影響商業健康保險企業制度安排的主要因素

影響商業健康保險企業制度安排的主要因素

[摘要]影響商業健康保險企業制度安排的主要因素有：生產要素、產業價值鏈和組織職能。其中生產要素是保證健康保險企業運行的基本要素；產業價值鏈是健康保險企業盈利的來源；組織職能是健康保險企業制度安排的內容。 　　[關鍵詞]商業健康保險，企業制度安排，生產要素，產業價值鏈，組織職能　　一、健康保險企業的生產要素　　健康保險企業是一個特殊的金融服務機構，其生產要素不同于其他行業，生產要素中的資本、勞動力和生產工具的內涵具有自己的特點�！　�(一)資本　　資本是所有企業最重要的生產要素，特別是在金融企業，資本的作用和地位是不可替代的。按照《保險法》和《公司法》規定，保險企業的資本是指“保險公司注冊資本最低限額必須為實繳貨幣資本”。　　(二)勞動力　　勞動力是企業生產要素中核心的部分，最具主觀能動性的部分。具體包括兩個方面：一是具備專業技術的管理人員，主要有精算、核保、理賠、財務、計算機等專業技術人員，他們為了企業的生產目的而投人才智和體力，分布在不同崗位和層級。二是負責代理銷售服務人員，主要有代理人、經紀人、公估人和其他中介服務人員(審計、法律、財務、稅務等)，他們主要負責企業的銷售和服務工作�！　�(三)生產工具　　生產工具在健康保險企業中，可以分為“硬件”和“軟件”兩個部分，兩者結合起來，為健康保險業務提供重要的技術支持平臺和作業保障。硬件部分，指的是計算機信息支持平臺方面的要素，包括計算機信息系統、各種數據庫、編碼程序、保單(保險產品的信息載體)。軟件部分，指的是與硬件部分配套的專業技術和作業流程，包括產品設計、精算統計、核保核賠、風險控制、醫務管理、健康管理、投資操作等�！　‖F代企業的目的是進行生產經營創造價值，要達到這個目的，就要對企業的生產要素進行合理的組合，也就是進行資源配置。同樣，健康保險企業的資源配置就是對生產要素進行合理的組合，組合的標準是企業價值最大化�！　≈贫染�衡理論告訴我們，制度均衡安排的前提條件就是要素資源配置最優，達到交易成本最小、凈效益最大的資源配置。”也就是達到資源配置的“帕雷托最優”，當企業達到這種狀態時，制度的選擇主體對此時的制度安排和制度結構表現出一種滿足狀態或滿意狀態，也就是達到了制度均衡狀態。那么，就健康保險企業內部而言，主要是通過要素的合理配置和價值鏈的延伸實現交易成本最小、凈效益最大，從而達到制度均衡�！　〗】当ｋU是專業技術密集的要素配置，我們把前文提到的健康保險企業的資本、勞動力和生產工具三大要素歸納為五大類：資本、專業技術管理人員、代理經紀銷售服務人員、計算機信息支持平臺(包括數據庫)、專業技術作業流程�！　〗】当ｋU公司是金融企業，資本是最重要的要素，這與其他金融行業的特點是一致的。健康保險公司同時又是專業性很強的服務性行業，特別是產品精算、風險控制和醫療服務方面，是個專業知識和技術密集型的企業。　　根據德國著名保險專家D.法尼在《保險企業管理學》的分析，保險產品作為經過要素投入和要素組合過程產生的經濟物品，是提供給被保險人使用的保險保障。保險產品是無形的，它在法律上是通過保險合同，實際上是通過信息載體被記錄并儲存。正因為如此，生產要素的選擇、使用和組合也有其獨特之處。尤其是無形的生產要素，如員工的勞動和信息，專業人員的技術和知識，在整個要素的投人中所占比例很高。*　　鑒于健康保險產品和服務的特殊性，健康保險公司的生產要素中，專業技術管理人員、專業技術風險控制流程和計算機信息支持平臺，這三大要素的地位和作用顯得尤為重要，由此形成的企業價值鏈的意義也非同一般�！　《�、健康保險企業的價值鏈分析　　(一)健康保險的價值鏈分析　　與人身保險的利潤來源相比，健康保險的利源是“三差”中的“兩差”(費差和利差)，其特殊性表現在兩方面：　　1.疾病發生率(Morbidity)　　健康保險產品的風險是根據“疾病發生率”確定的，而不是根據人身保險的“死亡發生率”(Morbidity)確定的。當保險公司實際的風險發生率低于預計的風險發生率，即實際疾病發生人數比預定疾病發生人數少時就會產生盈余，這是健康保險公司最核心的利潤來源，也是區別于其他行業利潤來源特質。在本文中，我們把由此帶來的盈虧稱為風險控制盈虧(下同，略)。人身保險的死亡率，在一段時間內可以保持相對的穩定，而健康保險的疾病發生率缺乏足夠的經驗數據，同時疾病發生率往往受到現代醫療技術發展和人們的生活、飲食習慣的很大影響�！　�2.管理服務收益　　通過延伸管理服務、延伸價值鏈帶來的收益。借鑒國際上通行的管理式醫療(Managed Care)和健康管理經驗，對醫療服務的過程進行必要的監測，改革醫療服務的補償方式，建立與醫療提供方風險共擔、利潤共享的機制，建立廣泛的醫療提供方網絡，采用病種管理、病例管理和診療信息管理等措施有效地控制風險。通過以上新型的管理服務和實踐，控制風險，降低成本，增加價值�！　�(二)健康保險的價值鏈延伸　　健康保險的創新之處在于借鑒國際成功的健康管理經驗，通過對醫療提供方的管理，為客戶提供新的服務，一方面有效控制風險，降低成本，另一方面，豐富了客戶服務的內容，為客戶提供了附加價值，這樣，既延伸了金融服務，更重要的是延伸了健康保險的價值鏈，為健康保險提供了新的價值來源�！　�1.采用新型的風險控制模式　　健康保險業務的風險控制是個國際性的難題，運用傳統人身保險的核保核賠技術流程已經不足以控制風險。健康保險與壽險存在巨大的差異，健康保險在承保前的客戶信息調查、產品定價、理賠服務(包括金額、頻度)、風險控制(包括事前、事中、事后)、醫療提供方的管理(約束誘導需求、控制醫療過度消費)、客戶的道德風險控制等方面有自己獨特的流程。近幾十年來，以美國為代表的國際健康保健組織，采用延伸傳統風險控制和服務流程的方式，在醫務管理和健康管理方面積累了很多有效的經驗。例如在醫療服務控制過程方面，采用醫療服務使用檢測和審查、第二外科醫生手術意見；在醫療服務費的補償方式上，采用按服務項目付費、按病種付費、按人頭付費、按診斷相關分類付費等；與醫療提供方建立無賠款優惠和利潤分享機制；特別是管理式醫療，大大降低了醫療風險和費用，通過建立選擇性的醫療網絡、主管醫師的“看門人”制度、病例管理、網絡化的信息管理、醫療代碼制度對醫療服務提供者的考評等，取得了很好的效果。
　2.創造健康保險的“三贏”局面　　中國的健康保險行業也要借鑒國際上比較先進有效的健康保險的管理經驗，更多地為客戶提供持續的新型的健康管理和服務，創造新的價值鏈。只有實施執行這些必要環節的風險控制措施，才有可能抑制醫療提供方的誘導需求，避免過度醫療和醫療不足，達到醫療資源使用效率的最大化、客戶收益的最大化、保險公司的效益最大化的“三贏”局面�！　∪�、健康保險企業組織制度安排　　(一)組織職能與現存的制度形式　　根據中國保險監督管理委員會制定的《健康保險管理辦法》(草案)，保險公司從事健康保險活動應當具備以下職能和條件：單獨核算健康保險業務；建立健康保險精算制度和風險管理制度；建立健康保險核保制度和理賠制度；建立健康保險數據管理制度；配備具備相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員；具備職能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統。通過以上職能的合理分配，保證消費者的最大利益，保證企業的價值最大化，達到組織制度安排的最優配置�！　「鶕�以上職能配置，現存的商業健康保險企業的組織制度形式形成了以專業健康保險公司為主體，壽(產)險公司健康保險專業部門為輔，壽（產)險公司其他職能部門附屬的健康險業務為補充的多種形式：

　獨立法人專業公司：這是中國健康保險專業化發展的方向和主流。專業公司具有完整的健康保險發展的戰略和規劃，可以獨立進行資金運用、人員招募和財務核算，調動各種資源統籌支持健康保險主營業務。 　　事業部或利潤中心：指在壽(產)險公司中獨立的機構，獨立核算，自主經營，自負盈虧，專業經營健康保險業務，是健康保險業務的重要組成部分�！　�專業職能部門：指在壽(產)險公司中相對獨立的職能部門，專門經營健康保險業務，是目前開展和經營健康保險業務的主要組織制度形式和發展力量。　　附屬的業務形式：指依附在壽(產)險公司的其他職能部門中，輔助銷售健康保險業務，該業務形式主要為最近幾年新成立的合資保險公司和股份保險公司(壽險)，以及財產保險公司中的意外健康保險業務，是健康保險業務的重要補充。(見表1)　　(二)要素資源配置、價值鏈延伸與組織制度安排　　健康保險企業的制度安排是由企業內部要素資源配置和價值創造決定的，是企業內部要素配置的外在表現，要素的配置過程就是組織制度安排的形成過程。健康保險企業的四種主要組織形式是五大要素資源不同配置的結果，組織形式的復雜程度和資源配置的復雜程度呈現出正相關的關系。同時，健康保險企業組織制度安排和要素配置的復雜程度，決定了其價值鏈的參與程度，也決定了價值的獲取程度。同樣，二者也呈現出正相關的關系�！　∥覀冎�道，要素永遠是稀缺的，假定在要素約束和確定的前提下，企業的組織形式追求要素配置最優、價值最大，從而達到企業制度均衡。根據這個原則和現實的企業制度安排，我們可以把健康保險企業組織形式分為具體的制度均衡和制度非均衡形式。(見表2、表3) 　　說明：　　1.資本：包括注冊資本金投人和資金的投資使用；　　2.銷售服務：指銷售代理和服務等第三方人員；　　3.專業管理：指專業技術管理人員；　　4.信息系統：指計算機支持平臺和數據庫、保單等信息系統；　　5.風險控制：指進行風險控制的專業技術、作業流程和控制手段。包括傳統的核保核賠技術和事前事中事后風險控制的手段；　　6.管理服務：國際通行有效的新型的風險控制手段，包括醫務管理和健康管理�！　�7.文中符號√和#分別表示具備和不具備此項職能�！蹋�#兩個符號同時出現，表示各有50%的可能�！　�(三)組織制度的分析　　1.制度均衡條件下的組織制度形式　　專業的健康保險公司是獨立的法人實體，具備完整的業務職能和利潤最大化的目標導向。健康保險是核心業務，圍繞這個核心業務，組織具備所有生產要素，可以統籌調配各種資源，進行最佳配置，發揮最大效用，通�？梢赃_到協同效應和規模效應。在控制風險方面，除了采用傳統的風險控制手段之外，還探索性地采用新型的風險控制手段，包括管理式醫療和健康管理，達到價值最大化，實現公司的利潤目標。這種組織制度安排，使組織的資源配置、目標設定和價值創造達到了統一，獲取最大化的價值盈余，具體包括以下幾個方面：　　首先是費差、利差價值(參見上文，略)；　　其次是風險控制盈虧價值，通過傳統的核保核賠以及事前事中事后風險控制手段降低風險所帶來的盈余；　　第三是管理服務盈余。專業公司除了采取傳統的風險控制方式之外，還創造性地引用了國際通行有效的醫務管理和健康管理的新型風險控制方式，這就大大地延伸了組織的價值鏈，獲取了組織提供的金融服務所帶來的附加價值貢獻，這是其他組織制度安排所不具備的優勢；　　第四是組織內部資源的合理配置，一方面減少了組織內部信息溝通成本，提高了組織工作效率，另一方面資源配置的協同效應可以得到充分的發揮；　　第五是開展業務的規模效應所帶來的規模收益。　　綜上所述，這種組織制度安排是價值最大化的盈利模式和企業制度安排�！　�2.制度非均衡條件下的組織制度形式　　制度非均衡條件下的組織制度安排有三種形式，即附屬業務形式、專業職能部門和事業部或利潤中心形式�！　∈紫仁歉綄俚臉I務組織形式，只具備單純的業務銷售職能，是最簡單的要素組合與制度安排。通常是健康保險產品以附加險的形式附著在其他主險之下，主險可以是人壽保險、財產保險或其他意外險。銷售范圍通常是局限在個人業務，作為公司主營業務的配合與補充，沒有單獨的核保、核賠人員和作業流程，也沒有獨立的計算機信息支持平臺。在要素組合中只涉及到單純的銷售職能，其他要素是與其他產品系列和組織共用。企業組織只局限于部分銷售職能，組織參與價值鏈的程度最低，價值創造只取決于部分費差的獲得。
　　其次是專業職能部門形式，具備業務銷售與風險控制部分環節(核保、核賠)職能，以市場開拓和銷售管理為主，兼顧部分兩核工作和其他職能(如產品前期調研、部分醫務管理職能)。銷售的產品可以是附加險或是獨立的主險，附加險通常是配合主險的銷售，以一年期業務為主，起到帶動主險增長的“敲門磚”作用，銷售渠道與其他銷售渠道共用，業務范圍可以是個人、團體和中介業務，也可能是集中在其中的部分范圍。在風險控制方面，主要是通過核保、核賠環節進行，有單獨的專業人員和作業流程，也會涉及到市場的調研和定點醫院管理等部分職能，計算機信息系統通常與公司的主營業務系統共用。所以，在要素配置方面涉及到銷售代理人員、專業技術人員和專業作業流程，以及部分計算機信息系統。就價值鏈的參與程度，兼顧型組織制度安排，參與了價值中的費差創造、部分的風險控制盈虧價值創造(其中的核保核賠、產品開發的參與)�！　〉谌�是事業部或利潤中心的組織制度形式。職能相對完備兼具財務目標導向型：具備相對獨立完整的健康保險業務的銷售、風險控制和產品精算的全過程，具備部分或全部計算機信息系統的支持平臺；同時，以獨立核算、自負盈虧的財務要求為目標。在這種制度安排下，組織有比較明確的發展戰略和市場策略，可以在其職能范圍內，運用各種資源支持健康保險業務的順利開展。由于財務指標考評，組織盡可能最優化地配置資源，降低業務的交易成本，發揮要素的最大效用，特別是在風險控制全過程中，把風險的預測、防范、轉移、化解等環節貫穿起來，達到降低風險，提高效益的目的。這種組織制度安排，由于最大程度地參與了健康保險業務的全過程，同時由于財務目標的約束，一方面使企業更多地關注風險控制的各個方面，把風險損失降到最低；另一方面盡可能最大化地參與到組織的價值鏈中，獲取最大的價值創造，包括費差、風險控制盈虧和部分利差(資金使用權的轉讓費用)�！　∷�、組織制度安排的現實選擇　　(一)企業發展的宏觀戰略決定了企業的組織制度安排　　首先是健康險企業組織形式專業化發展的趨勢。中國保險業控股集團化的發展趨勢，提出了建立專業子公司(包括健康保險公司)的內在需求；同時，巨大的市場潛力和潛在的盈利空間，誘致了專業健康保險公司的建立(金控集團下的子公司和獨立的股份制專業公司)。專業健康保險公司的組織形式成為中國健康保險企業未來的發展趨勢。各個領域專業子公司的建立，實際上是一種組織制度的變革，也是企業組織和市場進一步專業分工細密的客觀要求，對于組織而言，最重要的是找到了新的獲利的機會，新的獲利機會誘致了專業健康險公司的誕生。“制度變革與其說是取決于制度需求，不如說是取決于制度供給，與其說取決于制度接受者的非均衡是顯示的新的盈利機會，不如說依賴于變革成本決定制度決定者的非均衡所給予的獲利可能�！边@是專業公司誕生的制度基礎�！　∑浯问瞧髽I發展的專業化戰略和相機抉擇策略的選擇。具體表現就是健康保險的最主要組織形式：事業部或利潤中心、職能部門制以及輔助業務形式的經營模式，這些模式的選擇既是現實的也是合理的。一方面，以往的中國企業追求大而全的經驗教訓，使中國保險業堅信專業化發展的企業戰略。中國保險市場上的絕大多數主體，特別是股份制企業和合資企業，提出了在集中精力發展自身主營業務的同時，積極發揮健康保險的輔助作用，以健康保險帶動主營業務的發展，這也是健康保險“敲門磚”理論產生的基礎。另一方面，企業的管理者密切關注健康保險市場的變化，特別是專業健康保險公司的發展情況，采取“進退自如”的相機抉擇策略，“進”可以模仿專業公司的制度安排，減少制度轉換的機會成本損失；“退”可以固守輔助補充主營業務的根本，作好“配角”。這也不失為一種明智的選擇，也是一種現實的選擇。　　(二)企業內部要素資源約束的原則決定了組織制度安排　　首先是資本稀缺。在健康保險的要素資源中資本是首當其沖的第一稀缺資源，這是制約健康保險組織制度安排的第一因素�！　∑浯问菍�業技術人才不足。健康保險行業的專業技術人才也是制約行業發展的瓶頸。與保險的其他領域相比，健康保險行業的專業技術要求更高，涉及到的知識也最多。目前，具有理論知識、專業技術和實踐經驗的人才極為匱乏，這大大加大了招募人才的成本�！　〉谌�，健康保險計算機系統的軟硬件投資也是巨大的，這里就不再贅述。　　總之，健康保險的要素資源的極度稀缺，加大了其組織制度選擇的交易成本，制度決定者根據資源的稀缺程度和交易成本的大小，選擇了組織制度安排的多種形式。　　五、結論　　就企業的組織制度安排與生產要素配置、價值創造和組織職能之間的關系，我們可以得出以下結論：　　(一)健康保險企業組織制度的均衡條件　　當制度的供給與制度的需求達到平衡時，組織的凈效益最大、交易成本最小，此時的企業組織制度處于均衡狀態；健康保險企業組織制度安排形式的均衡條件是，在要素配置最優、交易成本最小的前提下達到價值最大化�！　�(二)健康保險企業組織制度的合理與現實選擇　　從企業內部因素分析，健康保險企業組織制度安排形式的選擇是由企業戰略目標和資源約束共同決定的。均衡狀態的制度安排是專業公司形式；非均衡狀態的制度安排是事業部或利潤中心、職能部門和附屬業務形式�！　�(三)健康保險企業的多種組織制度安排形式共生共存從中國健康保險整體市場角度分析，均衡與非均衡企業組織制度安排形式將在一段時間內，相互依存、互為補充、相得益彰。一方面，就健康險本身而言，專業化公司是最優制度安排，處于制度均衡狀態，代表了中國健康保險發展的未來趨勢；其他的制度安排處于次優的非均衡狀態，是中國健康保險的重要補充。另一方面，就其依存的母體組織而言，非均衡狀態中的制度安排是內部合理的現實的選擇。

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