兩種鼻中隔手術后并發癥的比較研究
[摘要] 目的 比較鼻內鏡鼻中隔黏膜下切除術和鼻內鏡改良鼻中隔成形術治療鼻中隔偏曲術后并發癥的發生情況。 方法 整群收集2010年4月―2015年1月在該院耳鼻喉科住院治療的鼻中隔偏曲患者384例，隨機分為鼻中隔黏膜下切除術組(A組) 191例和改良鼻中隔成形術組(B組)193例，A組采用鼻內鏡鼻中隔黏膜下切除術治療，B組采用鼻內鏡改良鼻中隔成形術治療，比較兩組術后并發癥發生情況。 結果 A組鼻中隔擺動、鼻中隔穿孔、鼻小柱退縮、鼻梁塌陷的發生率明顯高于B組(P<0.05)。10例鼻中隔穿孔患者均進行再次修補手術治療，其中2例修補失敗。26例鼻中隔擺動患者由于無明顯不適，未給予特殊治療。5例鼻小柱退縮、8例鼻梁塌陷患者均采用異體鼻中隔軟骨修復術治療，隨訪2年后無明顯變形。 結論 鼻內鏡下改良鼻中隔成形術具有創傷小，并發癥少等優勢，值得臨床推廣應用。
[關鍵詞] 鼻中隔偏曲;鼻中隔黏膜下切除術;改良鼻中隔成形術;腹腔鏡
鼻中隔偏曲通常會導致鼻塞、頭痛、反復鼻出血等癥狀。目前，其最有效的治療手段是鼻中隔矯正手術。近年來，鼻內鏡已在臨床上得到了廣泛的應用，最常見的兩種術式為鼻內鏡鼻中隔黏膜下切除術和鼻內鏡改良鼻中隔成形術，兩種術式術后均存在程度不同的并發癥，這些并發癥均會影響患者術后恢復[1]。該研究對2010年4月―2015年1月間該院收治的384例患者進行隨機分組，分別采用上述兩種手術進行治療，觀察患者術后并發癥發生情況，旨在通過了解兩種術式并發癥的差異，為鼻中隔偏曲的治療提供參考，現報道如下。
一、資料與方法
1.1 一般資料
整群收集在該院耳鼻喉科住院治療的鼻中隔偏曲患者384例，根據隨機數字表法將患者分為鼻中隔黏膜下切除術組(A組)采用鼻內鏡鼻中隔黏膜下切除術治療191例，其中男124例，女67例;年齡20～68歲，平均(43.6±10.6)歲;病程8～72個月，平均(20.9±2.1)個月;癥狀：鼻塞92例，頭痛39例，反復鼻出血者603例;類型：C型112例，S型79例。改良鼻中隔成形術組(B組)采用鼻內鏡改良鼻中隔成形術193例，其中男128例，女65例;年齡21～69歲，平均(44.1±11.1)歲;病程8～70個月，平均(21.3±2.3)個月;癥狀：鼻塞95例，頭痛40例，反復鼻出血者58例;類型：C型118例，S型75例。
1.2 手術方法
1.2.1 A組 患者取仰臥位，氣管內插管全麻成功后，鼻內鏡下行Killian切口，在Killian切口后緣0.2 cm處平行切開中隔軟骨，鈍性分離左右側軟骨黏膜和骨膜，用鼻中隔咬骨鉗咬除鼻中隔四方軟骨，顯露軟骨后端、犁骨、上頜骨骨嵴、篩骨垂直板，切除偏曲鼻中隔軟骨及骨質部分，修整鼻底，貼合左右側鼻中隔黏膜。不縫合切口，用膨脹海綿或凡士林紗條對稱填塞雙鼻腔以確保鼻中隔處于正中位置，2 d后取出填塞物。
1.2.2 B組 患者取仰臥位，氣管內插管全麻成功后，鼻內鏡下剝離切口一側鼻底至鼻頂的軟骨黏膜及骨黏膜。利用鼻中隔剝離子輕壓鼻中隔軟骨與骨分界點對側軟骨，打開骨縫并離斷骨縫，剝離對側犁骨和篩骨垂直板的骨膜，為避免鼻中隔塌陷，注意保留鼻中隔上緣軟骨和篩骨垂直板的連接。對篩骨偏曲的患者，剪開篩骨垂直板偏曲處上緣、下緣，用骨鉗咬除。對犁骨或上頜骨鼻嵴偏曲，剝離偏曲處左側、右側骨黏膜，用骨鉗咬除偏曲骨部。根據盤曲類型適當修整軟骨后推移至正中，對合左右鼻中隔黏膜。對瓦狀彎曲的患者適當處理后使軟骨伸展扁平。對鼻中隔前部偏曲者，在鼻中隔四方軟骨前緣作3～5條切割線并切透，使軟骨伸展變平。不縫合切口，用膨脹海綿或凡士林紗條對稱填塞雙鼻腔以確保鼻中隔處于正中位置，2 d后取出填塞物。
1.3 觀察指標
比較兩組患者術后并發癥及隨訪情況。并發癥包括鼻中隔擺動、鼻中隔穿孔、鼻小柱退縮、鼻梁塌陷。
1.4 統計方法
數據分析選用SPSS 19.0統計學軟件，并發癥以計數資料描述，以率表示，統計分析采用χ2檢驗。
二、結果
2.1 兩組患者術后并發癥發生情況
A組鼻中隔擺動、鼻中隔穿孔、鼻小柱退縮、鼻梁塌陷的發生率明顯高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。
表1 兩組患者術后并發癥發生情況[n(%)]
2.2 術后隨訪情況
所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均時間為(15.4±1.6)個月。10例鼻中隔穿孔患者均進行二次修補手術治療，其中2例修補失敗。26例鼻中隔擺動患者由于無明顯不適，未給予特殊治療。5例鼻小柱退縮、8例鼻梁塌陷患者均采用異體鼻中隔軟骨修復術治療，隨訪2年后無明顯變形。
三、討論
鼻中隔偏曲是耳鼻喉科較多見的一種疾病，其可誘發疼痛、鼻塞、反復鼻出血等臨床癥狀，目前手術糾正鼻中隔偏曲是一個有效的治療手段[2]。
以往主要采用鼻中隔黏膜下切除術，其是通過切除大部鼻中隔骨質和軟骨以增加術野，該手術雖然對那些低位偏曲或較單一偏曲患者有效，但對高位偏曲、復雜偏曲，由于術野小無法矯正[3]。近期出現的鼻內鏡使得該手術術野得以擴大，清晰度更高，可較充分的矯正高位偏曲、復雜偏曲，但是鼻內鏡下鼻中隔黏膜下切除術需切除更多的鼻中隔骨質和軟骨，嚴重者則會損傷鼻中隔支架[4]。該研究發現，A組術后從外觀看，矯正后的鼻中隔較平直，然而其中25例發生鼻中隔擺動，減弱了鼻腔功能;9例由于鼻中隔大部分軟骨被切除，黏膜被損害，致使鼻中隔薄弱而穿孔，雖然在術后給予二次修復手術，但其中3例因穿孔嚴重而修補失敗;5例術后發生鼻小柱退縮是因為術中為充分矯正鼻中隔前部偏曲，在切除鼻中隔四方軟骨后過度切除偏曲軟骨，損害了鼻中隔骨架;8例出現鼻梁塌陷則是由于高位偏曲，為了充分矯正，在切除鼻中隔四方軟骨后過度切除偏曲軟骨，同樣損害了鼻中隔骨架。因為該術式本身的不足，欲求充分矯正偏曲，則會增加術后鼻中隔擺動、鼻中隔穿孔等并發癥的發生風險，致使手術操作者處于矯枉過正或保守的艱難抉擇。針對該術式的缺點，近年來出現了鼻內鏡下鼻中隔成形術，該術式是通過直接離斷篩骨垂直板和鼻中隔軟骨的連接點，剝離對側篩骨垂直板骨膜后矯正偏曲的鼻中隔，因此無須進行鼻中隔前端的.軟骨切口。在無鼻內鏡情況下，該術式因部位深，僅憑額鏡及頭燈照明，術野不清晰，故在鼻內鏡未出現之前較少醫生采用這種術式。隨著鼻內鏡的發展，鼻內鏡下鼻中隔成形術也逐漸得到推廣應用，其優勢也日益受到人們的關注。該研究結果顯示，B組的鼻中隔擺動、鼻中隔穿孔、鼻小柱退縮、鼻梁塌陷發生率明顯低于A組，說明內鏡下改良鼻中隔成形術能較好的克服了鼻內鏡下鼻中隔黏膜下切除術的缺陷，其原因是：該術式只經黏膜下輕微移位或咬除明顯的棘突即可矯正偏曲，保留了大部分鼻中隔軟骨和篩骨垂直板，同時維持了鼻中隔的厚度和硬度，不會破壞鼻中隔支架，從而有效減少或避免了鼻中隔的擺動[5];另外，由于未剝離對側軟骨膜，減少了手術操作，防止了雙側鼻中隔黏膜破裂而導致鼻中隔穿孔[6-7]。因此，該研究B組患者無鼻梁塌陷、鼻小柱退縮病例發生;鼻中隔擺動、鼻中隔穿孔發生率也明顯減少。
宋艷軍等[8]研究亦證實，鼻內鏡下改良鼻中隔成形術治療鼻中隔偏曲的臨床效果優于鼻內鏡下鼻中隔黏膜下切除術，且其較少破壞鼻中隔支架，有效減少了鼻中隔擺動、鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷、鼻小柱退縮的發生風險。
綜上所述，鼻內鏡下改良鼻中隔成形術具有創傷小，并發癥少等優勢，值得臨床推廣應用。
[參考文獻]
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[8] 宋艷軍，高娟，等.鼻內窺鏡下鼻中隔矯正術的手術技巧[J].中國中醫藥科技，2014，108(z1)：52-53.
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