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急性白血病患者PICC護(hù)理中風(fēng)險管理探析論文
風(fēng)險管理是一個管理程序，是指對現(xiàn)有和潛在的醫(yī)療風(fēng)險的識別評價和處理，以減少風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險事件對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失[1].白血病患者通常需要長期靜脈輸注化療藥物、血制品及高濃度營養(yǎng)液，且本身血管條件比較差，這些都是 PICC 置管的適應(yīng)證。PICC 的使用不僅可以減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，保護(hù)外周血管和組織，更重要的是可以保證治療的順利進(jìn)行[2].但急性白血病患者由于白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板均減少，凝血功能障礙，免疫功能低下，發(fā)生出血、脫管、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險明顯增加，其中一些風(fēng)險甚至是致命的[3].我科于 2012 年 1 月使用風(fēng)險管理方法，在患者留置 PICC 期間，分析其可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并進(jìn)行風(fēng)險規(guī)避的方法，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。
1 一般資料
我科 2012 年 1 月至 12 月采用 PICC 置管治療的住院患者共 60 例作為觀察組。男性 34 例，女性 26 例； 年齡 12 ~ 79（47. 54 ±8. 96） 歲。其中急性淋巴細(xì)胞白血病 24 例，急性非淋巴細(xì)胞白血病 36 例。將 2011 年 1 月至 12 月采用 PlCC 置管治療的住院患者 60 例作為對照組，男性 31 例，女性 29 例； 年齡14 ~ 82（48. 26 ± 9. 08） 歲。其中急性淋巴細(xì)胞白血病 26 例，急性非淋巴細(xì)胞白血病 34 例。兩組患者均選用三向瓣膜 PICC導(dǎo)管，規(guī)格為單腔 4 Fr,長度 60 cm.兩組患者的年齡、性別、診斷、治療方案、置管部位、置管時間、所選血管及導(dǎo)管比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0. 05） .
2 方法
由護(hù)士長、責(zé)任組長和科室高年資護(hù)士組成風(fēng)險管理小組。對 2011 年 1 月至 12 月的 60 例 PICC 置管的患者資料進(jìn)行回顧性分析，首先找出急性白血病患者在 PICC 置管及維護(hù)的過程中常見的風(fēng)險并進(jìn)行原因分析。
2. 1 評估風(fēng)險，分析原因
2011 年 1 月至 12 月的 60 例置管患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞 13 例、導(dǎo)管脫出 12 例、靜脈炎 11 例、導(dǎo)管感染 10 例、導(dǎo)管破損 9 例。
發(fā)生這些不良事件的主要原因： ①急性白血病患者經(jīng)常輸注血液制品及營養(yǎng)液等高黏性藥物，輸注結(jié)束后未充分沖洗管腔； 液體輸完后未及時正壓封管等導(dǎo)至 PICC 管堵塞。②急性白血病患者經(jīng)常發(fā)熱，出汗多使導(dǎo)管固定不牢固； 患者體位改變或活動過度或護(hù)士更換敷貼時操作不當(dāng)?shù)仁?PICC 管脫出。③置管時對血管的機(jī)械性損傷及急性白血病患者長期輸注化療藥物對血管刺激等導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。④急性白血病患者中性粒細(xì)胞減少，免疫力低下及置管和日常維護(hù)中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，操作技術(shù)不規(guī)范是發(fā)生 PICC 導(dǎo)管感染的主要原因。⑤導(dǎo)管固定方法不正確及暴力沖管導(dǎo)致 PICC 管破損。
2. 2 制訂并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)操作流程
針對急性白血病患者 PICC 置管常見的風(fēng)險及發(fā)生原因，制訂 PICC 置管及維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程： ①確立置管人員資質(zhì)： 工作5 年以上并經(jīng)過 PICC 置管及維護(hù)培訓(xùn)的護(hù)士方可進(jìn)行操作。②置管前評估： 置管前對患者的全身狀況及血管情況進(jìn)行全面評估，包括患者有無血栓史及出凝血異常、心理反應(yīng)及合作程度，選擇合適的血管。③風(fēng)險告知： 告知患者置管的目的、要求、置管中配合、PICC 導(dǎo)管的材質(zhì)、價格、置管后維護(hù)費(fèi)用、方法及可能發(fā)生的風(fēng)險及處理方案等，并簽定知情同意書，注意醫(yī)生、護(hù)士解釋要一致[4].④準(zhǔn)備用物： 測量置入導(dǎo)管的長度（患者平臥，上臂外展與軀體呈 90°，測量預(yù)穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下折返至第3 肋間的距離作為導(dǎo)管置入的長度） ,并做好數(shù)據(jù)記錄。⑤置管： 規(guī)范消毒后穿刺者穿無菌隔離衣實(shí)施穿刺，穿刺成功后撤出穿刺針，將導(dǎo)管自插管鞘內(nèi)緩慢、勻速置入，每次不能超過 2 cm,導(dǎo)管完全進(jìn)入血管后撤除并撕裂插管鞘。⑥妥善固定導(dǎo)管： X 光片確定導(dǎo)管位置后用彈力繃帶加壓止血、固定。⑦填寫 PICC 置管記錄： 包括穿刺部位、穿刺靜脈、導(dǎo)管品牌及型號、導(dǎo)管置入長度及外露長度，穿刺過程和患者反應(yīng)。⑧導(dǎo)管維護(hù)： 專門安排PICC 維護(hù)班次，每周更換貼膜、肝素帽 1 ~ 2 次。換藥時嚴(yán)格無菌操作并注意觀察穿刺點(diǎn)局部情況，如有紅腫、滲液等要及時處理并記錄。⑨封管： 輸液后用 20 ml 生理鹽水脈沖式正壓封管，對化療間歇期及出院帶管回家的患者[5],向患者及家屬詳細(xì)交待注意事項(xiàng)，原則上要求患者每周到科室進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù) 1 次，路途較遠(yuǎn)及外地患者必須到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院由護(hù)士進(jìn)行管道維護(hù)。
2. 3 培訓(xùn)
2. 3. 1 理論培訓(xùn) 組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)白血病患者 PICC 置管常見的風(fēng)險及發(fā)生原因，PICC 置管及維護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程。通過案例分析、小講課、每周的安全講評及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)，讓護(hù)士了解到 PICC 置管及維護(hù)的過程中存在的風(fēng)險，認(rèn)識到執(zhí)行風(fēng)險管理的必要性和重要性，提高護(hù)士的風(fēng)險意識。
2. 3. 2 操作培訓(xùn) 實(shí)行"做給你看，帶著你干，看著你練"的培訓(xùn)模式[6].首先選擇工作 5 年以上的護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，護(hù)士長通過跟班考評、隨機(jī)查看及理論考試等方式對培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行考核，使培訓(xùn)過的護(hù)士熟練掌握相關(guān)知識及操作技能。由培訓(xùn)后通過考核的高年資護(hù)士指導(dǎo)年輕護(hù)士，進(jìn)行"一對一"的臨床風(fēng)險評估培訓(xùn)，使全體護(hù)士對 PICC 置管護(hù)理中都能進(jìn)行有效的風(fēng)險評估。
2. 4 效果評價
實(shí)施風(fēng)險管理前后比較兩組患者置管過程中不良事件發(fā)生率，由具有 PICC 置管及維護(hù)資質(zhì)的人員按以下標(biāo)準(zhǔn)評價。
①導(dǎo)管堵塞： 輸液速度減慢或停止，無法抽到回血，無法沖管。
②導(dǎo)管感染： 穿刺點(diǎn)處紅、腫、疼痛或有膿性分泌物等，對分泌物進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染。
③導(dǎo)管破損： 注液過程中連接翼與導(dǎo)管連接處出現(xiàn)藥液外滲。
④導(dǎo)管脫出： 導(dǎo)管脫出長度在5 cm 以上[7].
⑤靜脈炎： 發(fā)生于置管后 1 ~ 7 d,沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀[8].
2. 5 統(tǒng)計學(xué)方法
使用 SPSS 13. 0 統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比進(jìn)行描述，采用 2檢驗(yàn)比較兩組患者 PICC 置管過程中不良事件發(fā)生率。
3 效果
2012 年實(shí)施風(fēng)險管理后，急性白血病 PICC 置管患者不良事件發(fā)生率降低，見表 1.
4 體會
4. 1 實(shí)施風(fēng)險管理降低了靜脈炎和導(dǎo)管感染的發(fā)生率表 1 結(jié)果顯示，實(shí)施風(fēng)險管理降低了靜脈炎和導(dǎo)管感染的發(fā)生率。急性白血病患者中性粒細(xì)胞減少，免疫力低下及置管和日常維護(hù)中未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，操作技術(shù)不規(guī)范是發(fā)生 PICC 導(dǎo)管感染的主要原因。因此，在實(shí)施風(fēng)險管理中，最關(guān)鍵的是風(fēng)險預(yù)防，即采取積極措施預(yù)防風(fēng)險事件的發(fā)生[9].在這個過程中，強(qiáng)調(diào)護(hù)患雙方的積極配合和支持，一方面護(hù)士要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，規(guī)范更換敷貼，及時查看穿刺點(diǎn)有無紅腫、疼痛并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。另一方面對患者和家屬實(shí)施風(fēng)險告知，患者主動配合，保持穿刺部位清潔干燥。通過在 PICC 置管患者中實(shí)施風(fēng)險管理，增強(qiáng)了護(hù)士防范風(fēng)險的意識，服務(wù)意識增強(qiáng)，主動與患者進(jìn)行有效溝通，融洽了護(hù)患關(guān)系。護(hù)士有目的地評估、有計劃地實(shí)施以及耐心地健康教育和主動地巡視贏得了患者的信任、尊重和主動配合，從而降低了靜脈炎和導(dǎo)管感染的發(fā)生率。
4. 2 實(shí)施風(fēng)險管理降低了導(dǎo)管阻塞、脫出和破損的發(fā)生率護(hù)士是處在醫(yī)療風(fēng)險第一線的具體執(zhí)行者、操作者，強(qiáng)化護(hù)士的風(fēng)險意識，提高鑒別和化解風(fēng)險的能力是開展風(fēng)險管理的關(guān)鍵[10].通過在急性白血病患者 PICC 置管中實(shí)施風(fēng)險管理，明顯提高了護(hù)士的風(fēng)險意識，護(hù)士能主動巡視病房，及時更換液體，規(guī)范沖管和封管，使導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率明顯下降。與此同時，通過護(hù)士的健康教育，也提高了急性白血病患者在PICC 置管期間的風(fēng)險意識，患者能主動穿著寬松上衣，置管側(cè)肢體不過度活動，保持導(dǎo)管不受壓、不打折，從而減少了導(dǎo)管脫出和破損的發(fā)生率。急性白血病患者 PICC 置管及維護(hù)是一門技術(shù)性、專業(yè)性、責(zé)任性很強(qiáng)的工作，只有不斷完善各項(xiàng)管理機(jī)制和工作流程，提高護(hù)士理論水平和風(fēng)險意識，才能有效降低PICC 置管及維護(hù)過程中常見的各種風(fēng)險，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效的護(hù)理服務(wù)。
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