冠心病中醫(yī)辨證分型的臨床研究論文
【關(guān)鍵詞】 冠心病/中醫(yī)病機(jī)；血液流變學(xué)/病理學(xué)；胰島素抵抗/病理學(xué)；辨證分型
冠心病(coronary heart disease，chd)又稱缺血性心臟病，屬中醫(yī)胸痹、心痛、厥心痛等范疇。20世紀(jì)70年代起我國即開展了chd中醫(yī)辨證分型的研究，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀化指標(biāo)和量化手段，在中醫(yī)辨證分型和證型客觀化方面均取得了豐碩成果，使chd的中醫(yī)辨證論治體系更加規(guī)范化和客觀化，也提高了中醫(yī)診治chd的臨床療效。
1 冠心病中醫(yī)證型與血液流變學(xué)的關(guān)系
冠心病患者在血液流變學(xué)方面多有不同程度的異常。近年研究顯示，血液流變學(xué)可以作為冠心病心血瘀阻的客觀指標(biāo)之一。陳炳旺等［1］研究發(fā)現(xiàn)，冠心病中醫(yī)實證患者血液呈高度濃、粘、聚狀態(tài)，心血瘀阻證血液流變學(xué)變化明顯大于痰濁壅塞證和陰寒凝滯證。周中山等［2］發(fā)現(xiàn)，心血瘀阻、氣陰兩虛、心腎陰虛證冠心病心絞痛患者的血液均呈高凝血狀態(tài)，且以心血瘀阻型最重，氣陰兩虛證次之，心腎陰虛證較輕，從而為活血祛瘀法治療冠心病心絞痛提供了依據(jù)。
2 冠心病中醫(yī)證型與血脂指標(biāo)的關(guān)系
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病病機(jī)為心脈痹阻，主要表現(xiàn)為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，標(biāo)實為痰濁，此外還有寒凝及血瘀等。膽固醇(tc)及甘油三酯(tg)是半液體狀脂質(zhì)混合物，多屬祖國醫(yī)學(xué)所稱“痰濁”。wWW.133229.COM蔡師敏等［3］研究顯示，痰濁內(nèi)阻型冠心病患者較其他實證、虛證以及正常對照組血清tg、tc、低密度脂蛋白膽固醇(ldl瞔)顯著升高(p＜0.001),高密度脂蛋白膽固醇(hdl瞔)明顯降低(p＜0.01)，提示血脂變化可作為痰濁型冠心病的辨證依據(jù)。毛威等［4］人對chd患者血脂的中醫(yī)辨證研究結(jié)果顯示：高密度脂蛋白(hdl瞔)水平，chd組低于健康對照組(p＜0.05)，甘油三酯(tg)、總膽固醇(tc)、低密度脂蛋白(ldl瞔)及bmi均有高于健康對照組的趨勢。chd不同中醫(yī)證型與健康對照組比較，痰濁壅塞型bmi顯著高于其余各型(p＜0.05)，hdl瞔水平3種不同中醫(yī)證型均較健康對照組降低(p＜0.05)，而心血瘀阻型患者的tg、tc則較其余2型增高(p＜0.05)。何劍平等［5］比較了90例冠心病患者各證型間的血脂情況，tg的含量除血瘀證外其他各證型均高于對照組，tc含量唯獨痰瘀證高于正常，hdl瞔含量各證型均顯著低于正常，ldl瞔含量氣虛證、陽虛證及痰濁證顯著高于正常。
3 冠心病中醫(yī)證型與胰島素抵抗的關(guān)系
以胰島素抵抗(ir)為中心環(huán)節(jié)的代謝異常使冠心病危險因素疊加出現(xiàn)。毛威等［4］對50例chd患者及20名健康者的空腹血糖(fbg)、胰島素(ins)濃度和胰島素抗體(iaa)、胰島細(xì)胞抗體(ica)、谷氨酸脫羧酶抗體(gad ab)及相關(guān)的血脂指標(biāo)檢測，并計算胰島素敏感性指數(shù)(isi)發(fā)現(xiàn)：chd組fbg、ins濃度較健康對照組升高(p＜0.05)，isi較健康對照組降低(p＜0.01)，iaa陽性率(40%)較健康對照組(5%)升高(p＜0.01)；心血瘀阻和痰濁壅塞兩型的isi較健康對照組和氣陰兩虛型降低(均p＜0.01)，iaa陽性率(50%，47.37%)則較健康對照組(5%)和氣陰兩虛型(15.38%)增高(p＜0.05，p＜0.01)，而ins濃度僅有心血瘀阻型增高(p＜0.05)。于顧然等［6］將103例患者按中醫(yī)辨證分為心血瘀阻、痰濁壅塞、陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰6種證型，觀察到實證中均有isi升高(p＜0.01)，并且發(fā)生明顯的代謝異常，紅細(xì)胞膜atp酶數(shù)量降低和紅細(xì)胞內(nèi)na+、ca2+升高，其中痰濁壅塞和心血瘀阻證最為嚴(yán)重(p＜0.01或p＜0.05)；在虛證中，陽氣虛衰證有高胰島素血癥，而心腎陰虛證有空腹血糖增高，都存在ir，但氣陰兩虛證者ir不明顯。
4 冠心病中醫(yī)證型與冠狀動脈造影的關(guān)系
冠心病為冠狀動脈粥樣硬化所致，冠狀動脈粥樣硬化斑塊多屬中醫(yī)學(xué)痰、瘀之范疇。因此，冠狀動脈病變程度及病變支數(shù)應(yīng)與中醫(yī)證型之間有一定的關(guān)系。馬曉昌等［7］對73例經(jīng)cag證實為chd的患者分析發(fā)現(xiàn)，所有病例均存在血瘀證，兼痰濁者39例(53.4%)，氣滯者16例(21%)，寒凝者7例(9.6%)；具有明顯本虛征象者63例(86.3%)，其中氣虛者57例(78.1%)，陽虛者18例(24.7%)，陰虛者28例(38.4%)，陽脫者5例(6.8%)。氣滯和陰虛患者的病變支數(shù)較少，寒凝患者的血管病變支數(shù)最多；氣滯和陰虛患者的冠狀動脈狹窄程度較輕，陽脫和陽虛患者冠狀動脈狹窄程度較重。劉永明等［8］對259例chd患者進(jìn)行辨證分型和cag檢查，綜合分析結(jié)果顯示，無論急性冠狀動脈綜合征患者所占比例還是冠狀動脈病變范圍及病變綜合嚴(yán)重程度，均為痰阻心脈證組>非痰阻心脈證組，認(rèn)為痰是chd發(fā)生發(fā)展的重要因素。
5 冠心病中醫(yī)證型與細(xì)胞因子的關(guān)系
近年來，大量流行病學(xué)調(diào)查與臨床研究提示，炎性細(xì)胞因子與動脈粥樣硬化(as)的發(fā)生發(fā)展有一定的相關(guān)性。臧力學(xué)等［9］對120例chd患者血漿內(nèi)皮素(et)含量研究發(fā)現(xiàn)：按其含量、按證型依次為陰虛型、氣陰兩虛、痰濁型、氣虛挾痰型。黃惠勇等［10］對90例不同證型chd患者血漿心鈉素(anp)、β材詵入(β瞖p)、內(nèi)皮素(et)、血管緊張素(ang瞚i)等調(diào)節(jié)肽指標(biāo)研究發(fā)現(xiàn)：chd患者與正常人比較明顯增高(p＜0.05，p＜0.01)。舒血管作用的anp、β瞖p檢測結(jié)果呈現(xiàn)：心氣虛證組＞心脈瘀阻證組＞正常人組＞陰虛證組＞實驗觀察組。3組間兩兩比較，均有顯著差異(p＜0.01)。而縮血管作用的et、ang并⒓觳飩峁呈現(xiàn)：心陰虛證組＞心脈瘀阻證組＞正常人組＞心氣虛證組＞實驗觀察組。3組間兩兩比較，均有顯著差異(p＜0.01)。流行病學(xué)調(diào)查證實，高同型半胱氨酸(hcy)血癥是冠心病的獨立危險因素之一。張繼東等［11］研究顯示，心血瘀阻、痰濁壅塞、腎虛血瘀型血清hcy水平依次升高，3證型間比較無明顯差異，心氣虛弱型血清hcy水平較實證、虛實夾雜證為低(p＜0.01或p＜0.05)。嚴(yán)卉等［12］觀察冠脈造影陽性患者發(fā)現(xiàn)，心血瘀阻型血漿hcy水平高于痰濁壅塞型、氣陰兩虛型(p＜0.05)，而后兩型之間差異無顯著性意義�？惥�13］比較冠脈造影異常者不同證型與正常對照組hcy水平的`差異發(fā)現(xiàn)，僅痰瘀互阻型hcy水平較對照組明顯升高(p＜0.05)，氣滯血瘀及心虛血瘀型hcy水平升高不明顯。
6 討論
冠心病中醫(yī)辨證客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化研究工作隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，已獲得了長足的進(jìn)展。但中醫(yī)辨證客觀化研究同時是一項非常復(fù)雜的系統(tǒng)工作，具有相當(dāng)大的難度，目前尚存在較多問題，如臨床辨證分型仍未完全統(tǒng)一，觀察指標(biāo)缺乏特異性，臨床辨證缺乏客觀化等。故在科研活動和臨床實踐中應(yīng)當(dāng)做好以下工作：第一，對冠心病中醫(yī)證候流行病學(xué)特征進(jìn)行科學(xué)客觀的描述，從而規(guī)范冠心病辨證標(biāo)準(zhǔn)，建立統(tǒng)一的或基本的證型體系。第二，深入開展冠心病證型的基礎(chǔ)研究，科學(xué)合理地設(shè)計證型模型，在宏觀和微觀領(lǐng)域全面闡述其病理生理機(jī)制，尋找其中具有特異性和敏感性的辨證依據(jù)。第三，在確診冠心病的基礎(chǔ)上，在診療實踐中，開展客觀化指標(biāo)的臨床驗證，有機(jī)地組合各種有效指標(biāo)，提高科研效率，實現(xiàn)中醫(yī)證型病機(jī)變化和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理機(jī)制的融會貫通。
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