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淺析頸脊髓損傷病人的圍手術期并發癥處理
摘要： [目的]探討頸部外傷合并脊髓損傷病人圍手術期并發癥及其處理。[方法]1997年1月-2007年12月手術治療頸部外傷合并脊髓損傷病人155例,85例行前路減壓植骨內固定術,66例行頸后路單開門擴大成形術，4例行前后路聯合手術。[結果]合并高熱45例,呼吸功能障礙31例,肺部感染43例,低鈉血癥70例,泌尿系感染25例,應激性潰瘍3例,深靜脈血栓10例,頸神經根牽拉痛5例，喉上或喉返神經損傷3例,腦脊液漏1例,頸部血腫2例,內固定物松動1例,食管瘺1例，死亡10例。[結論]頸部外傷合并脊髓損傷病人圍手術期并發癥非常多,重視圍手術期并發癥的處理是提高臨床療效的保障。關鍵詞： 頸椎;脊髓損傷;并發癥
頸部外傷合并急性脊髓損傷比較常見,圍手術期并發癥非常復雜,處理適當,可降低病人死亡率，提高治療效果。回顧本院1997年1月-2007年12月收治的頸脊髓損傷病人155例的臨床資料,探討其圍手術期并發癥及其處理措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組155 例,91例頸椎骨折和/或脫位，64例頸椎管狹窄并頸脊髓損傷。男107例,女48例,年齡17～65歲,平均42.8歲。一個椎體骨折74 例,相臨兩個椎體骨折17例。按Frankel脊髓損傷分級:A級35例,B級55例,C級41例,D級24例。受傷至入院時間4 h～8 d。頸脊髓損傷節段C3～7。傷后至手術時間5～28 d，平均11 d。
1.2 術前準備 入院后行顱骨牽引41例,Halo氏架固定牽引10例,其余均行枕頜吊帶牽引或頸圍保護。常規脫水治療,應用激素,神經營養劑保護脊髓。70例行心電監護,大部分病人給予吸氧。鼓勵病人咳痰,盡量多做深呼吸。
1.3 手術方法及術后治療 頸前路減壓(復位) 、植骨內固定術85例,頸后路單開門擴大成形術66例，前后路聯合手術4例。術后給予吸氧、脫水、營養神經、預防感染等治療。加強呼吸道管理,注意支持療法,維持水電解質平衡。術后頸部圍領固定3個月。
2 結 果
2.1 手術前后并發癥 155例病人傷后均出現不同程度截癱,共出現并發癥235例次。103例病人出現2種以上并發癥。高熱45例,呼吸功能障礙31例,肺部感染43例,低鈉血癥70例,泌尿系感染25例,應激性潰瘍3例,深靜脈血栓10例,喉上或喉返神經損傷3例,腦脊液漏1例,頸部血腫2例,內固定物松動1例,食管瘺1例，死亡10例。
2.2 并發癥及其處理 頸部外傷合并急性脊髓損傷的病人,高熱(39℃)非常普遍,物理降溫是主要措施。呼吸功能障礙者及時給予吸氧,必要時行氣管切開,合并肺部感染者,針對性地應用抗生素治療。泌尿系細菌感染后應及時抗感染治療,同時,尚需注意預防長期應用抗生素導致真菌感染的可能性。根據患者進食情況、體溫等及時補充水、電解質,積極防治水、電解質紊亂,但有時治療比較困難。本組喉返神經或喉上神經損傷均為一過性損傷,無需特殊治療。1例鋼板松動,行2次手術固定。1例病人出現腦脊液漏,術后間斷夾閉引流管,于術后5 d撥除引流管,引流管口嚴密縫合,病人未出現異常。術前、術后發生3例有明顯癥狀的應激性潰瘍,出血量500～1 000 ml，應用制酸類藥物治愈。2例頸部血腫病人均于術后12 h內出現,及時開放傷口、引流,未發現明顯活動性出血。下肢深靜脈血栓出現10例,通過抗凝治療治愈。
3 討 論
3.1 呼吸道并發癥 頸部外傷合并急性脊髓損傷的病人圍手術期死亡率較高,呼吸衰竭是造成病人死亡的主要原因。本組呼吸功能障礙31例,其中8例死于呼吸衰竭。頸部外傷合并急性脊髓損傷的病人圍手術期易發生呼吸功能障礙和肺部感染,本組發病率分別為20%、27.9%,二者可形成惡性循環,導致呼吸衰竭。早期因呼吸肌麻醉或高位脊髓損傷，呼吸中樞受抑制致缺氧，氧飽和度下降。晚期因合并肺部感染，影響氧交換，致呼吸功能障礙，經過氣管插管、呼吸機輔助呼吸，大部分病人經過糾正呼吸困難逐漸恢復自主呼吸，4例病人于傷后5～12 d(術后2～7 d)死于呼吸衰竭，4例病人于術后14～30 d合并肺部感染，呼吸衰竭死亡。有報道頸脊髓嚴重損傷可引起遲發性窒息，在病情好轉后出現呼吸困難，尤其在睡眠狀態下易引起窒息應引起注意[1]。呼吸功能障礙發生的原因:(1)脊髓損傷造成呼吸肌麻痹;(2)頸椎骨折患者截癱,腸脹氣,肺膨脹功能不全,加重呼吸困難;(3)病人咳嗽無力,影響分泌物排出,造成氣道阻塞,嚴重者肺不張,即可直接影響呼吸功能,又可導致肺部感染,加重呼吸功能障礙;(4)手術過程中氣管插管,牽拉刺激造成喉頭、氣管血管神經性水腫,阻塞氣道。呼吸道管理對于頸部外傷合并脊髓損傷患者十分重要,直接影響病人的生命,貫穿圍手術期的全過程。定時翻身、拍背,鼓勵病人咳嗽,盡量做深呼吸。必要時給予呼吸道霧化吸入,稀釋痰液,控制炎癥,減少分泌物。氣管切開是救治呼吸道不通暢,通氣功能障礙的頸部外傷合并脊髓損傷患者的重要措施之一[2,3] 。對于在ICU病房氣管插管時間較長(
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