中鼻甲肥大9例，篩泡過度氣化6例。
2.1.3骨質改變 由于慢性炎癥刺激，副鼻竇骨質常發生改變。本組病例中篩竇骨質增生硬化，呈板障樣改變15例；鉤突及篩房骨質吸收、漏斗擴大2例。
2.1.4本組病例中11例既往有鼻腔及副鼻竇手術史，其術后骨質及竇腔形態的改變有：中鼻甲殘缺9例，上頜竇腔狹小變形3例。
2.2術中所見
本組病例術中證實其炎性病變的范圍、程度及骨質改變等與CT診斷全部符合，而術中病變情況、篩竇以篩房內息肉為多見，同時多伴有粘膜增厚及粘液膿性分泌物：蝶竇、額竇和上頜竇內多見粘膜增厚及粘液膿性分泌物的潴留。但術前CT對上述病變未能做出進一步的定性。
3 討論
副鼻竇的正常生理功能有賴于各副鼻竇引流途徑的通暢。正常情況下,前中組篩竇經半月裂孔，上頜竇經漏斗額竇經額前隱窩引流至中鼻道。后組篩竇及蝶竇經蝶篩隱窩引流至上鼻道。任何原因導致上述引流通道狹窄或閉塞時，即可引起相應副鼻竇的炎性病變。許多學者認為，中鼻道前端是否存在炎性病變與慢性副鼻竇炎的發病有直接關系，該區首先接觸呼吸氣流，易于細菌及變應原顆粒的沉積，局部反復感染、粘膜腫脹導致引流通道閉塞，繼發鼻竇內炎性病變。該區命名為竇口鼻道復合體(ostiomeatal complex)，包括中鼻甲、下鼻甲、篩泡、漏斗、半月裂、鉤突。副鼻竇炎性病變常常始發于此區已被大多數學者所公認。功能性鼻內窺鏡手術的基本原理是清除副鼻竇引流通道的阻塞性病變，使該區重新恢復引流排泄功能同時開放病變鼻竇，清除病變組織。
副鼻竇CT檢查，以冠狀位顯示最佳，可由前向后逐層提供給術者視野的解剖斷面，引導手術入路。還可清楚地顯示竇口鼻道復合體區域的解剖結構及病變情況水平位能顯示蝶篩隱窩是否閉塞，后組篩竇、蝶竇與視神經管的關系等。
對于副鼻竇CT 檢查的結果我們從以下幾方面加以分析：
(1）病變范圍：CT能準確地指出慢性副鼻竇炎的病變范圍；對術前鼻內窺鏡檢查不能顯示的部位，如篩竇、蝶竇，CT均可清楚地顯示，從而為術中徹底清除病變組織提供可靠依據。但是，對于炎性病變的進一步定性，如潴留膿汁、粘膜增厚、息肉等，CT則難以辨認。
(2）分型：根據副鼻竇排泄通路阻塞的部位、程度及國內外文獻報道，將慢性副鼻竇炎分為以下幾型：①漏斗型：漏斗為上頜竇的排泄通路，該部閉塞時同側上頜竇產生炎癥，因閉塞范圍未擴展至中鼻道，故額竇、篩竇正常。此型CT表現為漏斗閉塞及單純上頜竇炎（圖2)。在本組病例中漏斗型9例。②竇口鼻道復合體型：當閉塞范圍擴展至漏斗上部、半月裂及中鼻道時，前中組篩竇、額竇排泄受阻產生炎癥。CT顯示竇口鼻道復合體的閉塞及同側上頜竇，前中組篩竇、額竇炎（圖3)。本組病例中此型有11例。③蝶篩隱窩型：后組篩竇及蝶竇經蝶篩隱窩排泄。該區閉塞，即可引
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