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急性呼吸衰竭患者的急診救護(hù)
目的:探討急性呼吸衰竭的急診救護(hù)方法。 方法:保持呼吸道通暢，吸氧，加強(qiáng)各項(xiàng)生命體征指標(biāo)的監(jiān)測(cè)。 結(jié)果:本組死亡10例，成活率80%。 結(jié)論 保持呼吸道通暢，迅速吸氧，嚴(yán)密進(jìn)行生命體征各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)報(bào)告處理是呼吸衰竭救治中的關(guān)鍵，也是救治成功與否的關(guān)鍵。急性呼吸衰竭;急診室;救護(hù)
急性呼吸衰竭均為某些突然因素而引起，使患者原來(lái)正常的呼吸功能突然衰竭而直接威脅患者的生命，如果救治不及時(shí)，患者的生命危在旦夕，后果不可設(shè)想。為了提高搶救的成功率，確保患者的生命安全，筆根據(jù)自己在急診室工作的實(shí)踐中對(duì)急性呼吸衰竭患者急診救護(hù)進(jìn)行探討，臨床收到滿意的效果，現(xiàn)將其急診救護(hù)的方法及結(jié)果進(jìn)行回顧性，淺談如下。
1 臨床資料
本組50例，男24例，女26例，年齡最大72歲，最小2歲。肺部感染20例，藥物中毒14例，低鉀性麻痹1例，乙腦7例，外傷性`-多發(fā)性肋骨骨折8例，均是急診科急診的患者。
2 患者送達(dá)急診室的狀況
2.1本組患者到達(dá)急診室時(shí)呼吸急促，頻率＞30次/min，有31例；呼吸極度緩慢，頻率＞10次/min有13 例，呼吸快慢不均，雙吸氣者 6 例；三凹征明顯有 31 例，皮膚、口唇指端發(fā)紺 39例，嗜睡，躁動(dòng)不安、神志恍惚不清 44 例。
2.2血?dú)夥治觯篜H值：7.24~7.55，PaCO2：6.8~8kPa，PaO2：：4.7~7.8Kpa。
2.3救護(hù)原則：保持呼吸道通暢，氧氣吸入，加強(qiáng)各項(xiàng)生命體征指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，控制感染。
2.4轉(zhuǎn)歸：本組死亡10例，成活率80%。
3呼吸道應(yīng)急救護(hù)
3.1即行口對(duì)口呼吸或簡(jiǎn)易手壓式呼吸器。本組病例需氣管插管或行氣管切開(kāi)正進(jìn)行準(zhǔn)備時(shí)，為了改善患病呼吸困難的狀況，我們及時(shí)采取口對(duì)口或簡(jiǎn)易手壓式呼吸器，促使病人呼吸改善等待氣管插管或氣管切開(kāi)。我們用較快速的擠壓—換氣循環(huán)法，搶救初期給予兩口較長(zhǎng)的吹氣，每次1~1.5秒，這樣可使胸部有時(shí)間擴(kuò)張和減少由于過(guò)量氣體溢出和吸入過(guò)多所造成的腹部膨脹的可能，每次換氣后停1.5秒，利用這段時(shí)間，使氧氣充分被帶入病人體內(nèi)。行氣管插管的病人，其呼吸頻率為12~15次/分，經(jīng)急救實(shí)用，效果滿意。本組有8例因需氣管插管和行氣管切開(kāi)進(jìn)行準(zhǔn)備，我們及時(shí)采用口對(duì)口及簡(jiǎn)易手壓式呼吸器，結(jié)果8例患者的呼吸困難狀況明顯改善。
3.2保持呼吸道通暢:本組 50例均根據(jù)患者的病情及呼吸衰竭的性質(zhì)而選擇保持氣道通暢的類(lèi)型。本組呼吸衰竭50例，在急診室內(nèi)第一個(gè)15min采用鼻異管給氧35例，呼吸改善9例，有效率25.7%，紫紺糾正3例，有效率8.6%。采用氣管切開(kāi)或插管15例，呼吸改善12例，有效率80%，紫紺糾正7例，有效率46.6%。清除呼吸道堵塞物者41例，呼吸改善21例，有效率51.2%，紫紺糾正12例，有效率29.2%。呼吸頻率及深淺程度比較，x2=14.42，ρ<0.01。根據(jù)本組資料顯示，行氣管切開(kāi)或插管，患者呼吸改善為80%，紫紺糾正為46.6%；清除呼吸道阻塞物時(shí)患者呼吸改善為51.2%，紫紺糾正29.2%，證明解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢具有重要價(jià)值和臨床意義，是搶救呼吸衰竭病人的首要程序。
3.3鼻咽通氣道。有利于保持咽以上氣道的通暢，特別是神志恍惚不清，無(wú)力咳嗽的患者，我們首先選擇鼻咽通氣道的方法，讓患者在半臥位下用多孔吸痰管，通過(guò)鼻腔或口腔進(jìn)行咽喉和氣管刺激咳嗽，或?qū)⒖谇�，咽喉里的分泌物全部清除和吸出。本組有6例患者通過(guò)用多孔吸痰管刺激患者的咽喉和氣管，病人出現(xiàn)咳嗽，我們將咽喉及氣管內(nèi)的痰液及堵塞物吸出后，6例患者呼吸道梗阻即解除，改善了氣道通氣，免除了氣管插管和手術(shù)。
3.4以氣管插管建立人工氣道。本組有9例行氣管插管，我們選用末端帶囊的氣管插管，充氣仍便于作有效的輔助呼吸。插入的導(dǎo)管一般不超過(guò)22h，為了避免引起喉氣管內(nèi)粘膜的損傷，需留置過(guò)久而又不具備拔管條件者，我們行氣管切開(kāi)，并做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。
3.5氣管切開(kāi)。患者作氣管切開(kāi)時(shí)，我們嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)的要求，嚴(yán)格把關(guān)，防止再次的感染，特別對(duì)綠膿桿菌的感染，避免患者加重病情和增大的難度。在術(shù)中和術(shù)后我們尤其注意氣管管套滑脫，扭曲和移位，管套過(guò)短，系帶過(guò)松翻身或搬動(dòng)的原因，致使套管外脫，發(fā)生漏氣，使通氣不足或局部皮下氣腫。本組有6例行氣管切開(kāi)，術(shù)中術(shù)后很成功，無(wú)出現(xiàn)管套脫落和發(fā)生漏氣等通氣不足的現(xiàn)象。
3.6吸痰。吸痰應(yīng)及時(shí)，動(dòng)作輕柔，每次吸痰的時(shí)間不超過(guò)15秒，為了避免損傷粘膜，減少吸痰而致病情加重，本組在吸痰方法：吸痰前給患者加壓輸氧→關(guān)閉負(fù)壓→讓導(dǎo)管進(jìn)氣管達(dá)一定的深度再開(kāi)負(fù)壓→吸痰管上下移動(dòng)→邊退邊旋轉(zhuǎn)吸痰→關(guān)閉負(fù)壓→加壓給氧，保持導(dǎo)管無(wú)菌和備用。
4氧氣療法
本組根據(jù)患者不同的情況而控制氧療濃度。在氧流量攝入氧的含量，臨床上我們定時(shí)給患者抽動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治�，了解PaO2水平，判斷缺氧狀態(tài)的確切改善情況，作為調(diào)節(jié)氧療法的重要依據(jù)。
4.1輕度氧低血癥�；颊邿o(wú)紫紺，SaO2超過(guò)80%，PaO2>50mmHg，PaCO2<50mmHg，F(xiàn)i O224~28%。本組輕度氧低血癥給氧流量1~3L/分。
4.2中度氧低血癥：患者紫紺明顯，SaO2在80%左右，PaO2在30 mmHg，F(xiàn)i O2以25%為宜。臨床上我們以病人的面色，紫紺消失程度及血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整氧流量及氧濃度，以2~4 L/分為適宜。本組中度氧低血癥給氧流量為2~4 L/分。但對(duì)于缺氧嚴(yán)重，紫紺明顯，心肺功能差的病人，我們以持續(xù)低流量給氧，以1~3L/分為宜。 4.3嚴(yán)重氧低血癥：患者嚴(yán)重紫紺SaO2低于60%，PaO2<30 mmHg，F(xiàn)i O2在28~35%之間，氧流量給予5~6L/分。
4.4充分濕化。施行人工氣道，患者鼻咽失去濕化吸入氣的功能，致使氣管粘膜干燥，分泌物粘稠，聚積于呼吸道內(nèi)不易咳出，并加重氣道阻塞的可能性，也容易繼發(fā)感染。因此我們?cè)跐窕恐屑尤?.9%生理鹽水，而抗炎選用0.9%生理鹽水2~3ml+慶大8萬(wàn)u，對(duì)濕化氣管氣道的效果起到良好的作用。
4.5吸氧有效指征。吸氧后患者紫紺消失，面色轉(zhuǎn)紅，呼吸頻率減慢且規(guī)則，PaO2>60mmHg，PaCO2下降或不升高，呼吸衰竭仍未糾正，應(yīng)及時(shí)尋早原因，報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。
5做好床邊各種的監(jiān)測(cè)
由于呼吸衰竭的病人在第一階段的呼吸困難以持續(xù)性的呼吸加快為主，第二階段可有躁動(dòng)，疲勞性腦缺氧癥狀，第三階段則出現(xiàn)神志模糊 ，并有休克及周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，因此護(hù)理隨時(shí)注意患者心功能的變化，待各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)基本正常而轉(zhuǎn)入病區(qū)處理。
5.1 中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)。在觀察中，中心靜脈壓<60cmH2O,血壓正常，心臟指數(shù)降低，提示患者血容量不足，我們即加快輸液速度。中心靜脈壓>15 cmH2O,則提示病人循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)荷已過(guò)于飽和，我們即減慢患者輸液速度，防止心功衰竭收到滿意的效果。
5.2生命體征的監(jiān)測(cè)。在觀察中我們發(fā)現(xiàn)，血壓的變化往往以呼吸變化有直接的關(guān)系，在呼吸衰竭的早期，病人循環(huán)代償功能尚好，病人出現(xiàn)血壓增高，心率加快，一旦代償功能差時(shí)，病人出現(xiàn)血壓下降，呼吸頻率、幅度、節(jié)律以及呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常否，要保持呼吸道通暢。我們半小時(shí)檢測(cè)一次，并將所獲得的分析依據(jù)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
5.3心電監(jiān)測(cè)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有否心律失常，心臟停搏，對(duì)心律、心率隨時(shí)監(jiān)測(cè)，為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。、
5.4血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)。協(xié)助化驗(yàn)室取動(dòng)脈血，按醫(yī)囑取送化驗(yàn)單，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整潮氣量、呼吸頻率，如發(fā)現(xiàn)PaO2有進(jìn)行性下降，肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性上升，提示患者可能出現(xiàn)右心衰竭的現(xiàn)象，病情惡化，即進(jìn)行處理。
5.5注意尿比重監(jiān)測(cè)和呼吸衰竭并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)。我們按醫(yī)囑及時(shí)作尿標(biāo)本的監(jiān)測(cè)，另外注意患者有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。一般常見(jiàn)于消化道出血、大腦皮層缺氧及腦水腫、肺水腫等。本組無(wú)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的病例。
6討論
6.1正確掌握人工通氣方式的應(yīng)用。急診科的護(hù)士對(duì)呼吸器的性能、機(jī)械原理、病人發(fā)生呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)等，都要熟練掌握，不能盲目地執(zhí)行醫(yī)囑，甚至有時(shí)在監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)問(wèn)題遲遲不能發(fā)現(xiàn)，這是呼吸衰竭急救中一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)定期定人保養(yǎng)和維修工作不能忽視的。本組1例在應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，因管道漏氣致通氣不足，直接影響了呼吸機(jī)的效能，使患者缺氧狀況未能立即得到糾正，延誤了救活。
6.2正確選擇，合理應(yīng)用氧療的方法。在呼吸衰竭患者的搶救中，高濃度給氧很易發(fā)生氧中毒，致肺組織損傷，肺間質(zhì)水腫，因此還要注意增加通氣量，否則很易使病人引起二氧化碳潴留而加重病情。本組凡是嚴(yán)重低氧血癥者采用高濃度給氧的時(shí)間很短，待紫紺消失血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)，即調(diào)整氧流量及氧濃度，以持續(xù)低流量給氧為宜。正確選擇合理應(yīng)用氧療的方法是改善患者缺氧的關(guān)鍵。
[1]江觀玉 急診護(hù)［M］ 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004，26-27
[2]余偉秋 陳安寶 楊建華 急診室緊急氣管插管失敗原因分析，臨床醫(yī)生，2001,29（8）:46
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