提高骨科臨床實習質量的探索教育論文
【關鍵詞】
醫院，骨科；臨床實習；教學質量
臨床實習是醫學生醫學教育的重要組成部分，是醫學生將課堂學習到的理論知識與實踐相結合的重要途徑，是醫學生實現“從學生到醫生”重大轉變的必經階段。隨著國民經濟的迅猛發展和醫療模式的更新及醫療水平的不斷提高，傳統的實習教學方法由于當時客觀條件的限制，已經不能滿足現在實習教學的需要，而骨科的迅猛發展，則使這一問題更為突出［1］。針對這一問題，結合我院的實際情況，我們就改善臨床醫學生骨科臨床實習教學質量及提高骨科實習階段臨床實踐能力的一些具體做法及有關問題進行探討如下。
1 建立骨科實習醫師導師制，明確骨科實習的重要性與目的
骨科是一個專業性很強的臨床二級學科，其主要特點是疾病分類復雜，病種繁多，急診就診率高。針對這些情況，骨科實行1對1導師制，每個實習生管理6張床，由特別指定的1個導師指導，在骨科實習2～3周。導師的職責如下：①了解學生的基本情況，在生活心理上關心學生，幫助學生順利完成實習工作；②注重實習生的職業道德教育；③指導學生掌握骨科實習的基本要求，提高實習生的臨床工作能力；④開拓學生的臨床思維，有針對性地對學生進行進一步的骨科教育，要求導師對學生要講解病例，講授小課，每天向學生提出思考的問題，指導學生看參考書。實踐表明，在實習工作中實行導師制是非常必要的，也是非常重要的［2］。
強調骨科專業知識在整個臨床教學中有不可忽視的重要地位，人群中頸椎病與腰腿痛、骨性關節炎發病率逐年上升，骨與關節損傷及脊柱損傷在交通事故中有較高的發生率，說明骨科疾病的普遍性與重要性。
同時明確骨科實習的主要目的是掌握骨科疾病病史采集、常用骨科體格檢查，掌握四肢開放性損傷傷情的判定、清創術的步驟、四肢骨折的臨床表現、并發癥、手術指征、常見腰腿痛的診斷與鑒別診斷，了解一些疑難與少見病例，使學員的實習更加有針對性與目的性。
2 注意培養學生醫療文書的書寫能力
骨科病歷是真實反映患者病情，診治過程及手術療效的客觀記錄。它不僅是醫療行為的憑證，有利于保護患者的權益，也是處理醫療糾紛的法律依據，還是開展臨床科學研究，評價診療技術水平的第一手資料［3］。
在骨科實習過程中，實習生要求完成一份完整病歷，書寫新收病例的住院病歷，對住院病人進行病程記錄書寫。在這一過程中，我院骨科實習生導師加強對實習生進行病史采集、�？茩z查的示范指導，因患而異，仔細核對體征；其次病程記錄的書寫要準確、及時，文字清晰易認，客觀地反映病情變化及查體發現的`陽性體征、醫囑更改的理由、療效、化驗結果、病情分析與診斷、三級醫生查房意見等具體情況，重要強調疾病治療措施的時間性，例如皮片引流拔出的時間，骨折、肌腱與神經損傷修復后石膏固定與拆除的時間等。最后，進行出科考試，要求實習生完成病史采集、體格檢查、住院病歷書寫等，并由實習導師點評病歷書寫質量，打分，加入到出科考試成績中。通過帶教老師的指導、糾正與監督，學員在骨科實習階段病歷書寫基本都能做到簡明扼要、語言規范、條理清晰，客觀真實地反映每位患者的治療步驟的全過程。
3 在骨科臨床實習中開展循證醫學帶教方法，開拓學生科學的臨床思維能力
21世紀臨床醫學模式正發生著一場深刻的變革，經驗醫學逐漸向循證醫學轉變，傳統的醫學教育模式雖然能夠為醫學生奠定堅實的理論基礎，但隨著科技水平大幅度的發展，醫療技術也在不斷更新，傳統的教育模式在某種程度上已經無法完全適應醫學發展的需要。
我院骨科開展了循證教學方法，循證醫學的臨床實踐稱為循證醫療，它采用包涵、歸納、演繹、分析、綜合等方法，整個過程分為5個步驟［4］：①提出問題；②查尋證據；③評價證據；④應用證據；⑤后效評價。循證醫學的出現對臨床醫學教育帶來全新的觀念和影響。它改變了以往骨科實習生急于提高手術技能，靠主觀印象診斷或依從他人診斷，不主動尋求疾病的診斷和鑒別診斷依據，對各種療法適應證的選擇一知半解，缺乏有效的臨床思維訓練的現象；也改變了實習醫生很少關心患者的意愿和有的實習生習慣于順從帶教老師的意見，甘當醫療秘書，實習效果不佳的現象。
通過以上帶教方法強化實習生的循證及求證診療訓練，培養學生發現問題、尋求最佳科學證據解決問題的能力，開拓學生科學的臨床思維能力，并學會關注患者。
4 開展形式多樣的臨床培訓模式，提高學生在醫療實踐中的執行能力
臨床實踐能力主要包括醫療活動中的執行能力、交往能力與自我調控能力，其中執行能力是臨床基本能力的核心［5］。我院骨科在學員實習期通過開展形式多樣的臨床培訓模式，提高學員的操作技能，具體方法如下。
4.1 建立實習學生值班制
我院要求實習學生跟隨一名主治醫師值班。在值班醫生的指導下，要求逐漸掌握簡單四肢開放性外傷清創縫合術、擴創術；獨立完成克雷氏骨折、smith骨折、單純內外踝骨折及跟骨骨折石膏托外固定方法；熟練掌握四肢外傷后紗布加壓包扎、止血帶止血法；掌握四肢骨折的早期固定、轉運方法，培養學員診治急診患者的獨立執行能力。
4.2 病歷討論式查房與提問式教學相結合
實習醫生在骨科實習時每周參加一次病歷討論式查房。指導教師選擇骨科常見、多發、典型病歷，要求實習醫生在查房前先了解病情、復習相關的理論知識，查房時老師就學生詢問病史和體格檢查先進行點評，然后詳細討論此病的病因、發病機制、臨床表現、診斷鑒別診斷和治療。在查房中緊密結合病例特點和教學大綱要求，組織學生討論，讓學生積極發言，激發他們的學習熱情和興趣。提問式教學要求每一級教師在日常查房、值班中，采用每天重點講一個病的方法，有的放矢地提問，啟發學生復習、思考、尋找答案，同時肯定或糾正他們的答案及操作手法。
4.3 對骨科基本操作，實行導師負責制
在實踐中反復操作，要求每個實習醫師熟練掌握。例如膝、髖關節檢查，本院骨科實習醫師在導師指導下都經過反復實踐，并需熟練掌握，通過考核。
4.4 舉辦四肢骨與關節及脊柱影像學專題講座
四肢骨與關節及脊柱X線、CT與MRI是診斷運動系統疾病重要的輔助檢查措施，是骨科很多疾病分型與分類的依據，也是患者隨訪的重要臨床資料。我院骨科采取每天讀片與每周一次專題讀片講座的方法提高學生的閱片能力。把讀片能力作為實習階段重要的考核內容之一。
我院骨科采用了以上的骨科帶教措施，尊重實習學生的個性，注重學生的綜合素質全面發展，突出臨床獨立實踐能力的培養，為學生在其他醫學專業的實習工作與日后成為合格臨床醫生奠定了堅實的基礎。但是，教學工作是嚴謹的、復雜的、科學的，為進一步提高教學質量，我們仍需不斷探索、改進。
【參考文獻】
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�。�2］王樹娣.實習醫師導師制的探討［J］.大連醫科大學學報，2004，26（1）：132.
�。�3］蘇均平.影響臨床實習質量的因素分析與對策［J］.衛生職業教育，2004，22（8）：90-91.
�。�4］陳進，王家良.循證醫學在疾病防治中的應用［J］.中華醫學雜志，2001，81（18）：1143-1145.
［5］孫梯業.淺談醫學實習生臨床實踐能力的培養［J］.醫學教育，2004，4（6）：48-49.
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