老年膽道疾病的圍手術期處理

老年膽道疾病的圍手術期處理

目的:探討老年膽道疾病圍手術期處理的正確方法和原則。方法:對48例60～78歲相對復雜的老年膽道疾病病例資料進行回顧性分析。結果:本組48例均全麻或硬膜外麻醉下施行手術。痊愈出院41例，占85％；好轉5例，占10％；死亡2例，占4％。結論:老年膽道疾病常合并其他主要臟器疾病、老年膽道手術遠較一般膽道手術并發癥率高得多，能否正確及時處理圍手術期問題是非常關鍵的，常最終影響患者的最終結局。
老年人;膽道疾病;手術圍;手術期;處理

        隨著人們生活水平的提高，人類壽命的延長，診斷技術的，老年膽道疾病的就診和診斷率不斷增加。由于老年患者免疫功能下降，抗病能力減低，并發癥多，手術風險增大，病死率高[1]，因此，正確處理好術前、術中、術后三者關系就顯得非常重要。本院自2008年3月至2010年10月共收治了48例相對復雜的老年膽道疾病患者，由于較好地處理了圍手術期的各種復雜問題，從而收到了較為滿意的效果，現報告如下。
        1資料與方法
        1．1一般資料  本組男21例，女27例；年齡60～78歲，平均67歲；其中慢性結石性膽囊炎28例，急性梗阻性化膿性膽管炎6例，膽總管炎6例，膽總管結石并膽囊結石9例，膽道大出血1例，膽囊癌3例。以上患者并發心血管系統疾病l2例占25％；并發呼吸系統病18例，占38％；并發糖尿病10例，占21％；并發脂肪肝6例，占12％；并發膽原性胰腺炎2例，占4％。
        1．2治療方法:
        1．2．1術前準備  本組病例除急性梗阻性化膿性膽管炎及膽道大出血必須急診手術，我們在邊抗休克，抗感染，糾正酸堿平衡電解質紊亂，生命體征基本穩定的情況下急診手術外，其余病例均在認真做好充分術前準備，估計患者可以耐受手術時才進行手術治療。對合并心血管系統疾病、心功能較差者，術前均進行了必要的心功能檢查，并請內科醫生協助治療，待心功能明顯好轉，能耐受手術時才進行手術。對高血壓患者則采用藥物將舒張壓控制在105～110，mmHg，收縮壓在各年齡階段正常標準范圍內手術。對合并呼吸系統疾病者更加審慎對待，經充分對癥處理，待癥狀消失或明顯好轉后方施行手術。糖尿病患者都采用藥物將血糖控制在10 mmol／L以下，尿糖陰性后手術。
        1．2．2麻醉及手術方式  對急性梗阻性化膿性膽管炎，因癥狀重，病情危篤，我們采用硬膜外麻醉加氣管插管淺全麻下，施行膽總管探查“T”管引流術，計6例，其中2例并作膽囊切除。其余均選擇硬膜外麻醉，共施行單純膽囊切除30例；膽囊切除加膽道內引流4例；膽囊切除加膽總管“T”管引流4例；膽囊切除胰腺被膜切開減張加引流2例，剖腹探查取活檢I例。    
        1．2．3術中異常情況的處理  本組2例術中因牽拉刺激迷走神經引起心臟驟停，經搶救及時轉危為安，其后吸取此教訓，開腹后我們均局部封閉迷走神經，以防因牽拉其反射增強引起心臟驟停。本組還有2例術前僅有輕度心律不齊，術中發生冠脈供血不足，心肌梗死心源性休克，術中經采取擴張冠狀血管和溶栓等處理，搶救成功。其余術中均未發現異常情況，順利完成手術，術時60～85min。
        1．2．4術后處理①術后均嚴密監測生命體征，監測心肺功能，肝腎功能及血糖變化，一旦出現并發癥，及時調整治療方案。②注意水電解質平衡，維持正常循環血量，選擇廣譜、低毒、肝血濃度高及膽道排泄率高的抗生素，適當應用激素，并注意給予充足的營養。
        2結果
        本組患者痊愈41例，占85％；好轉5例，占10％；死亡2例，占4％。
        3討論
        隨著普外科老年患者的日愈增多與病種的日愈復雜，老年膽道疾病及其合并癥的概率也在明顯增加，已經成為外科危重患者救治的重要問題。老年膽道疾病常并發其他主要臟器疾病，老年膽道手術遠較一般膽道手術并發癥和病死率高得多，為手術期的各種問題也復雜得多，能否及時準確地處理這些問題是非常關鍵的，常直接影響患者的最終結局[2]。
        3．1術前對主要臟器功能的檢查和估計  這是做好術前準備的前提和依據。我們特別強調的是必須對心血管系統、呼吸系統、肝腎系統進行認真的檢查，全面分析。以求比較準確的了解這些系統主要臟器的功能狀況，估計患者對手術的耐受能力。膽道通過內臟神經反射對心臟產生影響，二者常并存疾患，加上手術牽拉刺激迷走神經等干擾，術中即可引發嚴重的心臟突發癥狀的產生。 本組2例術中出現心臟驟停，2例發生心肌梗死心源性休克，雖經搶救獲得成功，但教訓卻是非常深刻的。所以術前必須進行必要的心功能檢查，考慮患者的心功能能否耐受膽道手術，以及可能發生的問題，對心功能較差者應積極，待心功能明顯好轉能耐受手術時才手術治療。同時還要注意是否存在隱匿型心臟病[3]。高血壓可直接影響術中患者的穩定甚至危及生命，加上術前住院的動態觀察時間短，一定要詳細了解其病史，用藥物將舒張壓控制在105～110mmHg以下，收縮壓在各年齡段正常范圍以內方可施行手術。呼吸系統疾病是老年常見病，也是老年膽道疾病圍手術期最常見、最嚴重、直接威脅患者生命的主要并發癥之一。本組有38％的病例并發急、慢性呼吸系統疾病，其中1例因術前并發慢性支氣管炎、肺氣腫，雖經有效抗炎、解痙、平喘等處理，術后因誤吸及肺不張，咳痰無力，誘發支氣管哮喘并肺炎，雖經積極搶救，終于不治，術后第3天死于呼吸衰竭。所以，對于呼吸系統并發癥必須審慎對待，術前必須結合病史認真了解患者氧合情況、氣體交換情況，心肺儲備機械作功情況，必要時充分對癥處理，待癥狀消失或明顯好轉后方可手術。對于存在梗阻性黃疸的患者預防術后急性腎功能衰竭和應激性潰瘍是老年膽道外科的另一個重要問題。早有學者研究證實急性腎功能衰竭的發生率與術前血清膽紅素水平高低有直接關系，在血清膽紅素超過l71 umol／L者，手術后的病死率及并發癥率特別高。同時，應激性潰瘍也可誘發和導致急性-爵功能衰竭的發生[4]。本組1例急性梗阻性化膿性膽管炎患者。即因術后第2天并發急性腎功能衰竭而死亡。因此，術前對患者肝腎功能進行必要的檢查，全面分析肝腎功能情況，了解有無潰瘍病史，對某些肝腎功能不良者，千方百計改善其功能，降低血清膽紅素水平，包括術前膽道引流，應用H2受體阻滯劑等等措施，我們認為都是必要的。并發糖尿病患者在手術麻醉的影響下，代謝增加，容易形成酮血癥，同時造成低血糖及體液丟失，極易發生切口感染不愈合，因此，須盡量將血糖控制在10 mmol/L以下，尿糖陰性后手術。
        3．2麻醉、術式選擇與術中管理問題  大多數老年膽道疾病患者都不同程度的并發有其他主要臟器疾病，老年膽道手術麻醉有其特殊的特點[5]，術中牽拉刺激迷走神經可引起心臟驟停，且大量的研究結果并未能證明哪種麻醉方法可減少術后肺部并發癥的發生[6]，因此，我們認為老年膽道疾病手術選擇氣管插管全麻或硬膜外麻加氣管插管淺全麻是比較合適的。全麻的優點在于可確�；颊吲浜鲜中g，完全控制氣道并可通過氣管導管吸引分泌物，缺點在于常需使用肌松劑，而肌松劑殘余是導致術后肺部并發癥的重要因素之一。對于某些患者選擇硬膜外麻醉加氣管插管淺全麻，則可達到避免使用肌松劑并確�；颊吲浜鲜中g的目的。至于手術方式的選擇，我們認為對老年膽道疾病患者應遵守根據病情以解決問題為主的原則，術中不應過分強求手術的徹底性，特別不能過分強求做內引流，以免創傷加大，術時延長，術后出現嚴重的并發癥。但對于以膽道梗阻為主要病變的病例，引流一定要達到梗阻以上的膽管，才能達到目的。如系肝膽管梗阻，則須引流梗阻部位以上的肝膽管，常需切開肝臟，這樣的手術，急診難于解決，可留待二期手術。對于老年膽道疾病患者不管選擇何種麻醉、何種手術，我們認為術中均應由有經驗的麻醉師進行管理，應用監護設備進行血氧飽和度、血氣心電。監測，隨時注意心肺功能的特殊變化和血容量的維持。
        3．3術后處理的幾個問題預防和治療術后嚴重并發癥是老年膽道手術成功的關鍵[7]，所以術后必須嚴密觀察病情。隨時注意心肺功能、肝腎功能、血壓波動、血糖變化，提高預防意識，并根據并發癥發生的情況及時調整治療方案。
        老年膽道疾病特別是有梗阻性黃疸者，術前常有水電解質失衡，加上術后又多帶引流管，大量液體丟失，因此圍手術期注意水電解質平衡，維持血流動力學的穩定，保持合適的尿量，是術后必須首先注意的問題。由于全麻插管，切口疼痛，咳嗽無力及原有的并存呼吸系統病癥等因素，老年膽道手術后極易并發肺炎。我們認為術后加強口腔護理，鼓勵和幫助患者排痰。采用抗生素及化痰藥物溶液超聲霧化吸入，早期翻身，合理選用抗生素等措施，對防止術后肺炎的發生是極為重要的。此外，預防術后急性腎功能衰竭和應激性潰瘍，也必須引起高度的注意，因為一旦發生，病情急轉直下，死亡率極高。我們的體會是術前使用制酸劑7～10 d，有條件者應用洛賽克和善寧，圍手術期選擇有效的、腎毒性小的、膽道排泄率高的抗生素及短期使用激素是有很好的預防作用的。
        老年膽道疾病患者特別是有梗阻性黃疸者常合并營養不良，術后早期合理的完全腸道外營養能避免損害重要臟器功能，增強體質，增強抗病力。我們體會應用脂肪乳、復方氨基酸、應急早期低熱卡和適當補充外源性胰島素等能提高手術的成功率，減少并發癥。

[1]冉瑞圖，沈魁，黃志強，等主編．膽道手術學．沈陽：遼寧技術出版社，2005.63
[2]席鵬武，王瑞清，李罡．老年膽道疾病圍手術期處理．煤炭醫學雜志，2007，6（5：407）
[3]叢偉，金秀平，孫堯．膽心綜合癥39例臨床分析．中國綜合臨床，2007，19（3）：236
[4]皮執民，主編．消化外科學．北京：人民衛生出版社．2004．848
[5]張少華．老年膽道手術及麻醉問題(附320例分析)．中國實用外科雜志，2006，5（4）：201
[6]王春亭．慢性阻塞性肺疾病患者的圍手術期處理．中國實用外科雜志，2006，24(3)：139
[7]劉祖軍，赫軍，唐乾利，等．老年梗阻性黃疸47例臨床分析．右江醫學，2008，31（4）：343

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