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探討促進(jìn)腰椎后路手術(shù)傷口愈合的有效方法
摘要： 目的 探討促進(jìn)腰椎后路手術(shù)傷口愈合的有效方法。方法 23例腰椎退行性病變患者進(jìn)行后路小切口微創(chuàng)神經(jīng)根管減壓或減壓內(nèi)固定融合，在切口閉合之前對(duì)所有病變部位分別進(jìn)行醫(yī)用臭氧氣體注入。結(jié)果 所有患者術(shù)中術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后全身炎癥反應(yīng)輕，傷口反應(yīng)輕，均獲一期愈合。結(jié)論 采用醫(yī)用臭氧氣體注入手術(shù)傷口，在防止腰椎后路手術(shù)傷口感染和促進(jìn)傷口愈合上無(wú)疑具有極大的優(yōu)勢(shì)，建議推廣應(yīng)用。直視下對(duì)次要病變的椎間盤(pán)進(jìn)行臭氧治療，既簡(jiǎn)化手術(shù)又最大限度保留次要病變椎間盤(pán)的結(jié)構(gòu)，是一可行辦法。關(guān)鍵詞： 腰椎;后路微創(chuàng)減壓;醫(yī)用臭氧;傷口愈合
經(jīng)過(guò)10余年的臨床觀察，醫(yī)用臭氧（O3）治療已經(jīng)取得巨大的成就，被認(rèn)為是至今唯一沒(méi)有毒副作用的治療方法。它在退行性骨關(guān)節(jié)病以及腰椎間盤(pán)病變的治療上取得了滿(mǎn)意的效果［1～4］。然而能否將O3應(yīng)用于防止手術(shù)傷口感染，促進(jìn)傷口愈合，至今未見(jiàn)報(bào)道。我們從2007年6月開(kāi)始對(duì)腰椎后路手術(shù)患者實(shí)施傷口內(nèi)醫(yī)用臭氧注入，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1．1 一般資料 23例腰椎退行性病變患者，男12例，女11例，年齡33～68歲（平均49.6歲）。腰腿痛病程6個(gè)月～15年。術(shù)前合并高血壓4例，糖尿病2例，陳舊性心肌梗死1例，腦血管意外后遺癥患者1例。在高血壓和糖尿病情控制以及心腦血管疾病穩(wěn)定后進(jìn)行腰椎后路手術(shù)。
1.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或者硬膜外結(jié)合全身麻醉，俯臥腹部懸空，首先應(yīng)用C臂X線(xiàn)透視確定手術(shù)切口位置，并根據(jù)椎管狹窄部位和/或需要減壓融合內(nèi)固定的節(jié)段來(lái)決定皮膚切口大小。
在高亮度聚光手術(shù)頭燈清晰照明下，采用小切口的低創(chuàng)微創(chuàng)顯露原則：即如果僅需對(duì)單節(jié)段單側(cè)神經(jīng)根減壓患者，手術(shù)切口以能夠容納單個(gè)椎板拉鉤為限（4cm以?xún)?nèi)）；如果需要進(jìn)行椎間融合椎弓根釘內(nèi)固定，2節(jié)段內(nèi)固定融合者為7cm，并采用分側(cè)顯露，分側(cè)減壓內(nèi)固定融合的方法。減壓范圍包括切除病變節(jié)段黃韌帶、1/3～1/2的下關(guān)節(jié)突和增生的上關(guān)節(jié)突，充分顯露神經(jīng)根管內(nèi)的神經(jīng)根，并探查神經(jīng)根直到在出口處無(wú)受壓為止。所有患者在手術(shù)傷口閉合前對(duì)每個(gè)病變部位進(jìn)行60μg/ml O3氣體注入。根據(jù)手術(shù)減壓范圍大小，注入O3量從20～40ml。對(duì)于主要由椎間盤(pán)突出引起神經(jīng)根管狹窄的腰椎間盤(pán)突出癥患者，如果病變波及多個(gè)椎間盤(pán)，只需對(duì)主要突出的椎間盤(pán)進(jìn)行摘除，對(duì)次要突出的椎間盤(pán)或MRI提示有“黑盤(pán)征”的病變椎間盤(pán)，在黃韌帶切除顯露側(cè)隱窩后，直視下O3氣體注入椎間盤(pán)。詳細(xì)臨床資料見(jiàn)表1。表1 臨床資料
術(shù)中資料收集包括手術(shù)出血量，注入O3量，注入O3時(shí)血壓和心率是否出現(xiàn)波動(dòng)。術(shù)后全身反應(yīng)的臨床資料，包括術(shù)后最高體溫記錄及1周的平均體溫觀察、1周內(nèi)全血細(xì)胞學(xué)分析的WBC和中性粒細(xì)胞比率；局部傷口反應(yīng)包括換藥時(shí)傷口愈合情況記錄。
所有患者均通過(guò)電話(huà)以提問(wèn)回答的方式進(jìn)行隨訪，有條件的患者返回醫(yī)院行體檢及影像學(xué)檢查。療效評(píng)價(jià)依據(jù)MacNab腰腿痛手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［5］，即良好：表示疼痛消失，不影響活動(dòng)；好：表示間或有腰腿痛，對(duì)工作和娛樂(lè)有影響；一般：間歇腰腿痛，明顯影響工作和娛樂(lè)，但功能有改善；差：疼痛無(wú)改善，需手術(shù)治療。
2 結(jié)果
所有患者手術(shù)順利進(jìn)行，術(shù)中平均出血量25～600ml，13例單節(jié)段減壓椎間盤(pán)摘出術(shù)的患者平均出血量65ml，4例多節(jié)段減壓患者平均出血量120ml，采用腰椎內(nèi)固定融合手術(shù)的6例患者平均出血量358ml。傷口閉合前注入臭氧過(guò)程所有患者生命體征平穩(wěn)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血壓和脈搏波動(dòng)現(xiàn)象。
術(shù)后所有患者最高體溫均未超過(guò)38.5℃，1周內(nèi)全血細(xì)胞學(xué)檢查和分析，只有2例WBC超過(guò)1萬(wàn)，中性粒細(xì)胞比率超過(guò)正常比率的70%，且1周后回復(fù)正常。傷口局部反應(yīng)輕，未見(jiàn)紅腫、滲出和裂開(kāi)現(xiàn)象，所有患者傷口均獲一期愈合。術(shù)后均無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。
隨訪時(shí)間2～13個(gè)月，平均6個(gè)月。根據(jù)MacNab腰腿痛手術(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，23例患者的治療結(jié)果，良好效果占70%（16例）；好效果占30%（7例）；沒(méi)有一般和差的患者�？傆行蕿�100%。
3 討論
本文收集23例腰椎后路手術(shù)患者，術(shù)中嚴(yán)格按照有限的低創(chuàng)操作原則，在高亮度聚光手術(shù)頭燈清晰照明幫助下，顯露受壓的神經(jīng)根并對(duì)其進(jìn)行充分減壓。對(duì)于需要融合內(nèi)固定的6例患者，采用分側(cè)操作方法。13例單節(jié)段減壓椎間盤(pán)摘除術(shù)患者的平均出血量為65ml，6例采用內(nèi)固定融合的患者平均出血量358ml，無(wú)一例患者需要輸血，說(shuō)明該術(shù)式具有明顯低創(chuàng)和微創(chuàng)性，這是術(shù)后傷口愈合的前提條件。
O3是已知的強(qiáng)氧化劑和高效消毒劑，不僅對(duì)細(xì)菌、病菌、真菌、霉菌芽孢、病毒等微生物都具有極強(qiáng)的殺滅力，而且能通過(guò)氧化反應(yīng)有效去除壞死組織和有毒氣體，排出體外，是理想的解毒劑。
外科手術(shù)是破壞性治療，盡管本文中涉及的手術(shù)已經(jīng)采用低創(chuàng)原則，術(shù)中術(shù)后也分別采取了相應(yīng)的預(yù)防感染措施，但是手術(shù)對(duì)患者的全身干擾，局部創(chuàng)面破壞出血、壞死組織形成，尤其是對(duì)于糖尿病患者，以及第2次手術(shù)的患者，如何處理好傷口愈合問(wèn)題仍然是腰椎后路手術(shù)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。利用O3的強(qiáng)氧化性和高效消毒性，可以改善手術(shù)造成傷口愈合的不利因素。我們?cè)趥陂]合前應(yīng)用O3注入減壓后的病灶，方法簡(jiǎn)單易行，所有患者術(shù)后全身反應(yīng)和傷口局部反應(yīng)小，傷口均獲一期愈合。說(shuō)明O3在防止傷口感染促進(jìn)手術(shù)傷口愈合上有很大的優(yōu)勢(shì)。
利用介入方法，醫(yī)用臭氧在腰椎間盤(pán)突出癥和其他腰椎間盤(pán)退行性病變的治療效果已經(jīng)得到肯定［3，4］。對(duì)于多節(jié)段椎間盤(pán)病變患者，在摘除主突出椎間盤(pán)后，次突出間盤(pán)或者存在病變的間盤(pán)內(nèi)注入O3，比較介入的注射方法，注入部位準(zhǔn)確可靠，而與采用椎間盤(pán)摘除操作比較無(wú)疑簡(jiǎn)化了手術(shù)。從我們的隨訪觀察，患者獲得良好效果，說(shuō)明這是一種可行的辦法。此外，對(duì)于單純進(jìn)行椎間盤(pán)摘出患者，在取出突出的椎間盤(pán)組織后，仍有可能遺留部分髓核碎片，此時(shí)在椎間隙中注入O3，可以幫助溶解殘留髓核碎片，此方法既簡(jiǎn)化手術(shù)又減少了過(guò)多切除椎間盤(pán)造成的腰椎不穩(wěn)定。
【參考文獻(xiàn)】
1 Riehelmi P，Valdenassi L，Berte F. Pharmacological principles under
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