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內鏡縫合術在反流性食管炎中的臨床應用研究
摘要：目的:探討內鏡縫合術在反流性食管炎中的應用價值及該術的安全性。方法：對經內鏡、食管ph鑒測、食管測壓、臨床癥狀等確診并且有質子泵抑制劑依賴的11例胃食管反流病(其中賁門切除術后胃食管反流2例)，應用美國BARD內鏡縫合系統行內鏡下賁門縫合術，觀察術前術后胃食管反流的積分情況及該術的并發癥等項目，對該術的短期療效及安全性進行評價。結果：11例患者共縫合26針，13個結，其中縱行縫合4例次，環行縫合9例次。術后癥狀完全緩解的5例，部分緩解的4例，無效2例。除術中縫合處針孔少許滲血外，術中及術后患者均未出現明顯并發癥。結論：內鏡縫合術近期療效可靠，安全性好，遠期療效有待進一步研究。 關鍵詞：內鏡縫合術；反流性食管炎 Endoscopic Suturing Therapy for Gastroesophageal Reflux Disease Abstract: Objective: This study was to evaluate prospectively the feasibility and efficacy of endoscopic suturing therapy for gastroesophageal reflux disease. Method: The study involved 9 patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) that required proton pump inhibitor (PPI) treatment, including 2 patients with resection of cardiac orifice．Using BARD Endoscopic Suturing Device, plications were created at the gastroesophageal junction. Patients underwent endoscopy, 24-hour pH monitoring and esophageal manometry before treatment and 3 months afterwards. In addition, reflux symptoms as well as quality-of-life scores were assessed. Result: Thirteen procedures were finished in eleven patients. The p1icae were sutured on the lesser curve with linear configuration in 4 patients，around the cardiac with circumferential configuration in 9 cases. The heart burn and regurgitation were significant changes in 5 patients and remitted partly in 4 cases. The procedure was performed successfully in all patients without major complications except. Conclusion: Endoscopic suturing therapy for gastroesophageal reflux disease is an easy and safe treatment. Its initial results have been promising, the long-term durability of the treatment is uncertain. Key words:Endoscopic suturing;GERD 部分反流性食道炎經內科治療郊果不佳，常需依賴質子泵抑制劑治療，患者經濟上支出較大，且長期依賴藥物可致一系列副作用，給患者造成巨大痛苦。該病患者常有賁門松馳，胃液易反流入食道，以往部分病例常需行外科手術治療。內鏡縫合術是利用特制的內鏡縫合系統，即巴德內鏡縫合系統（bard endocinch），于內鏡下進行賁門粘膜縫合以代替外科的胃底折疊術，從而達到縮小賁門，防止胃食管反流的作用。該方法相對于手術來說操作簡單，費用低，且縫合術為可逆，縫合以后如有不適可拆除縫線。我們自2002年9月以來對11例反流性食管炎行內鏡縫合術，治療效果滿意，現總結分析而下： 1材料及方法 1.1對象：11例食管反流病中，男8例，女3例，年齡35～56歲，病程為1～5年，其中賁門切除術后胃食管反流2例。所有病例均有每周3次以上的食管酸反流或燒心癥狀,服藥能緩解,停藥后復發。經食管24h pH值鑒測證明有酸反流。經內鏡檢查有賁門松馳，賁門舒張直徑大于1.6cm，并且經內鏡觀察呈經常性舒張狀態。 1.2材料：Olympus XQ-200電了內窺鏡,美國BARD二代縫合器,丹麥Medtronic胃腸動態pH監測儀。 1.3方法：所有病例都經內鏡、鋇餐透視、食管PH值監測，符合反流性食管炎的診斷標準，并記錄食管粘膜的內鏡表現、賁門的大小、燒心次數、反流次數，然后對每例患者進行術前的食管炎綜合評分并將術前的評分與術后的評分對照研究。診斷及評分標準如下：診斷參照醫學會消化內鏡學會1999年煙臺會議提出的分級標準［1］；胃食管反流病癥狀積分參照Savary-miller評分系統：燒心次數：0，無；①偶爾短暫出現，抗酸藥可控制；②經常出現，3～5次／周；③每天出現并疼痛，6～7次／周。反流評分：0，無；①輕度，偶爾出現，主要在餐后出現但不能預測；②中度，經常出現，3～5次／周，體位改變可誘發；③重度，每天出現6～7次／周，影響工作和日常生活。 1.4縫合：術前必須對患者的出凝血時間及心肺功能進進行常規檢查。必須準備兩條胃鏡，一條裝縫合器，一條裝打結器。手術在無痛下進行，首先進行麻醉，在內鏡下放置食管套管，插入裝好縫合器的胃鏡將粘膜負壓吸入縫合器腔中，用力壓下縫合器手柄，將帶有縫線的金屬墜子穿過吸入的粘膜，小心退出縫合器及金屬墜子，完成一針縫合，重復上述動作進行縫合�？p合分環形縫合及縱形縫合，環形縫合在齒狀線下沿賁門四周進行折疊，縱形縫合于賁門齒狀線下沿胃小彎側進行折疊，每個皺褶縫2～3針，縫完一個皺褶后用另一條裝好打結器的胃鏡進行打結。視賁門大小縫合1～2個皺褶。每個皺褶相距1.5～2cm。 2結果11例患者共縫合26針，13個結，其中縱行縫合4例次，環行縫合9例次。兩例由于賁門口大于3cm縫合兩個結。所有患者都在異丙酚麻醉下進行，手術時間20～35min，平均27min。所有患者術后3h均可進流質飲食。術后隨訪三月，癥狀完全緩解的5例，部分緩解的3例，無效2例。術前平均燒心評分均值為2.67，3個月后為0.67。反流評分平均值為1.67，術后4月為0.56。術中可見被吸粘膜充血，針孔處少量滲血，均能自凝。整個手術過程患者呼吸、心跳、血壓平穩。術后6例感上腹部輕度牽拉不適，于3天后緩解。8例感咽喉部不同程度疼痛不適，都于2d后緩解。 3論討
胃食管反流病是較為常見疾病,部分患者需長期服用質子泵抑制劑,其費用高且長期服藥易導致副作用。給患者帶來巨大痛苦，部分患者選擇手術治療，但其費用高，手術創傷大，術后無法修改。
內鏡縫合器械是Swain和Mills于1986年首次研制成功并于2001年首次用于臨床治療胃食管反流病。本組用的巴德縫合器是在內鏡前端安裝縫合裝置，于內鏡直視下對胃粘膜進行縫合折疊，通過環形縫合增加食管下段括約肌的長度，通過線形縫合增加食管下段括約肌壓力，兩種方法都能通過皺襞增加食管腹段的長度，從面起到抗反流、治療食管炎的作用。
本組11例患者，術后隨訪三月，癥狀完全緩解的5例，部分緩解的4例，無效2例。與楊云生等報告的有效率大致相同［2］。術后燒心積分及反流積分都有明顯下降，顯示近期療效滿意。術后部分患者腹部有輕度牽拉不適及咽部疼痛，但都不嚴重，能夠自行恢復，顯示該術無嚴重并發癥。我們體會到，施行該手術首先需選擇合適的病例，對于該術的適應癥，繆林等認為2～3級食管炎較為合適，4級食管炎粘膜易出血，影響手術視野，增加手術并發癥［3］，Filipi等認為吞咽困難、3或4級食管炎長度大于2cm的食管裂孔疝等不作為適用癥［4］。我們認為，該術的適用癥主要針對食管炎藥物療效差或需長期服用PPI的2～3級反流性食管炎患者，對于4級食管炎，應該權衡利弊，可先進行藥物治，如果藥物治療有所好轉，則可治療后再進行手術，如果藥物治療效果不滿意，也并非不能施行該術，因縫合的粘膜于齒狀線下，一般不會受炎癥影響，不會增加切割的機率。于影響手術視野可于必要時賁去甲腎上腺素生理鹽水。賁門切除后反流是否能施行該術，我們兩例患者一例完全緩解，一例無效，因此是否適用仍需進一步探討。
對于該手術的順利施行，我們體會到，一是手術者應有較好的內鏡操作基礎，同時應準備兩條胃鏡，一條裝縫合器，一條裝打結器。這樣可避免器械的拆裝，減少手術操作時間。二是吸引粘膜應到位，盡量將縫合器頭部的空間吸滿，在退出縫合器時助手的拉線應稍放松，切不可拉緊，否側可導致粘膜切割。本組于無痛內鏡下操作，應于手術過程進行必要的生命體征監測。本組病例雖未出現術中患者呼吸困難，有報道患者因感冒時行該術引起呼吸困難的情況［2］，因此對有呼吸道感染者應漸緩手術。 參考文獻： ［1］中華醫學會消化內鏡學會，中華消化內鏡雜志編輯部．反流性食管病(炎)診斷及治療方案(試行)［Ｊ］．中華消化內鏡雜志，1999，16：326-328. ［2］楊云生，令狐恩強，孫剛，等．胃鏡下腔內折疊術治療胃食管反流�。郏剩�. 中華消化內鏡雜志，2002，19：265-267． �。�3］繆林，范志寧，季國忠，等．經口內鏡縫合治療胃食管反流的初步研究［Ｊ］. 中國內鏡雜志，2003，9:39-41． �。�4］FiliPi CJ，Lehman GA，Rothstein RI，et a1． Transoral，flexible endoscopic suturing for treatment of GERD：a multicenter tria1［Ｊ］．Gastrointest Endosc，2001，53：416-422．
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