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兒科學臨床見習所面臨的難題及對策論文
隨著高等醫學教育的改革深入，各高校都在擴大招生人數，兒科學理論課教學時數的縮短，兼之醫學法制化，而兒科學教學中醫學生所面臨的對象又是兒童使得目前在進行兒科臨床見習實踐時所面臨的難題不少，如教學醫院太少、教師負擔過重、教學病例嚴重不足、患兒及家屬不易合作、學生學習的積極性不高以及如何處理好醫療、教學和科研的關系等。因此有必要對兒科臨床教學上所面臨的難題進行深入的思考，找到相應的對策，進行相應的改革，以達到鞏固課堂傳授的知識，培養學生獨立思考和實際臨床工作能力的效果，并避免教學質量的下滑。筆者結合本教研室以往的教學經驗，以及針對這些難題采取的相應措施做一簡單的闡述。
1教學病例不足
隨著社會的發展，人民生活水平的提高和良好衛生習慣的形成，兒童疾病的防疫、保健及醫療事業的不斷進步，造成兒科疾病譜發生了很大的變化，許多過去常見的多發病種發病率已明顯降低，而且許多疾病都有其發病的季節高峰，使得臨床見習帶教時缺少典型的病例。
為盡量解決病例缺乏的情況，我們充分利用既往住院的典型病案及影像學資料（如新生兒肺透明膜病、先天性心臟病、金黃色葡萄球菌肺炎、肺結核等疾病的胸片，地中海貧血的骨骼片及血紅蛋白電泳、末梢血紅細胞形態的圖片等），加上錄像、影碟、多媒體等現代化教學手段，整理出典型病例，如新生兒肺透明膜病、結核性腦膜炎等進行病例示教，同時收集了臨床少見病例如苯丙酮尿癥、先天愚型、先天性甲狀腺功能低下、地中海貧血、麻疹等的照片，并可根據教材內容設計典型病例資料用于教學，必要時還可利用互聯網上收集相關的疾病信息，從而使教學形象化、生動化，加強了學生的感性認識，使學生能夠較好的理解和記憶，提高了臨床見習效果。同時由于臨床醫學涉及面廣，一個疾病常會涉及到解剖學、微生物學、病理學、藥理學等多方面的醫學基礎知識，故可運用相關學科的知識進行橫向聯系，幫助學生復習以往的基礎知識，達到融會貫通。
2患兒及家屬不易配合
隨著執業醫師法、醫療事故管理條例等法規相繼出臺，患者的法律意識也較以前增強，同時隨著醫學服務模式的轉變，強調以病人為中心，人們自我保護意識也在不斷加強，臨床醫生在醫療和教學活動中必須尊重病人的選擇權、知情權、隱私權等，這加大了臨床教學的難度。而隨著醫學教育招生規模的擴大，學生數量大大增加，臨床科室的教學負擔越來越重，無形中也增加了病人充當見習病例的次數，加上兒科病人周轉快，不易合作，因此有的患兒在被見習了1-2次后，其家屬就會拒絕配合教學，且可供教學的病例又少，導致見習帶教教師尋找示教病例的工作困難重重，學生無法見習病例和體會典型體征的情況屢見不鮮。
為此，教師們在病例的選擇上需小心謹慎，注意避免發生不必要的糾紛，做好患兒及家屬的工作的溝通工作，如通過耐心解釋醫學院校在進行救死扶傷的還必須肩負教書育人的重擔，以尋求家屬對醫學生見習工作的理解，并且嚴格要求學生要注意自己的行為舉止，學會與患兒換位思考，真正站在病人的角度想一想，在對待患兒及家屬時態度要友好，不能把患兒當作教學模特，對有語言、發育、智能等方面障礙的患兒要耐心、體貼，對患兒進行體檢時動作要輕柔，不能增加其痛楚，天冷時要注意為患兒保暖見習結束后向家屬及患兒表示感謝，并耐心解答家屬提出的有關問題，從而取得患兒及家屬的信任，使他們能較好地配合臨床見習，同時也培養了學生注重以人為本，關心病人的良好醫德。
3學生缺乏學習的積極性
對于兒科學的見習，有相當一部分學生學習熱情不高，學習興趣不大。有的學生認為，在現代社會中，競爭激烈壓力大，除了日常的學習，他們常常還需要關注畢業分配、考研究生等，導致時間分配不合理、見習不專心；有的學生認為，兒科工作累、待遇低、責任大，自己將來不會選擇兒科學作為專業方向，而常常傾向于把外科醫師、內科醫師作為將來選擇工作的首選，對于兒科學只是為了學習成績而學習，因此不重視兒科學見習，而且兒科的內容相對瑣碎，如嬰兒喂養、腹瀉病的液體療法等，以致許多學生有畏難情緒；有的學生由于習慣于被動的聽課，在將理論知識應用于臨床實踐的過程中缺乏臨床實踐的主動性，經常在臨床實踐機會面前不知道做些什么、學些什么，不懂得利用難得的實踐機會，造成見習過程敷衍走過場；還有目前許多醫務工作者普遍有付出多、得到少、醫患關系緊張的抱怨，也造成學生學習不踏實、想法多。
針對這種現象，帶教教師的言傳身教是非常重要的，如果帶教教師自己就不喜歡臨床工作，或牢騷滿腹等，那么可想而知，對見習學生就會產生不良的影響。因此帶教教師要注意自己的行為舉止，并要讓學生們認識到兒童是世界的未來，有些兒童時期的疾病如小兒肥胖癥若治療不及時將會影響一生的健康和幸福，同時處于生長發育階段的兒童具有非常強的修復和再塑能力，在適宜的治療下往往可以獲得令人難以置信的效果，從而培養學生樹立“維護兒童健康，實現自身價值”的觀念。
同時，對于見習階段的學生經過了大課理論課的學習，已經具有了初步的臨床基礎理論知識，見習階段的教學應該改變過去以傳統授課為主的教學方式，采用靈活多變的教學方式，以便提高學生的學習興趣和臨床思維能力。如我們教學時采用了互動啟發式教學法，即在臨床見習中，將帶教學生以每3-5名為一小組分為若干小組，每次見習各小組輪流擔任醫師角色，負責采集患兒病史，進行體格檢查，其他學生予以補充。在此過程中，教師有針對性地啟發學生如何采集病史，并指出學生在詢問病史及體格檢查中的不足甚至錯誤之處。然后圍繞有關病例進行討論，學生各抒己見，互相激勵。自由討論后，推選代表發言，要求學生總結出患兒的病情特點，提出可能的診斷、鑒別診斷及進一步確診需要做的實驗室和特殊檢查，教師根據其需要當場提供檢查結果，最終做出明確診斷，整個教學過程以學生為主體、教師為主導。最后教師以提問方式進行歸納總結，舉一反三，將不同疾病的相同癥狀或體征，同一疾病的不同表現進行串聯、對比分析，把問題講深點透，概括出解決問題的思路、途徑，達到深入理解和消化所學知識的目的。這種方法不僅提高了學生參與的積極性，而且鍛煉了學生的臨床分析能力，有利于培養學生的職業行為能力與臨床交流技能，以達到較好地完成臨床前期教育向實習教育過渡的目的�！敖虩o定法，貴在得法�！痹谂R床教學中應因材施教、因勢利導，可運用多種教學方法，如對比教學法、病案分析教學法、歸納總結教學法、PBL（problem-based learning）教學法等，以期達到提高教學效果的目的。
4教師擔任的教學任務繁重
由于學校的擴招，每年進入臨床見習的班次和人數均較前有較大程度的增加，使得兒科教研室所承擔的帶教任務過于繁重。但為了保證教學的質量，我們教研室要求帶教教師必須脫產，把全部精力投入教學工作中，而且必須是講師以上或高年資的助教，因為只有經過較長時間的臨床一線工作，不斷學習和吸取經驗教訓，才有可能具備一定的臨床教學能力和素質，并要求每位第一次帶教的教師都能去聽理論課，以便吃透教材的內容，同時每位教師須加強自身責任感，認真做好備課工作，充分了解本學科發展的最新動態，這樣才能滿足學生的學習要求。而在具體的見習帶教工作中教師要注重與“三基”有機地結合，運用兒科學的基本理論（包括新的理論）、基本知識（包括新的知識），結合個人或他人的經驗，加強基本技能的培養，把學生引導到具體的臨床實踐當中去，從而為學生將來獨立開展工作打下堅實的臨床基礎。
此外，教研室非常注重教學質量的信息反饋，帶教教師主動征求學生意見，教研室給學生發放教學調查表，并實行了帶教教師之間的互相聽課和科主任不定期的檢查式聽課制度，從而找出教學中存在的問題，并提出改進的意見，使教師的帶教質量得到不斷的提高。
隨著時代的發展，21世紀醫學教育向我們提出了新的挑戰，對于見習教學工作中出現的新情況和新問題，應該及時發現、研究和解決，不斷推進教學改革、不斷創新，努力提高教學質量，才能培養出高素質的醫學人才。
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