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淺談?lì)^先露臍帶繞頸的分娩結(jié)局
目的：探討胎兒頭位臍帶繞頸對(duì)分娩結(jié)局的影響，選擇合適的分娩分式。方法：對(duì)108例臍帶繞頸病例進(jìn)行回顧性分析．比較其繞頸周數(shù)、臍血流S／D值異常對(duì)分娩方式及圍生兒的影響。結(jié)果 臍帶繞頸周數(shù)越多剖宮產(chǎn)率與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率明顯增多，臍血流S／D值異常剖宮產(chǎn)率增高。兩者與對(duì)照組比較，差異有顯著意義(P<0 01)。結(jié)論 臍帶繞頸不是絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征，但臍帶繞頸可給圍生兒帶來不良影響，應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前診斷及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)及時(shí)處理，必要時(shí)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，臍帶繞頸1周者，可鼓勵(lì)孕婦分娩，臍帶繞頸2~ 3周以上者，建議孕婦剖宮產(chǎn)分娩。臍帶繞頸；剖宮產(chǎn)；胎兒宮內(nèi)窘迫；新生兒窒息臍血流S／D值
臍帶圍繞于胎兒頸部、四肢或軀干者稱為臍帶纏繞，約90％為臍帶繞頸，以繞頸1周者居多，臍帶繞頸可致相對(duì)性臍帶過短，也會(huì)發(fā)生臍帶過短的影響，導(dǎo)致胎兒或新生兒死亡。臍帶繞頸是引起胎兒窘迫、新生兒窒息的主要原因之一，而新生兒窒息是新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一，對(duì)于臍帶繞頸在產(chǎn)程中如何處理及選擇何種分娩方式是非常重要的，為探討臍帶繞頸、臍血流S／D值異常對(duì)分娩方式及圍生兒的影響，本研究采用回顧性分析的方法對(duì)108例臍帶繞頸者進(jìn)行分析，并與對(duì)照組比較。
1資料與方法
1．1一般資料 2010年1月~12月我院分娩總數(shù)為1800例，其中臍帶繞頸者360例，無妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥及骨盆異常者108例，發(fā)生率為20％。臍帶繞頸孕婦年齡為18歲~ 42歲，其中初產(chǎn)婦為84例，占78．1％。
1．2方法采用回顧性分析的方法對(duì)108例臍帶繞頸的繞頸周數(shù)、臍血流S／D值對(duì)分娩方式、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息的影響進(jìn)行分析。胎兒宮內(nèi)窘迫的判斷標(biāo)準(zhǔn)：胎心率低于120 bpm或高于160 bpm伴羊水Ⅱ~Ⅲ度污染；胎兒監(jiān)護(hù)CST可出現(xiàn)多發(fā)晚期減速、重度變異減速；胎心率小于100 bpm，基線變異小于5bpm，伴頻繁晚期減速。新生兒窒息的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Apgar評(píng)分：0~3分為重度窒息；4~7分為輕度窒息。臍動(dòng)脈S／D值，以正常妊娠臍帶血流S／D值為標(biāo)準(zhǔn)，正常胎兒臍動(dòng)脈值與孕周有關(guān)，孕38周~42周時(shí)胎兒臍動(dòng)脈S／D值3.1~3.21為正常，否則為異常[1]。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用x2 檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2．1臍帶繞頸中臍血流S／D值異常對(duì)分娩結(jié)局的影響見表1。
S/D異常
表1108例S／D值異常者陰道分娩與剖宮產(chǎn)術(shù)的比較由表1可見，臍帶繞頸中臍血流S／D值異常者，剖宮產(chǎn)率明顯高于陰道分娩率，2組比較 （X2=7．74，P<0．01)，差異有顯著性。
2．2 臍帶繞頸周數(shù)對(duì)圍生兒及剖宮產(chǎn)的影響見表2。
3討論
3．1 臍帶繞頸的原因及診斷臍帶繞頸的發(fā)生率13.7％~20％[2]，本研究結(jié)果為20％，與報(bào)道相同。近年來其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，原因不明。臍帶繞頸的發(fā)生與臍帶過長(zhǎng)、胎動(dòng)頻繁、羊水過多、胎兒小活動(dòng)空間過大、經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛、胎頭遲遲不銜接有關(guān)。若孕期有胎位異常史，妊娠已接近或達(dá)到預(yù)產(chǎn)期，胎頭仍高浮，不能人盆，下推胎頭時(shí)，有胎心變化。應(yīng)行B型超聲及胎兒監(jiān)護(hù)檢查，B型超聲圖像可見臍帶纏繞處的皮膚有明顯的壓跡，臍帶纏繞1周者為U形壓迫，2周者為w形壓迫，3周以上者為鋸齒形壓迫，彩色超聲多普勒可在胎兒頸部發(fā)現(xiàn)臍帶血流信號(hào)[3]。胎兒電子監(jiān)護(hù)顯示：臍帶受壓可出現(xiàn)頻繁的變異減速，胎心率下降幅度>70bpm，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，但迅速恢復(fù)。
3．2臍帶繞頸對(duì)圍生兒的影響臍帶是母體及胎兒氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排出的重要通道。隨著妊娠進(jìn)展，胎盤逐漸成熟，絨毛血管增多，胎盤血管床阻力下降，血流量增加，臍動(dòng)脈血流舒張末期的流速也逐漸增加，S／D值則隨孕周增加而下降[4]。用彩色多普勒超聲測(cè)臍血流S／D值動(dòng)態(tài)變化，可早期發(fā)現(xiàn)臍血流阻力的異常，臍帶繞頸增加臍血流阻力，S／D值則升高。本組臍帶繞頸108例中S／D值異常者出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫幾率明顯升高，其剖宮產(chǎn)率也明顯增加。胎兒電子監(jiān)護(hù)能早期發(fā)現(xiàn)胎心率與宮縮或胎動(dòng)的關(guān)系，當(dāng)CST或OCT出現(xiàn)變異減速，尤其是中、重度變異減速，提示可能存在臍帶繞頸受壓，為產(chǎn)程中及時(shí)處理提供了依據(jù)。本研究顯示臍帶繞頸2周以上者，胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率增加，剖宮產(chǎn)率明顯升高。由于產(chǎn)程中嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理異常產(chǎn)程，故降低了新生兒窒息的發(fā)生。
3．3 臍帶繞頸的處理臨產(chǎn)前可疑臍帶繞頸者，應(yīng)在分娩過程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，若能確診臍帶繞頸周數(shù)多，纏繞緊者，應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常，經(jīng)吸氧、改變體位不
能緩解，出現(xiàn)急性胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)結(jié)合宮口擴(kuò)張情況決定分娩方式。宮口開全，骨盆各徑線正常者，胎頭雙頂徑已過坐骨棘平面以下，應(yīng)盡快經(jīng)陰道助產(chǎn)，否則應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。胎頭娩出時(shí)，若臍帶繞頸牽拉過緊，應(yīng)立即用2把血管鉗鉗夾剪斷臍帶，以便迅速娩出胎兒。
通過以上分析，我們可以看出 ，臍帶繞頸不是絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征，但臍帶繞頸可致相對(duì)臍帶過短，使胎頭浮動(dòng)不銜接，胎頭旋轉(zhuǎn)受限，易發(fā)生宮縮乏力，而致產(chǎn)程延長(zhǎng)，同時(shí)，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，胎先露下降，臍帶受牽拉或受壓使血流受阻時(shí)，缺氧可導(dǎo)致胎心異常胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至胎死宮內(nèi)，給圍生兒帶來不良影響，故應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前診斷及產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)。彩色多普勒超聲測(cè)臍帶繞頸及其周數(shù)，并測(cè)量臍動(dòng)脈血流S／D值的變化，結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)程，臍帶繞頸1周者，可鼓勵(lì)孕婦經(jīng)陰道分娩，一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，及時(shí)處理，必要時(shí)需及時(shí)剖宮產(chǎn)。臍帶繞頸2~ 3周以上者，建議孕婦剖宮產(chǎn)分娩。這不僅能提高圍生兒保健質(zhì)量，同時(shí)，對(duì)降低目前不斷升高的剖宮產(chǎn)率也有一定意義。
文獻(xiàn)
[1]曹澤毅，中華婦產(chǎn). 第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社．2007,345
[2]曹澤毅，中華婦產(chǎn)科學(xué). 第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社．2007,837
[3]樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)．第7版．北京：人民衛(wèi)生出版社．2008，213
[4]王宏，張振均．正常孕婦臍動(dòng)脈S／D值分布IJ1．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1997，13(2)：90~92
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